腦卒中康復(fù)治療的進(jìn)展及展望課件

腦卒中康復(fù)治療的進(jìn)展及展望目錄腦卒中發(fā)展的歷史回顧基礎(chǔ)理論的演變和發(fā)展腦卒中康復(fù)新的發(fā)展方向推動(dòng)腦卒中康復(fù)發(fā)展必須要解決的難題新科技新設(shè)備在腦卒中康復(fù)中起到的作用（治療、評(píng)定）建立腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系引用文獻(xiàn)一、腦卒中康復(fù)發(fā)展的歷史腦卒中康復(fù)起源于二次世界大戰(zhàn)后，經(jīng)歷了大致3個(gè)發(fā)展階段（1）：1、50年代-70年代基于神經(jīng)生理學(xué)發(fā)展而來(lái)的神經(jīng)肌肉促通康復(fù)治療體系。（Brunnstrom、Bobath、Rood等）2、90年代-21世紀(jì)初（黃金十年）基于腦功能重組、運(yùn)動(dòng)調(diào)控機(jī)能等理論發(fā)展而來(lái)的大腦功能重組（BFRO）康復(fù)治療體系（2）。（主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、功能性電刺激、生物反饋療法、部分減重平板運(yùn)動(dòng)療法、機(jī)器人療法、強(qiáng)制性訓(xùn)練等）3、進(jìn)入21世紀(jì)后的新探索：運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、經(jīng)顱電刺激療法等尚處于探索階段，沒(méi)有基礎(chǔ)理論支撐還不成熟。我國(guó)腦卒中康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀我國(guó)腦卒中康復(fù)受益于中醫(yī)康復(fù)，在國(guó)際上獨(dú)樹一幟。我國(guó)康復(fù)是一個(gè)剛剛起步的新興學(xué)科，雖沒(méi)有歐美康復(fù)醫(yī)學(xué)的深厚沉淀，但發(fā)展速度非常迅速。我國(guó)目前主流的卒中康復(fù)體系仍是基于傳統(tǒng)的神經(jīng)肌肉促通（PNF）康復(fù)治療體系為主，而國(guó)際上已經(jīng)發(fā)展到以BFRO理論為依據(jù)的新階段，國(guó)內(nèi)PNF理論的推廣面臨著尚未得到完全普及就已經(jīng)過(guò)時(shí)的尷尬境地；于此同時(shí)，其他先進(jìn)的理論和治療體系大量涌入國(guó)內(nèi)，由于缺乏沉淀和理論梳理使得國(guó)內(nèi)康復(fù)治療從理論層面上產(chǎn)生了許多矛盾和爭(zhēng)論。我國(guó)不僅康復(fù)需求日益增多，而且百姓對(duì)于康復(fù)的質(zhì)量要求也正逐步在向發(fā)達(dá)國(guó)家看齊，社會(huì)對(duì)于康復(fù)的需求正變?yōu)榫薮蟮耐苿?dòng)力推動(dòng)我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)向前發(fā)展，并開始建立自己的醫(yī)學(xué)康復(fù)體系。二、基礎(chǔ)理論的變革康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展到20世紀(jì)80時(shí)代末，神經(jīng)肌肉促通理論開始受到質(zhì)疑，模仿兒童神經(jīng)發(fā)育順序而進(jìn)行的腦卒中康復(fù)方法并不能很好的解決大腦隨意運(yùn)動(dòng)功能重建的問(wèn)題，應(yīng)用神經(jīng)肌肉促通理論不僅對(duì)于手和足部的功能康復(fù)效果不佳，更重要的是無(wú)法在控制痙攣、姿勢(shì)以及平衡等重要方面取得明顯進(jìn)展，使得康復(fù)治療受到了極大的限制。進(jìn)入上世紀(jì)90年代后，康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)入了“黃金十年”的大發(fā)展時(shí)期，人們開始認(rèn)識(shí)到大腦對(duì)于隨意運(yùn)動(dòng)的重新建立并不一定非要按照脊髓-延髓-中腦-小腦-皮下基底核-大腦皮層的順序進(jìn)行，痙攣的發(fā)生也并不是不可避免的一個(gè)康復(fù)過(guò)程，由此康復(fù)醫(yī)學(xué)重新建立了以大腦功能重建理論（BFRO）為依據(jù)的新篇章,并以此理論為依據(jù)開發(fā)了諸如：機(jī)器人、生物反饋、運(yùn)動(dòng)控制等諸多新設(shè)備、新療法。神經(jīng)肌肉促通理論與BFRO理論比較

