第六章以人為中心的健康照顧演示文稿

第六章以人為中心的健康照顧演示文稿當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)優(yōu)選第六章以人為中心的健康照顧當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)案例：患者，男性，45歲，糖尿病5年一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進(jìn)行治療。由于數(shù)種口服降糖藥物同時(shí)合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生建議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接受，而且極為不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。

1.請(qǐng)用流行病學(xué)資料分析糖尿病的病因或危險(xiǎn)因素。2.糖尿病的生物學(xué)診斷，治療，并發(fā)癥和預(yù)后？3.本例患者為什么對(duì)用胰島素治療不能接受？當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)經(jīng)人介紹他結(jié)識(shí)了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意?？漆t(yī)生的意見，認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素治療。全科醫(yī)生是如何開展工作的?

但同時(shí)全科醫(yī)生鼓勵(lì)患者講述糖尿病對(duì)他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對(duì)胰島素治療的看法。當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)人性化的健康照顧全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對(duì)患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過數(shù)次交流，患者消除了對(duì)自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)兩種不同的服務(wù)方式同一個(gè)的病人，同樣的診斷，同樣的處理共識(shí)；但不一樣的處理方式，給病人的是不同的感受和不同的效果。當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)四元素學(xué)說恩培多克勒（約公元前504－前430）組成世界的四個(gè)基本元素：空氣、水、火、土四種元素與熱、干、濕、冷四種基本屬性相配合又與體內(nèi)的四種液體即血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁等相對(duì)應(yīng)的。當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)四體液學(xué)說（希波克拉底）

空氣水火土熱干濕冷體內(nèi)的四種液體血液粘液黃膽汁黑膽汁多血質(zhì)粘液質(zhì)

膽汁質(zhì)（急躁）

抑郁質(zhì)黃膽汁型(多膽汁的)血液型粘液型黑膽汁型四種基本元素四種基本屬性當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)陰陽學(xué)說陰是指人體實(shí)質(zhì)的物質(zhì)，即體液，包括血液、津液、淚水、鼻水、內(nèi)分泌，甚至男性的精液。陽是指人體非實(shí)質(zhì)的物質(zhì)，即身體的機(jī)能和氣。當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)五行學(xué)說當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)模式：一詞源于數(shù)學(xué)模型，是用于闡述某種現(xiàn)象數(shù)量變化的?，F(xiàn)泛指某種事物的標(biāo)準(zhǔn)形象迫使人們照著做，學(xué)習(xí)做的標(biāo)準(zhǔn)樣式，從而構(gòu)成我們觀察、解決問題的思維方式。生物醫(yī)學(xué)模式：從生物學(xué)角度出發(fā)來處理醫(yī)學(xué)問題。其哲學(xué)基礎(chǔ)：還原論、解剖分析方法；

二、生物醫(yī)學(xué)模式-以疾病為中心當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)優(yōu)勢(shì)1.以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性2.理論和方法簡(jiǎn)單、直觀，易于掌握3.資料可以得到科學(xué)方法確認(rèn)4.結(jié)果有效生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)

缺陷

1.忽視病人需要2.醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)、病人依從性降低

3.醫(yī)師思維的局限和封閉當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)三、生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式-以人為中心生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是從生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)的角度來分析和處理病人的健康問題。其哲學(xué)基礎(chǔ)是系統(tǒng)論、整體綜合方法。。當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)（一）生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocialmodel)是人類發(fā)展的必然趨勢(shì)二十世紀(jì)中期以后，人口老齡化、疾病譜和死因譜的改變，以及衛(wèi)生費(fèi)用無法遏制的增長(zhǎng)，人類健康水平在提高但對(duì)衛(wèi)生服務(wù)滿意度卻在降低，社會(huì)呼喚醫(yī)生的關(guān)注中心重新回到“病人”！當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)（二）病人的宏觀和微觀世界人存在與自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境所組成的生態(tài)系統(tǒng)之中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點(diǎn)。人的生命是一個(gè)開放的系統(tǒng)，個(gè)體處于這個(gè)系統(tǒng)的中間層次。當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)社區(qū)、文化家庭系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(模糊、個(gè)體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下

