第十九章危重癥患兒的護(hù)理

目錄123456兒童驚厥急性顱內(nèi)壓增高急性呼吸衰竭充血性心力衰竭急性腎衰竭心跳呼吸驟停當(dāng)前第1頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記正確描述驚厥、驚厥持續(xù)狀態(tài)、顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭、CPR的定義。識(shí)別患兒顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭及呼吸心跳驟停的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。當(dāng)前第2頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)理解舉例說(shuō)明兒童驚厥、顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭及呼吸心跳驟停的臨床表現(xiàn)。解釋兒童驚厥、顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭及呼吸心跳驟停護(hù)理措施的依據(jù)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用對(duì)驚厥、顱內(nèi)壓增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性腎衰竭及呼吸心跳驟停的患兒實(shí)施護(hù)理及健康教育。對(duì)驚厥患兒（尤其是熱性驚厥）家長(zhǎng)進(jìn)行預(yù)防驚厥的指導(dǎo)。熟練進(jìn)行CPR的操作。當(dāng)前第4頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)核心名詞CriticallyillpatientsGuardianshipCPR（Cardiopulmonaryresuscitation）Convulsions危重癥監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇驚厥當(dāng)前第5頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

概念

是兒科常見(jiàn)急癥。是指全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主收縮，常伴意識(shí)障礙。以嬰幼兒多見(jiàn)，反復(fù)發(fā)作可引起腦組織缺氧性損害。

一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第6頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

病因一、兒童驚厥（convulsions)

感染性疾病顱內(nèi)感染細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)、真菌等引起的腦膜炎、腦炎及腦膿腫。顱外感染因素高熱驚厥、全身感染引起的中毒性腦病、破傷風(fēng)等。當(dāng)前第7頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

病因非感染性疾病顱內(nèi)疾病腦血管病、原發(fā)癲癇、先天腦發(fā)育異常、腦外傷等。顱外疾病窒息、缺血缺氧性腦病、各類(lèi)中毒、嚴(yán)重的心、肺、腎疾患和各類(lèi)內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病。一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第8頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制

驚厥是一種神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)紊亂，因小兒大腦皮層功能發(fā)育尚未完善，神經(jīng)髓鞘未完全形成，因此，較弱的刺激也能在大腦皮層形成強(qiáng)烈興奮灶并迅速泛化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞突然大量異常、反復(fù)放電。

一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第9頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)驚厥典型表現(xiàn):-突然意識(shí)喪失，頭向后仰，面部、四肢肌肉呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐,眼球固定、上翻或斜視，口吐白沫、牙關(guān)緊閉，面色青紫。-驚厥持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分或更長(zhǎng)，繼而轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷狀態(tài)。新生兒驚厥不典型表現(xiàn)：

-多為微小發(fā)作，如呼吸暫停、兩眼凝視、反復(fù)眨眼、咀嚼、一側(cè)肢體抽動(dòng)等，一般神志清楚

臨床表現(xiàn)一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第10頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)驚厥持續(xù)狀態(tài)（staturalconvulsivus）

：

-指驚厥持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識(shí)不能完全恢復(fù)者。

-為驚厥危重型，多見(jiàn)于癲癇大發(fā)作。由于驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起缺氧性腦損害、腦水腫甚至死亡。

臨床表現(xiàn)一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第11頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)熱性驚厥：

-多發(fā)生于6個(gè)月~3歲嬰幼兒，由發(fā)熱誘發(fā)的驚厥

-多發(fā)生于上呼吸道感染的初期

-

體溫升高到38.5~40℃或更高時(shí)出現(xiàn)驚厥

臨床表現(xiàn)一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第12頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)熱性驚厥（單純性）：多呈強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作發(fā)作時(shí)間短，持續(xù)數(shù)秒至10分鐘一次熱性病一般發(fā)作一次，無(wú)NS體征發(fā)作后出原發(fā)性表現(xiàn)外，一切如常50%患兒在以后的熱性疾病中再次或多呈發(fā)作

