重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療課件

重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

12019/9/13一．重癥急性胰腺炎的診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變：

?急性持續(xù)性腹痛

?血清淀粉酶?正常值上限3倍

且具下列之一者：

①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；

②器官衰竭；

③CT分級為D、E。

22019/9/13SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：

①

腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)；

②

呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)；

③

休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)>15min)；

④凝血功能障礙[凝血酶原時間小于正常人的7O%、和(或)部分凝血活酶時間>45s]；

⑤敗血癥[體溫>38.5℃、白細(xì)胞>16.0×109／L、血／抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性]；

早期重癥AP32019/9/13

推薦增強CT或動態(tài)增強CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級，分為A～E級，D～E級臨床上為SAP。

?A：正常胰腺

?B：胰腺實質(zhì)改變：包括局限性或彌散性腺體腫大

?C：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出

?D：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單

個液體積聚

?E：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯

的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體

壞死或有胰腺膿腫形成

CT診斷

42019/9/13二．重癥急性胰腺炎的治療

依據(jù)病情的發(fā)展演變，分為三個階段：

?第一階段

全身炎癥反應(yīng)期

自發(fā)病起至2周左右。

此階段的特點為全身的過度炎癥反應(yīng)，常常出現(xiàn)多臟器功能不全。

52019/9/13?第二階段

全身感染期

自發(fā)病2周到2個月左右。

此期特點為全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或者二重感染。

62019/9/13?第三階段

殘余感染期

發(fā)病后的2～3個月甚至更長。

主要為手術(shù)引流不暢，常伴有全身營養(yǎng)不良和消化道瘺。

72019/9/131.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療

措施——

?維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；

?營養(yǎng)支持；

?抑制胰液分泌；

?維持胰外受損器官功能；

?促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；

?預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

82019/9/131.重癥急性胰腺炎的非手術(shù)治療

（1）發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

初期表現(xiàn)為血液動力學(xué)改變及炎性細(xì)胞和介質(zhì)的繼發(fā)打擊。

治療重點——

?強有力地補充體液的喪失以糾正循環(huán)血量，補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。

?糾正電解質(zhì)紊亂和糖代謝異常；

?對呼吸、循環(huán)和腎功能等器官加以保護(hù)或支持。

92019/9/13發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

?推薦使用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、丹參制劑等。

102019/9/13發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

?控制和減少胰酶、胰液的分泌，減少或消除炎性介質(zhì)、炎性細(xì)胞對各臟器的繼發(fā)打擊。

112019/9/13生長抑素及其類似物的應(yīng)用

能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌減少，其作用強而持久。早期使用可作為SAP未有感染患者的非手術(shù)治療的重要措施之一。

發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

122019/9/13發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

制酸劑

H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

132019/9/13發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

胰酶抑制藥物

主張早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃

也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。

142019/9/13SAP的治療

?CRRT（連續(xù)性血液凈化療法）

?清除炎癥因子，弱化SIRS?糾正水電，酸堿紊亂

?快速降低血脂

?清除第三間隙液體，改善組織供氧

?保護(hù)重要臟器功能

152019/9/13（2）營養(yǎng)支持

?SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，

7-10天后待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

162019/9/13?腸內(nèi)營養(yǎng)的實施：將鼻飼管放置至Treitz韌帶遠(yuǎn)端，輸注營養(yǎng)物質(zhì)。

?腸外營養(yǎng)：如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。

172019/9/13?進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。

182019/9/13（3）預(yù)防和治療腸道衰竭

?對于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。

?在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食。

?不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

192019/9/13預(yù)防和治療腸道衰竭

?及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；

?給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；

?應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。

?同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。

?病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。

202019/9/13并發(fā)癥的處理

?AP有胰液積聚者，部分可發(fā)展為假性囊腫。對于

胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分可自行吸收，若

假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，

可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。

?胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對指征。

21222019/9/13?大量研究表明，感染發(fā)生的機制為腸道細(xì)菌（革蘭陰性菌和厭氧菌為主）的易位，選擇性腸道脫污染(SDD)或者靜脈內(nèi)使用對胰腺穿透力較高的抗生素可減少感染率和病死率。

?一旦診斷為SAP必須馬上進(jìn)行抗生素治療，療程為7～14日，特殊情況下可延長應(yīng)用。

232019/9/13?臨床上常用喹諾酮類、三代頭孢菌素、碳青霉烯類、克林霉素等，這些抗生素具有較好的脂溶性，能夠透過血胰屏障，進(jìn)入胰腺組織，配合甲硝唑來控制胰腺感染。

242019/9/13SAP問題：腹腔間隔室綜合征

?腔內(nèi)壓(Intra-abdominalPressure,IAP)≥25cmHz0時,就可能引發(fā)臟器功能障礙,出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)

?ACS是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一

252019/9/13腹腔內(nèi)壓測定

?經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法:患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人100ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。

262019/9/13

ACS引起相應(yīng)病理改變

?1．心血管功能紊亂：腹內(nèi)壓增高可引起心輸出量減少，這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓，同時胸腔壓力增加導(dǎo)致上下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。

272019/9/13ACS引起相應(yīng)病理改變

?2．肺功能紊亂：呼吸衰竭是ACS的典型表現(xiàn)，其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。產(chǎn)生原因是腹內(nèi)壓增高引起的膈肌上抬，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實質(zhì)被壓縮，肺容積減小。

282019/9/13ACS引起相應(yīng)病理改變

?3．腎臟功能紊亂：ACS導(dǎo)致腎臟功能紊亂，主要表現(xiàn)為少尿、無尿和氮質(zhì)血癥，其特點是補充血容量和應(yīng)用利尿劑無明顯效果，而腹部減壓能明顯增加尿量，改善腎功能

。

292019/9/13ACS引起相應(yīng)病理改變

?4．對腹內(nèi)臟器功能的影響：腹內(nèi)壓增高還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，造成內(nèi)臟水腫，使腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。

302019/9/13如何處理腹腔間隔室綜合征？

?治療原則：及時、有效的緩解腹內(nèi)