神經(jīng)肌肉促通康復(fù)體系大腦功能重組（BFRO）康復(fù)體系誕生年代20世紀(jì)50年代-70年代20世紀(jì)90年代-21世紀(jì)初基礎(chǔ)理論1、神經(jīng)生理學(xué)

2、神經(jīng)發(fā)育學(xué)1、腦的可塑性和大腦的功能重組；

2、隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)控的機(jī)制；

3、痙攣的機(jī)制及其系統(tǒng)的處理；

4、神經(jīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)干細(xì)胞等特點(diǎn)認(rèn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)的影響是：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的原始運(yùn)動(dòng)模式釋放。運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)規(guī)律，即：上位神經(jīng)元的康復(fù)必以下位神經(jīng)的康復(fù)為基礎(chǔ)逐步康復(fù)，因此痙攣不可避免。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配隨意運(yùn)動(dòng)與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的不隨意運(yùn)動(dòng)有著本質(zhì)的區(qū)別，他們之間不存在必然的康復(fù)順序，痙攣也并非不可避免。上位神經(jīng)元的康復(fù)需要多種刺激及康復(fù)方法共同運(yùn)用才能達(dá)到康復(fù)效果。訓(xùn)練原則（1）選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥（2）及早開始（3）不同階段選擇不同方法（4）按一定的程序進(jìn)行（5）全面的康復(fù)1．主動(dòng)性

2．實(shí)踐性

3．重復(fù)性-“時(shí)間依賴性”

4．適量性-“強(qiáng)度依賴性”

5．刺激的豐富性

衍生的治療方法1、神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法（NPT，NDT）（1）直列式程序（brunnstrom,

bobath技術(shù)和方法等）（2）并列式程序（上田敏方法等）

2、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促通技術(shù)和方法（PNF技術(shù)和方法）

3、多重感覺(jué)刺激技術(shù)和方法（ROOD技術(shù)和方法等）

4、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)（MRP技術(shù)和方法等）1、主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練（activetraining）