向上人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué)

······生物醫(yī)學(xué)

從系統(tǒng)理論看

人類生命及其研究

個(gè)人

當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)（三）以人為中心模式的基本點(diǎn)-進(jìn)入病人的世界IanMcWhinney：“以病人為中心的方法之基本點(diǎn)，是醫(yī)生要進(jìn)入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的醫(yī)生為中心的方法則是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來，并以他們自己的病理學(xué)參照框架去解釋病人的疾患?！?/p>

當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)（四）全科醫(yī)師的“病人”范疇1.什么是“疾病”、“疾患”和“患病”？Disease——“疾病”——可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況，是醫(yī)學(xué)術(shù)語。Illness——“病患”(有病的感覺)，指一個(gè)人的自我感覺和判斷。Sickness——“患病”，指一種社會(huì)地位，即他人(社會(huì))知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài)。當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)disease

（疾病

：生物學(xué)定位）illness

（病患

：有不適癥狀）

sickness

（患病

：社會(huì)承認(rèn)）就醫(yī)：目的、期望、情感

顯微鏡—

細(xì)胞……

disease

肉眼—

人……

illness

望遠(yuǎn)鏡—

情境……

sickness病人的需求和醫(yī)師的眼光病人醫(yī)生當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)2.全科醫(yī)生的責(zé)任和面臨的挑戰(zhàn)

建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的和人格化的衛(wèi)生服務(wù)模式當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)醫(yī)生關(guān)注中心的每一次轉(zhuǎn)移

都是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志！

當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)

第二節(jié)以人為中心的健康照顧一、全科醫(yī)生應(yīng)診中的四項(xiàng)任務(wù)案例二：一位48歲的男性病人，近一月反復(fù)感到頭暈、疲勞，測(cè)血壓160/105mmHg,他有高血壓史已半年多，平時(shí)不規(guī)則服藥，發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)就服用1～2片開博通。該病人經(jīng)商已有十年，最近一段時(shí)間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等咸食；煙癮也很大，每天吸煙近2包。他的母親有高血壓史。當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)任務(wù)1：處理現(xiàn)患問題從生物、心理、社會(huì)角度綜合分析現(xiàn)患問題，并據(jù)此制定處理計(jì)劃。

當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式看待現(xiàn)患問題現(xiàn)患問題就診原因生物層面心理層面社會(huì)層面產(chǎn)生問題的可能心理背景，問題對(duì)病人的影響問題的特性產(chǎn)生問題的可能社會(huì)背景，病人的看法、顧慮、期望當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)制定處理計(jì)劃（1）醫(yī)生和病人達(dá)成共識(shí)（充分的解釋工作）；（2）協(xié)商處理計(jì)劃細(xì)節(jié)充分動(dòng)員家庭、社區(qū)資源；（3）鼓勵(lì)病人承擔(dān)實(shí)施責(zé)任。當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)任務(wù)2：管理連續(xù)性問題明確慢病對(duì)病人的影響及其意義：

(1)日常生活和功能；

(2)社會(huì)功能：形象、地位；目標(biāo)：相對(duì)的“最佳健康目標(biāo)”，即盡可能高的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展、減輕癥狀、改善某些功能。當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)慢病管理過程中要明確：（1）慢病是否得到了規(guī)范管理、是否得到有效控制；（2）處理暫時(shí)性問題時(shí)應(yīng)充分考慮與慢病的雙向影響。當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)任務(wù)3：適時(shí)提供預(yù)防性服務(wù)（preventivecare）