臨床表現(xiàn)一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第13頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)熱性驚厥（復(fù)雜性）：

-驚厥呈部分性發(fā)作，發(fā)作后有暫時(shí)性麻痹

-發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，多在15分鐘以上

-24小時(shí)發(fā)作在1次以上

-熱性驚厥反復(fù)發(fā)作5次以上

臨床表現(xiàn)一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第14頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

輔助檢查血尿便常規(guī)血糖、鈣、尿素氮測(cè)定腦脊液、X線(xiàn)、CT等一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第15頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

治療要點(diǎn)控制驚厥常用藥物：

-地西泮：首選

-苯巴比妥鈉：新生兒驚厥首選

-10％水合氯醛：治療腦水腫針刺：

-合谷、人中、內(nèi)關(guān)等

病因治療一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第16頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

急性意識(shí)障礙

與驚厥發(fā)作有關(guān)。

有窒息的危險(xiǎn)

與驚厥發(fā)作、喉肌痙攣，咳嗽和嘔吐反射減弱有關(guān)。有外傷的危險(xiǎn)

與抽搐、意識(shí)障礙有關(guān)。體溫過(guò)高

與感染或驚厥持續(xù)狀態(tài)有關(guān)。

一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第17頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

護(hù)理措施

預(yù)防窒息

-保持安靜，就地?fù)尵取?/p>

-保證氣道通暢。

-備好急救用品，如開(kāi)口器、吸痰器、氣管插管用具等。

-按醫(yī)囑給予止驚藥物，觀(guān)察并記錄患兒用藥后的反應(yīng)。

一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第18頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)預(yù)防外傷

-將紗布放在患兒手中和腋下，上下齒列之間放置牙墊。

-床邊放置床檔，同時(shí)將床上硬物移開(kāi)。

-移開(kāi)可能傷害患兒的物品，勿強(qiáng)力按壓或牽拉患兒肢體。

-對(duì)有可能發(fā)生驚厥的患兒要有專(zhuān)人守護(hù)，以防發(fā)作時(shí)受傷。

護(hù)理措施

一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第19頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)降溫密切觀(guān)察病情變化

-生命體征

-驚厥的類(lèi)型、腦水腫的表現(xiàn)健康教育

護(hù)理措施

一、兒童驚厥（convulsions)

當(dāng)前第20頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

概念

簡(jiǎn)稱(chēng)顱內(nèi)高壓，是由多種原因引起腦實(shí)質(zhì)和/或顱內(nèi)液體量增加所致的一種臨床綜合征。重者迅速發(fā)展成腦疝而危及生命。

二、急性顱內(nèi)壓增高

（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第21頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

病因感染

-各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)、重癥肺炎和敗血癥等。腦缺血缺氧

-窒息、溺水、CO中毒、呼吸衰竭、休克和癲癇持續(xù)狀態(tài)等。顱內(nèi)占位性病變

-如顱內(nèi)出血、外傷所致硬膜下或硬膜外血腫、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等。

腦脊液動(dòng)力學(xué)障礙

-腦積水和先天性顱腦畸形等所致腦脊液產(chǎn)生過(guò)多或循環(huán)受阻。二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第22頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制-顱內(nèi)壓為顱腔內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)（腦組織、腦脊液、血液）產(chǎn)生的壓力總和。

顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液腦脊液壓力超過(guò)180mmH2O

,即為顱內(nèi)高壓。

-當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過(guò)代償?shù)南薅葧r(shí)，出現(xiàn)腦組織移位，發(fā)生腦疝。二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第23頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制腦脊液循環(huán)障礙致腦積水和腦脊液量增加。顱內(nèi)占位病變使顱腔內(nèi)容物體積增加。缺氧、感染、中毒等可使腦血管通透性增加或腦細(xì)胞內(nèi)能量代謝障礙、鈉泵失活而致細(xì)胞內(nèi)、外液量增多，使腦組織體積增大和顱內(nèi)壓增高。小兒囟門(mén)或顱縫未閉合時(shí)，對(duì)顱內(nèi)壓增高具有一定的緩沖作用。二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第24頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