2、運(yùn)動(dòng)想象（motorimagery，mentalpractice）療法

3、部分減重平板運(yùn)動(dòng)（TTWPBWS）療法

4、強(qiáng)制性訓(xùn)練（constraint-inducedmovementtherapy）

5、主動(dòng)性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）

三、依據(jù)神經(jīng)肌肉促通理論目前臨床上面臨的難題依據(jù)神經(jīng)促通理論，缺乏在軟癱期快速促進(jìn)主動(dòng)活動(dòng)產(chǎn)生的辦法，單純依靠治療師的被動(dòng)訓(xùn)練和體位擺放無(wú)法有效增加卒中臨床治愈率。眾多研究均表明在早期CVA康復(fù)中不推薦PNF治療方法（3）依據(jù)神經(jīng)肌肉促通理論，痙攣期是CVA康復(fù)的自然過(guò)程，臨床上無(wú)法避免肌肉痙攣的產(chǎn)生，同時(shí)依據(jù)PNF理論也找不出有效抑制肌痙攣的有效方法。PNF理論缺乏對(duì)于隨意運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生機(jī)制的描述，沒(méi)有有效引出分離運(yùn)動(dòng)的方法。PNF理論缺乏對(duì)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生機(jī)制的描述，對(duì)于康復(fù)中、后期運(yùn)動(dòng)控制的解釋幾乎空白。PNF理論認(rèn)為CVA的臨床康復(fù)窗口時(shí)間只有6個(gè)月，而根據(jù)目前的研究進(jìn)展表明，基于BFRO理論的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和反復(fù)的功能性訓(xùn)練可以使大腦在人的一生中均具有可塑性（4）。四、新的發(fā)展方向依據(jù)BFRO理論，大腦的功能重建是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的過(guò)程，這從根本上推翻了PNF理論神經(jīng)階梯式的恢復(fù)模型。借鑒運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)（6）對(duì)于人類如何學(xué)習(xí)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的描述我們可以將大腦功能重建看做是一個(gè)由：從對(duì)單一動(dòng)作的反復(fù)重復(fù)性學(xué)習(xí)開始——經(jīng)過(guò)第一、第二信號(hào)系統(tǒng)的反射進(jìn)行修正——建立單一運(yùn)動(dòng)程序（泛化相-分化相-鞏固相-自動(dòng)化相）——大腦逐漸可以適應(yīng)不同的環(huán)境變化重建復(fù)雜運(yùn)動(dòng)“批處理命令”即達(dá)到BFRO理論康復(fù)的核心隨意運(yùn)動(dòng)（動(dòng)力定型-隨機(jī)應(yīng)變）。批判性的接受原有的PNF療法，并在原有療法基礎(chǔ)上通過(guò)增加機(jī)器人技術(shù)、減重平板技術(shù)、情景互動(dòng)技術(shù)、生物反饋技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)促使患者由以前的被動(dòng)參與轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，治療師將精力從以前的手法治療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)向利用設(shè)備對(duì)患者大腦運(yùn)動(dòng)程序重樹為重點(diǎn)進(jìn)行復(fù)合治療上來(lái)，只有這樣才能有效的提高CVA患者的康復(fù)治愈率。五、新技術(shù)新科技在臨床上的應(yīng)用基于BFRO理論的發(fā)展，近年來(lái)國(guó)內(nèi)已經(jīng)開始出現(xiàn)了一些新的康復(fù)設(shè)備，他們主要是基于BFRO理論中的“主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練理論、運(yùn)動(dòng)想象理論、減重運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練法、生物反饋原理”等理論思想進(jìn)行臨床康復(fù)訓(xùn)練的。其中主要代表有：1、上、下肢康復(fù)機(jī)器人：2、Rejoyce上肢康復(fù)工作站3、MRS智能化運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)4、STABL三維平衡評(píng)測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)5、語(yǔ)言與認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)6、RIMS康復(fù)管理軟件1、ReoGO上肢康復(fù)機(jī)器人是一款既可以用于軟癱期幫助引出主動(dòng)活動(dòng)；又可以用于痙攣期幫助患者避免或減輕痙攣；還可以用于康復(fù)后期引出分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)行單一運(yùn)動(dòng)程序刻畫，直至重建復(fù)雜運(yùn)動(dòng)程序的“全能型”康復(fù)機(jī)器人。是唯一一款具有：上肢被動(dòng)-助動(dòng)-主動(dòng)五種運(yùn)動(dòng)模式，具備三維空間運(yùn)動(dòng)范圍的上肢康復(fù)機(jī)器人。（符合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-自助/強(qiáng)迫（包括利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等）-低級(jí)水平的自主運(yùn)動(dòng)-隨意運(yùn)動(dòng)-抗阻的隨意運(yùn)動(dòng)是一種規(guī)律（５））2、Ambulator下肢康復(fù)機(jī)器人利用先進(jìn)的傳感技術(shù)、監(jiān)測(cè)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)平板技術(shù)，結(jié)合設(shè)計(jì)獨(dú)特的懸吊系統(tǒng)，Ａｍｂｕｌａｔｏｒ下肢康復(fù)機(jī)器人幫助卒中患者下肢康復(fù)跨越：坐位平衡訓(xùn)練期＼床邊坐位訓(xùn)練期＼站立平衡訓(xùn)練期＼輔助行走訓(xùn)練期等４個(gè)訓(xùn)練期，可直接將軟癱期患肢懸吊在設(shè)備上進(jìn)行早期步態(tài)訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程中通過(guò)生物反饋?zhàn)尰颊咧鲃?dòng)參與到訓(xùn)練中來(lái)，通過(guò)機(jī)械腿的帶動(dòng)讓患肢按照正常步態(tài)進(jìn)行多次重復(fù)性訓(xùn)練（５），對(duì)于卒中早期單一運(yùn)動(dòng)程序的刻畫具有劃時(shí)代的意義。可以高效的用于下肢障礙的早期康復(fù)設(shè)備。（穿脫容易20人次/天、具有兒童成人兼容設(shè)計(jì)一臺(tái)兩用）

３、MRS智能運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練系統(tǒng)1、能發(fā)布多種指向性明確的任務(wù)，讓患者主動(dòng)參與到訓(xùn)練中來(lái)。2、具有安全的可限定運(yùn)動(dòng)反饋，用于鍛煉大腦對(duì)不同肌群運(yùn)動(dòng)的控制能力。通過(guò)游戲制造規(guī)定性的環(huán)境利于初步掌握運(yùn)動(dòng)控制，通過(guò)游戲改變患者運(yùn)動(dòng)環(huán)境增加患者的適應(yīng)能力。3、能夠?yàn)槿梭w提供正確、實(shí)時(shí)的本體感覺(jué)反饋。4、分肌群訓(xùn)練肌肉神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)訓(xùn)練拮抗肌協(xié)調(diào)性，促使分離運(yùn)動(dòng)的進(jìn)一步分化。4、Rejoyce上肢康復(fù)工作站將原來(lái)幾十種雜亂的OT評(píng)測(cè)工具通過(guò)先進(jìn)的傳感技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)整合到一臺(tái)便攜式設(shè)備上來(lái)，通過(guò)電腦圖像及語(yǔ)言聲音的提示引導(dǎo)患者自動(dòng)完成檢測(cè)，不僅大大縮短了全套OT檢測(cè)的時(shí)間節(jié)約了醫(yī)院人力，而且通過(guò)數(shù)據(jù)化檢測(cè)結(jié)果提高了檢測(cè)的準(zhǔn)確性。該設(shè)備不僅可以進(jìn)行OT評(píng)測(cè)，還可以訓(xùn)練雙上肢各個(gè)大小關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。（帶有評(píng)估功能、20多款游戲?qū)崿F(xiàn)真正生物反饋功能、極大地豐富了上肢功能訓(xùn)練的內(nèi)容，增加了患者訓(xùn)練的興趣。）5、STABLE三維平衡測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)STABLE系統(tǒng)結(jié)合了視頻動(dòng)作捕捉技術(shù)、平衡臺(tái)訓(xùn)練技術(shù)、情景模擬技術(shù)，創(chuàng)新性的加入了上下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練配合平衡性訓(xùn)練，達(dá)到恢復(fù)患者平衡能力、本體感覺(jué)以及控制能力的目的。STABLE可以評(píng)測(cè)并訓(xùn)練改善神經(jīng)內(nèi)科及骨科患者的穩(wěn)定和平衡能力，通過(guò)將患者置身于逼真、豐富的虛擬環(huán)境，同時(shí)提供了實(shí)時(shí)的視覺(jué)反饋體系，能夠有效地訓(xùn)練患者的穩(wěn)定性和正確姿態(tài)控制能力，適用于防跌倒訓(xùn)練。6、認(rèn)知、語(yǔ)言訓(xùn)練系統(tǒng)認(rèn)知語(yǔ)言能力的康復(fù)是卒中肢體康復(fù)的先決條件，目前我國(guó)缺乏認(rèn)知、言語(yǔ)康復(fù)的設(shè)備和方法?；诖舜巍笆濉敝С猪?xiàng)目，我們將在語(yǔ)言、認(rèn)知方面推出基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、合理情緒欣慰療法、認(rèn)知康復(fù)可塑性研究等新技術(shù)的治療方案，在結(jié)合以往成熟技術(shù)的同時(shí)利用先進(jìn)的軟件系統(tǒng)進(jìn)行整合，完善整個(gè)認(rèn)知、言語(yǔ)康復(fù)體系和臨床路徑。7、RIMS康復(fù)管理軟件RIMS康復(fù)管理軟件是一套能幫助康復(fù)臨床進(jìn)行數(shù)據(jù)信息化的先