這是全科醫(yī)生在日常工作中以實(shí)際行動(dòng)體現(xiàn)“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針。也是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的主要目的。病人就診是提供臨床預(yù)防服務(wù)的最佳時(shí)機(jī)。當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)任務(wù)4：改善求醫(yī)遵醫(yī)行為1.教育病人：適當(dāng)利用醫(yī)療服務(wù)2.提高對(duì)醫(yī)生的依從性當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)全科醫(yī)療應(yīng)診中的四項(xiàng)主要任務(wù)

（Stott和Davis，1979）確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題適時(shí)提供預(yù)防性服務(wù)改善求醫(yī)遵醫(yī)行為應(yīng)診當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別以人為本，對(duì)健康進(jìn)行全方位連續(xù)性管理全科醫(yī)療門診內(nèi)

容

1項(xiàng)

4項(xiàng)

當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)

二、全科醫(yī)療的問診方式

是Stuart和Lieberman于1986年推出的一種新的全科醫(yī)療問診方式，即BATHE及SOAPtoBATHE的問診和記錄格式。通過這種簡(jiǎn)明、系統(tǒng)的問診方式，可以迅速達(dá)到病人心理、社會(huì)問題的核心。

當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)BBackground（背景）“最近你家里有什么事嗎？”

“從你覺得不舒服前到現(xiàn)在生活有什么變化嗎？”

AAffect（情感）“你對(duì)那件事的感受如何？”

“你的心情怎樣？”

TTrouble（煩惱）“你最擔(dān)心的是什么？”

“你認(rèn)為這對(duì)你意味著什么？”

HHandling（處理）“你是如何處理那件事的？”

“家人、同事給了你什么支持？”

EEmpathy（移情）“是的，那的確很難?！?/p>

“你可真不容易??！”

當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)BATHE詢問方法：

案例：糖尿病患者，近來疾病控制不滿意BDr.你的血壓有點(diǎn)高，你的體重也有所增加，你控制飲食了嗎？P.實(shí)話告訴你，我剛吃過很多點(diǎn)心，我知道我最近沒有注意控制飲食。Dr.那么你生活中發(fā)生了什么事，才導(dǎo)致你這樣？你過去不是這樣的?。.有許多煩心事。我兒子正考慮搬到首都去，那邊已經(jīng)同意給他一個(gè)好職位。這對(duì)他事業(yè)很重要呢！ADr.你對(duì)這是怎么看？P.我想，我會(huì)非常想他。你知道另外兩個(gè)孩子很久以前已經(jīng)搬到外地去了，這是惟一留在我身邊的孩子，我覺得他是我的靠山。當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)TDr.這件事會(huì)給你造成什么最煩惱的問題？P.孤獨(dú)！過去雖也孤獨(dú)，但我打電話給他，他會(huì)在半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)在我面前，以后就不行了……

HDr.你打算怎么應(yīng)付這件事呢？P.我會(huì)盡量讓他走。我是一個(gè)熱心的人，我要讓他知道我為他驕傲，他對(duì)自己的事業(yè)也應(yīng)該這樣選擇。這就是我的處理辦法。EDr.處理這樣問題是很不容易呀！分離總是一件讓人難以承受的事情，你真是有點(diǎn)進(jìn)退兩難。一方面你知道兒子的事業(yè)取得了很大的成功，可同時(shí)又明白你自己將為此付出代價(jià)，我能看得出帶給你焦慮，還有由此帶來的其他問題。讓我們一起來對(duì)付吧！現(xiàn)在我要聽聽你的心率，再驗(yàn)一下尿，然后我們?cè)僬務(wù)劇Ｒ苍S能找到什么方法，使你在處理這個(gè)問題時(shí)容易一些。P.好吧，謝謝您！當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)全科醫(yī)生還可以用SOAPtoBATHE來緩和病人心理、社會(huì)壓力。S-support：支持，把問題正?；?、普通化O-objectivity：客觀性，保持適度的職業(yè)界限和自控，鼓勵(lì)病人辨清問題的現(xiàn)實(shí)性，了解他們的擔(dān)憂，并給予希望。