臨床表現(xiàn)

頭痛：

是最常見(jiàn)的癥狀，以早晨及夜間較明顯，用力、咳嗽低頭等動(dòng)作常使頭痛加重。嘔吐：

多不伴有惡心，常呈噴射性，早起時(shí)重，以后不定時(shí)。意識(shí)改變：

早期有性格變化，表情淡漠，嗜睡或躁動(dòng)，昏迷。頭部體征：

頭圍增大、前囟隆起、顱縫裂開(kāi)。二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第25頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)眼部體征：

復(fù)視、落日眼、偏盲、視神經(jīng)乳頭水腫。生命體征的改變：

血壓增高、脈搏減慢、呼吸深慢。（二慢一高）驚厥和四肢肌張力增高：

顱內(nèi)壓增高刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)可出現(xiàn)驚厥。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激時(shí)出現(xiàn)肌張力增高。

腦疝

臨床表現(xiàn)

二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第26頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力

腦疝—小腦幕切跡疝：二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）

臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第27頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)小腦幕切跡疝枕骨大孔疝二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第28頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

顱內(nèi)壓增高的癥狀頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚早期出現(xiàn)呼吸驟停二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）

臨床表現(xiàn)

腦疝-枕大孔疝：當(dāng)前第29頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

輔助檢查血、尿、便常規(guī)，血液生化檢查腰椎穿刺影像學(xué)檢查眼底檢查二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第30頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭眼底視神經(jīng)乳頭水腫二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第31頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

治療要點(diǎn)急診處理

-疑有腦疝時(shí)需進(jìn)行氣管插管保持呼吸道通暢，快速注入20%甘露醇。

-有腦干受壓表現(xiàn)者，行顱骨鉆孔減壓術(shù)，或作腦室內(nèi)或腦膜下穿刺以降低顱內(nèi)壓。降低顱內(nèi)壓

-首選甘露醇，重癥者可使用利尿劑如呋塞米靜脈注射，也可給予腎上腺皮質(zhì)激素。

二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第32頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)對(duì)癥治療

-改善通氣、抗感染、糾正休克與缺氧、消除顱內(nèi)占位性病變等。對(duì)躁動(dòng)或驚厥者，給予地西泮靜脈推注。

-為減少驚厥對(duì)腦細(xì)胞的繼續(xù)損害可采用亞冬眠療法或頭置冰帽，使體溫控制在33～34℃。

-應(yīng)用脫水劑時(shí)注意補(bǔ)充白蛋白、血漿，以維持血漿膠體滲透壓。

治療要點(diǎn)二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第33頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題頭痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙有關(guān)。

潛在并發(fā)癥

腦疝、呼吸驟停。二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第34頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

護(hù)理措施避免加重顱內(nèi)壓增高的因素

抬高床頭30°左右，使頭部處于正中位以利顱內(nèi)血液回流，疑有腦疝時(shí)以平臥為宜，保證氣道通暢。保持安靜，護(hù)理時(shí)避免猛力轉(zhuǎn)動(dòng)患兒頭部和翻身。氣道管理

保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物。備好呼吸器，必要時(shí)人工輔助通氣。二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第35頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)用藥護(hù)理

-靜脈使用鎮(zhèn)靜劑速度宜慢，注意觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)。病情觀(guān)察

-定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、肌張力、意識(shí)狀態(tài)等。若有腦疝跡象，立即通知醫(yī)生。健康教育

-向家長(zhǎng)介紹患兒的病情及預(yù)后，安慰、鼓勵(lì)他們樹(shù)立信心。解釋保持安靜的重要性及頭肩抬高的意義。

護(hù)理措施二、急性顱內(nèi)壓增高（acuteintracranialhypertension）當(dāng)前第36頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure，ARF）

簡(jiǎn)稱(chēng)呼衰，是指各種原因?qū)е碌闹袠泻?或外周性的呼吸生理功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥，或低氧血癥與高碳酸血癥并存，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。是小兒時(shí)期的常見(jiàn)急癥之一。三、急性呼吸衰竭（ARF）

概念當(dāng)前第37頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

病因新生兒

-呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、吸入性肺炎。小于2歲嬰幼兒

-支氣管肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)、喉炎、先天性心臟病、氣道異物、先天性氣道畸形、較大腺樣體或扁桃體所致的鼻咽梗阻。2歲以上兒童

-哮喘持續(xù)狀態(tài)、多發(fā)性神經(jīng)根炎、中毒、溺水、腦炎、損傷。

三、急性呼吸衰竭（ARF）當(dāng)前第38頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

病理生理

低氧血癥和高碳酸血癥

-某些疾病引起肺通氣障礙

-通氣／血流比率失調(diào)

-主要出現(xiàn)低氧血癥，且低氧血癥多不易通過(guò)吸氧糾正低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響

-引起代謝性酸中毒

-電解質(zhì)平衡紊亂

-急性CO2潴留，可導(dǎo)致呼吸性酸中毒三、急性呼吸衰竭（ARF）當(dāng)前第39頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

臨床表現(xiàn)

中樞性呼吸衰竭主要為呼吸節(jié)律的改變周?chē)院粑ソ咧饕獮楹粑щy和缺氧的表現(xiàn)

原發(fā)病的表現(xiàn)

如腦炎、肺炎等癥狀及體征。呼吸衰竭的早期表現(xiàn)

常有呼吸頻率增加、鼻翼扇動(dòng)等，三凹征明顯。新生兒及小嬰兒，可出現(xiàn)呼氣時(shí)呻吟。重要臟器功能異常表現(xiàn)

三、急性呼吸衰竭（ARF）當(dāng)前第40頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

輔助檢查

血?dú)夥治鰷y(cè)定PaＯ2、PaCO2

、SaO2

、動(dòng)脈血pH值、SB、BE、BB，以判斷呼吸衰竭的類(lèi)型、程度及酸堿平衡紊亂的程度。

三、急性呼吸衰竭（ARF）當(dāng)前第41頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

治療要點(diǎn)病因治療

一般治療

-置于舒適的體位，保持呼吸道通暢，營(yíng)養(yǎng)支持，維持液體平衡。氧療及呼吸支持

-早期給氧。嚴(yán)重的呼吸衰竭予機(jī)械通氣。特殊呼吸支持

-常規(guī)呼吸支持無(wú)效的情況下，給予較特殊的呼吸或生命體征支持。三、急性呼吸衰竭（ARF）當(dāng)前第42頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題氣體交換受損

-與肺換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效

-與呼吸道分泌物黏稠、無(wú)力咳痰、呼吸功能受損有關(guān)?？謶?/p>

-與病情危重有關(guān)。三、急性呼吸衰竭（ARF）當(dāng)前第43頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

護(hù)理措施

保持呼吸道通暢

-協(xié)助排痰

-吸痰

-濕化和霧化吸入

-按醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑給氧

三、急性呼吸衰竭（ARF）當(dāng)前第44頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)機(jī)械通氣

-明確使用機(jī)械通氣的指征，對(duì)患兒及家長(zhǎng)做好解釋工作

-專(zhuān)人監(jiān)護(hù)

-防止繼發(fā)感染

-掌握撤離呼吸機(jī)指征

護(hù)理措施

三、急性呼吸衰竭（ARF）當(dāng)前第45頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)病情觀(guān)察

-監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、心率、心律、血壓和意識(shí)變化，觀(guān)察皮膚顏色、末梢循環(huán)、肢體溫度、尿量變化，體溫及周?chē)准?xì)胞的變化。飲食護(hù)理

-危重患兒可通過(guò)鼻飼法供給營(yíng)養(yǎng)，選擇高熱量、高蛋白、易消化和富含維生素的飲食。用藥護(hù)理

護(hù)理措施

三、急性呼吸衰竭（ARF）當(dāng)前第46頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

概念

簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是指心臟的收縮或舒張功能下降，即心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿(mǎn)足全身組織代謝的需要的病理狀態(tài)。是小兒時(shí)期常見(jiàn)的危重急癥之一。

四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）當(dāng)前第47頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

病因心血管因素

-先天性心臟病引起者最多見(jiàn)。其他可見(jiàn)于心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心糖原累積癥、心瓣膜狹窄、主動(dòng)脈狹窄、肥厚性心肌病等。非心血管因素

-支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘、急性腎小球腎炎、嚴(yán)重貧血、膿毒敗血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏、低血糖等。四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）當(dāng)前第48頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

病理生理

-當(dāng)心肌發(fā)生病變或心臟長(zhǎng)期負(fù)荷加重，可使心肌收縮逐力漸下降。

-早期機(jī)體可通過(guò)加快心率、心肌肥厚和心臟擴(kuò)大進(jìn)行代償，以調(diào)整心排血量來(lái)滿(mǎn)足機(jī)體需要，這個(gè)階段臨床上無(wú)癥狀，為心功能代償期。

-心功能進(jìn)一步減退后，以上代償機(jī)制不能維持足夠的心排血量，而出現(xiàn)靜脈回流受阻、組織間液過(guò)多、臟器瘀血等，即發(fā)展為充血性心力衰竭。四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）當(dāng)前第49頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

臨床表現(xiàn)心排血量不足體循環(huán)瘀血肺靜脈瘀血四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）當(dāng)前第50頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

診斷

-安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次／分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者；

-呼吸困難，發(fā)紺突然加重，安靜時(shí)呼吸＞60次/分；

-肝臟腫大，超過(guò)肋緣下3cm以上或肝在短時(shí)間內(nèi)較前增大；

-心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律。

-突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰；

-尿少和下肢浮腫四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）當(dāng)前第51頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

輔助檢查胸部X線(xiàn)檢查

-心影多呈普遍性增大，心臟搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺瘀血。心電圖檢查

-有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。超聲心動(dòng)圖檢查

-可見(jiàn)心房和心室腔擴(kuò)大，M型超聲顯示心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，射血分?jǐn)?shù)降低。

四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）當(dāng)前第52頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

治療要點(diǎn)一般治療

洋地黃類(lèi)藥物

-地高辛為常用制劑，可口服或靜脈注射。

四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）當(dāng)前第53頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)利尿劑

-當(dāng)使用洋地黃類(lèi)藥物而心衰仍未完全控制或有顯著水腫者，可選用呋塞米等快速?gòu)?qiáng)力利尿劑；慢性心力衰竭一般聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類(lèi)和保鉀類(lèi)利尿劑如氫氯噻嗪和螺內(nèi)脂。

血管擴(kuò)張劑

-常用的藥物有卡托普利、硝普鈉、酚妥拉明等。

治療要點(diǎn)四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）當(dāng)前第54頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題心輸出量減少

-與心肌收縮力降低有關(guān)。體液過(guò)多

-與心功能下降、循環(huán)淤血有關(guān)。氣體交換受損

-與肺淤血有關(guān)。潛在并發(fā)癥

-藥物毒副作用。

四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）當(dāng)前第55頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

護(hù)理措施休息

-休息的原則依心力衰竭的程度而定。病室應(yīng)安靜舒適。體位宜取半坐臥位。保持大便通暢合理營(yíng)養(yǎng)

-輕者給低鹽飲食，重者給無(wú)鹽飲食。應(yīng)少量多餐，防止過(guò)飽。嬰兒喂奶時(shí)所用奶頭孔宜稍大，以免吸吮費(fèi)力，但需注意防止嗆咳。四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）當(dāng)前第56頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)控制液體入量

-盡量減少靜脈輸液或輸血，輸液速度宜慢，以每小時(shí)不超過(guò)5ml/kg為宜。給氧

-患兒呼吸困難和有發(fā)紺時(shí)應(yīng)給氧氣吸入。密切觀(guān)察病情

-密切觀(guān)察生命體征的變化，詳細(xì)記錄出入量，定時(shí)測(cè)量體重。用藥護(hù)理健康教育

護(hù)理措施四、充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）當(dāng)前第57頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

概念

簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎衰，是指由于各種原因引起的短期內(nèi)腎功能急劇進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。五、急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）當(dāng)前第58頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

病因和發(fā)病機(jī)制

腎前性

-任何原因引起的血容量減少，均可導(dǎo)致腎血流量下降，腎小球的濾過(guò)率降低而出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。腎性

-是兒科腎衰最常見(jiàn)的原因，由腎實(shí)質(zhì)損害引起。包括：腎小球疾病、腎小管疾病、急性腎間質(zhì)疾病等。腎后性

-各種原因引起的泌尿道梗阻所致。五、急性腎衰竭（ARF）當(dāng)前第59頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

臨床表現(xiàn)

少尿期

-水潴留、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、易合并感染等。多尿期

-進(jìn)行性尿量增多。多尿持續(xù)時(shí)間為1～2周，部分患兒可達(dá)1～2個(gè)月?？砂l(fā)生低鉀血癥、低鈉血癥及脫水。此外，易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等?；謴?fù)期

五、急性腎衰竭（ARF）當(dāng)前第60頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

治療要點(diǎn)

少尿期

-重點(diǎn)是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，控制氮質(zhì)血癥，供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，治療原發(fā)病。多尿期

-應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)和血壓的變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂。仍需限制蛋白攝入，當(dāng)血漿肌酐接近正常水平時(shí)，增加飲食中蛋白的攝入量。五、急性腎衰竭（ARF）當(dāng)前第61頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)控制感染

-約l/3患兒死于感染。繼發(fā)感染者選擇敏感抗生素積極控制，注意避免使用腎毒性藥物。透析治療

-早期透析可降低死亡率，根據(jù)具體情況可選用血透或腹透。

五、急性腎衰竭（ARF）

治療要點(diǎn)

當(dāng)前第62頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液過(guò)多

與腎小球的濾過(guò)率降低有關(guān)。有感染危險(xiǎn)

與免疫力低下有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足及丟失過(guò)多有關(guān)?？謶?/p>

與腎功能急劇惡化、病情危重有關(guān)。五、急性腎衰竭（ARF）當(dāng)前第63頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

護(hù)理措施維持體液平衡

-準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情控制液體的入量，每日定時(shí)測(cè)體重以了解有無(wú)水腫加重。預(yù)防感染

-盡量將患兒安置單人病室，作好病室的清潔和空氣凈化，避免不必要的檢查。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥。五、急性腎衰竭（ARF）當(dāng)前第64頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)保證患兒休息

-患兒應(yīng)臥床休息，一般少尿期、多尿期均應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)。保證營(yíng)養(yǎng)供給密切觀(guān)察病情

心理支持健康教育

五、急性腎衰竭（ARF）

護(hù)理措施當(dāng)前第65頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

概念

心跳呼吸驟停：是指患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)

是采用一組簡(jiǎn)單的技術(shù)，使生命得以維持的方法。

六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第66頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

心肺復(fù)蘇技術(shù)包括以下三個(gè)方面：基本生命支持（basiclifesupport）

-包括支持及恢復(fù)呼吸或心跳呼吸停止兒童的有效通氣或循環(huán)功能的技能。高級(jí)生命支持（advancedlifesupport）

-為心肺復(fù)蘇的第二階段，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員分工合作，協(xié)調(diào)處理胸外心臟按壓、呼吸、輔助藥物應(yīng)用、輸液、監(jiān)護(hù)及必要的記錄。穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)

六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第67頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

心跳呼吸驟停病因

新生兒窒息、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、胃食管反流、嚴(yán)重肺炎及呼吸衰竭、藥物、嬰兒猝死綜合征、嚴(yán)重心律失常、中毒、代謝性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治療操作過(guò)程、各種意外損傷等。

六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第68頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

診斷

-患兒突然昏迷，部分有一過(guò)性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或發(fā)紺，瞳孔散大和對(duì)光反射消失。大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，心音消失。如做心電圖檢查可見(jiàn)等電位線(xiàn)、電機(jī)械分離或心室顫動(dòng)等。

-一般在患兒突然昏迷及大血管搏動(dòng)消失即可診斷，不必反復(fù)觸摸脈搏或聽(tīng)心音，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第69頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)

治療要點(diǎn)

循環(huán)支持（circulation，C）：胸外心臟按壓

在確定嬰兒或兒童無(wú)意識(shí)、無(wú)脈搏后，應(yīng)給以胸外心臟按壓。胸外心臟按壓的指證是：新生兒心率<60次/分；嬰兒或兒童心率<60次/分伴有灌注不良的體征。六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第70頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)新生兒或小嬰兒

按壓時(shí)可用一手托住患兒背部，將另一手兩手指置于乳頭連線(xiàn)下一指處進(jìn)行按壓，或兩手掌及四手指托住兩側(cè)背部，雙手大拇指按壓。

胸外心臟按壓六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第71頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)1～8歲的兒童

-一只手固定患兒頭部，另一手掌根部置于胸骨下半段，手掌根的長(zhǎng)軸與胸骨的長(zhǎng)軸一致按壓。年長(zhǎng)兒（>8歲）

-胸部按壓方法與成人相同。

胸外心臟按壓六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第72頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)-按壓︰放松=1︰1-深度=1/3胸部前后徑-頻率≥100次/分

胸外心臟按壓六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第73頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)按壓后2分鐘判斷有無(wú)改善觀(guān)察頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)，瞳孔大小及皮膚顏色等。在臨床上當(dāng)觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)提示按壓有效；如有經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，其值上升也提示有效。

胸外心臟按壓六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第74頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)保持呼吸道通暢

（airway，A）

-首先應(yīng)去除氣道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物，有條件時(shí)予以口、鼻等上氣道吸引。-將患兒頭向后仰，抬高下頜，一手置于患兒的前額，將頭向背部?jī)A斜并處于正中位，頸部稍微伸展，即嗅氣位。-用另一只手的幾個(gè)手指放在頦下，提起下頜骨向外上方。當(dāng)頸椎損傷完全不能運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過(guò)提下頜法來(lái)開(kāi)通氣道。也可放置口咽導(dǎo)管，使口咽部處于張開(kāi)狀態(tài)。

治療要點(diǎn)

六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第75頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)建立呼吸（breathing，B）-氣道通暢后，將耳朵貼近患兒的口鼻部判斷有無(wú)有效呼吸。-

如仍無(wú)自主呼吸時(shí)應(yīng)采用人工輔助通氣，以維持氣體交換。-

對(duì)于新生兒，如無(wú)自主呼吸或?yàn)闊o(wú)效喘息、有自主呼吸但心率<100次/分、在80％濃度的氧吸入后仍有中心性發(fā)紺時(shí)即可進(jìn)行正壓通氣復(fù)蘇。

治療要點(diǎn)

六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第76頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)口對(duì)口人工呼吸：-操作者先吸一口氣，將口罩住嬰兒的鼻和口；如果是較大的嬰兒或兒童，用口罩住患兒口，拇指和食指捏緊患兒的鼻子，保持其頭后傾；將氣吹入，同時(shí)可見(jiàn)患兒的胸廓抬起。停止吹氣后，放開(kāi)鼻孔，使患兒自然呼氣，排出肺內(nèi)氣體。-吹氣頻率：兒童18～20次/分，嬰兒可稍加快。

-此法適合于現(xiàn)場(chǎng)急救。

建立呼吸六、心跳呼吸驟停當(dāng)前第77頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期六\17點(diǎn)復(fù)蘇囊的應(yīng)用：