A-acceptance：接受，鼓勵(lì)病人對(duì)自身、家人的樂觀態(tài)度。

P-presentfocus：關(guān)注現(xiàn)在，走好眼前的每一步，不要一味悲嘆過去，擔(dān)心將來。當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)三、慢性病的管理與病人功能狀態(tài)的評(píng)估1.慢性病管理概念框架慢性病是社區(qū)常見問題，如何協(xié)助慢性病人控制疾病，實(shí)現(xiàn)最佳功能狀態(tài)是全科醫(yī)生的責(zé)任。慢病管理（chronicdiseasemanagement）概念框架使全科醫(yī)生能系統(tǒng)、有效的對(duì)社區(qū)慢性病進(jìn)行管理及評(píng)價(jià)。當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床狀態(tài)

患疾病嚴(yán)重程度人口學(xué)

-年齡-性別-教育-收入-種族

生活狀況

-社會(huì)支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念

-控制整體健康意識(shí)-自我效能-控制疾患的期望

慢性病管理概念框架-

對(duì)慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式病人情境

結(jié)果

照顧方式

當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)醫(yī)療保健-醫(yī)療干預(yù)

藥物手術(shù)其他療法-咨詢干預(yù)

交流信息人際關(guān)系方式讓病人參與決策自我管理

-體育鍛煉-飲食控制/營(yíng)養(yǎng)-酒精/藥物濫用-煙草-遵醫(yī)用藥-生物反饋-松弛技術(shù)

尋求信息資源解決問題能力

-認(rèn)知能力-癥狀監(jiān)測(cè)

病人情境

結(jié)果

照顧方式

當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床狀態(tài)

-疾病嚴(yán)重程度-功能良好狀態(tài)

生理功能、角色功能社會(huì)功能、認(rèn)知功能情感安寧、疼痛睡眠問題疲勞/精力充沛健康意識(shí)服務(wù)利用/成本-社區(qū)門診-醫(yī)院病房-護(hù)理院/家庭服務(wù)病人滿意度－死亡率病人情境

結(jié)果

照顧方式

當(dāng)前第40頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)2.COOP/WONCA功能狀態(tài)量表

為了衡量病人的健康或功能狀態(tài)，使醫(yī)療照顧更為完善、有效，1987~1988年，世界家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（WONCA）分類委員會(huì)和科研委員會(huì)合作，在美國(guó)Dartmouth醫(yī)學(xué)院研制的COOP量表的基礎(chǔ)上形成了COOP/WONCA功能狀態(tài)量表，該量表從7個(gè)方面對(duì)病人過去2周內(nèi)(其中疼痛為過去4周內(nèi))的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)(表6-2)。

當(dāng)前第41頁\共有44頁\編于星期六\17點(diǎn)COOP/WONCA功能狀態(tài)量表

體能

你能承受下列何種運(yùn)動(dòng)量并持續(xù)2分鐘以上?□

很大運(yùn)動(dòng)量:快跑

大運(yùn)動(dòng)量:慢跑

中等運(yùn)動(dòng)量:快步行走

小運(yùn)動(dòng)量:中速行走

很小運(yùn)動(dòng)量:慢走或不能行走情緒

你有沒有受情緒的困擾,如焦慮煩躁,抑郁消沉或悲哀?□

完全沒有

輕微

中度

嚴(yán)重

非常嚴(yán)重日?；顒?dòng)

你的身心健康問題對(duì)日常生活或工作造成了多大的困難?□

無困難

輕微困難

有些困難

很困難

做不了

社交活動(dòng)

你的身心健康問題有沒有限制你和家人、朋友、鄰居或團(tuán)體

間的交往活動(dòng)?□

無限制

輕微限制

有些限制

很大限制

極其嚴(yán)重

健康狀況

和2周前相比,你現(xiàn)在的健康狀況是: