楊巍肛腸術(shù)后排便困難診治策略

很多文獻(xiàn)關(guān)于肛直腸疾病多以"術(shù)后便秘、術(shù)后排便障礙"等為題，我們認(rèn)為不當(dāng)，而應(yīng)以“術(shù)后排便困難”為宜。糾正概念當(dāng)前第1頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)根據(jù)I中國(guó)慢性便秘診治指南(2013年，武漢)

便秘(constipation)：表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難。排便次數(shù)減少指每周

排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便[1]。a、“排便次數(shù)減少”——

每周

（至少兩周），但臨床術(shù)后每周1-2次排便病例少見(jiàn)b、“糞便干硬”——

臨床術(shù)后常出現(xiàn)軟便難解現(xiàn)象c、“排便困難”——

根據(jù)“指南”描述應(yīng)用于臨床術(shù)后最為貼切[1].Gallegos—OrozcoJF，F(xiàn)oxx—OrensteinAE，SterlerSM，eta1．Chronicconstipationintheelderly．AmJGastroenterol，2012，107：18-26．糾正概念當(dāng)前第2頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)根據(jù)II

可鑒羅馬Ⅲ[2]標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)所述的癥狀和病程

（2）DrossmanDA．ThefunctionalgastrointestinaldisordersandtheromeⅢprocess．Gastroenterology，2006，130：13771390．表1羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘1．必須包括F列2項(xiàng)或2工貝以上：①至少25％的排便感到費(fèi)力，②至少25％的排便為干球糞或硬糞，③至少25％的排便有不盡感，④至少25％的排便有肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感，⑤至少25％的排便需手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)，⑥每周排便少于3次2．不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便3．不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)←（由此可見(jiàn)不適合）糾正概念當(dāng)前第3頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)根據(jù)III可鑒羅馬Ⅲ[2]標(biāo)準(zhǔn)中功能性排便障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀和病程

（2）DrossmanDA．ThefunctionalgastrointestinaldisordersandtheromeⅢprocess．Gastroenterology，2006，130：13771390．表2羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性排便障礙1．必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)排便障礙。2.在反復(fù)嘗試排便過(guò)程中，至少包括以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①球囊逼出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查證實(shí)有排出功能減弱，②壓力測(cè)定、影像學(xué)或肌電圖檢查證實(shí)盆底肌肉(如肛門括約肌或恥骨直腸肌)不協(xié)調(diào)性收縮或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率<20％，③壓力測(cè)定或影像學(xué)檢查證實(shí)排便時(shí)直腸推進(jìn)力不足。注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)糾正概念當(dāng)前第4頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)報(bào)告內(nèi)容所以

根據(jù)“指南”肛直腸手術(shù)只是便秘的一個(gè)相關(guān)因素,稱為“**術(shù)后便秘”不當(dāng)

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組．中國(guó)慢性便秘的診治指南(2013，武漢)．中華消化雜志，2013，33：291-296．表3[3]

慢性便秘常見(jiàn)病因與相關(guān)因素病因相關(guān)因素功能性疾病器質(zhì)性疾病功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征腸道疾病(結(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結(jié)腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛門直腸痛)；內(nèi)分泌和代謝性疾病(嚴(yán)重脫水、糖尿病、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤、重金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病(自主神經(jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷)；肌肉疾病(淀粉樣變性、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化)糾正概念當(dāng)前第5頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)導(dǎo)致肛腸術(shù)后排便困難的影響因素禁食或少食，無(wú)足夠的胃容物刺激腸道蠕動(dòng)影響因素有便秘病史或植物神經(jīng)功能紊亂麻醉用藥組織損傷排便反射減弱精神緊張、畏懼排便出血、疼痛、傷口裂開，忍便不排臥床，缺少運(yùn)動(dòng)結(jié)腸動(dòng)力不足術(shù)后用藥（抗菌素、鎮(zhèn)痛藥、利尿藥）當(dāng)前第6頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)[4]遲玉花,趙剛.功能性便秘動(dòng)力學(xué)改變與情志因素的相關(guān)性.世界華人消化雜志2012;20(18):1685-1689注：RRP（直腸靜息壓）、ARP（肛管靜息壓）、ASP（肛管縮榨壓）、ASPt（肛管縮榨壓持續(xù)時(shí)間）SAS（焦慮自評(píng)量表）、SDS（抑郁自評(píng)量表）結(jié)果

患者肛管縮榨壓及縮榨壓持續(xù)時(shí)間與SAS、SDS評(píng)分呈負(fù)相關(guān);初始感覺(jué)閾值、排便感覺(jué)閾值和最大耐受容量與SAS、SDS呈正相關(guān),經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P<0.05(表4).導(dǎo)致肛腸術(shù)后排便困難的影響因素心理因素當(dāng)前第7頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)肛腸術(shù)后排便困難的發(fā)生機(jī)制Cajal細(xì)胞胃腸激素基礎(chǔ)研究神經(jīng)遞質(zhì)炎癥因子當(dāng)前第8頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)Cajal細(xì)胞

——

起搏細(xì)胞和神經(jīng)對(duì)肌肉的中介能調(diào)控胃腸道動(dòng)力在術(shù)后患者中發(fā)現(xiàn)Cajal細(xì)胞數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)萎縮、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能下降肛腸術(shù)后排便困難的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前第9頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)神經(jīng)遞質(zhì)

——CRF可能是關(guān)鍵術(shù)后交感神經(jīng)興奮增加抑制胃腸動(dòng)力該抑制為腎上腺能通路，其反射中樞位于脊髓腦室腔內(nèi)注入促腎上腺皮質(zhì)激素(corticotrophinreleasingfactor，CRF)拮抗劑后可緩解術(shù)后腸麻痹，表明CRF可能是該通路的關(guān)鍵因素。除此之外，參與調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的神經(jīng)遞質(zhì)還包括一氧化氮、血管活性腸肽、乙酰膽堿等肛腸術(shù)后排便困難的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前第10頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)炎癥因子肛腸術(shù)后排便困難的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前第11頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腸道內(nèi)巨噬細(xì)胞內(nèi)環(huán)氧化酶一2(COX一2)的mRNA和蛋白水平增加，從而使腹腔內(nèi)和血液循環(huán)中的前列腺素水平增加。后者會(huì)抑制離體的空腸環(huán)形肌的收縮，且該現(xiàn)象可為COX一2選擇性抑制劑所緩解。此外，手術(shù)操作還會(huì)刺激促炎性細(xì)胞因子(如TNF、白介素一1B等)的釋放。后者趨化血液循環(huán)中的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞進(jìn)入胃腸道肌層，加重炎癥反應(yīng)和進(jìn)一步釋放炎性因子。炎癥因子肛腸術(shù)后排便困難的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前第12頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)如胃動(dòng)素(motilin)、加壓素(vasopressin)、生長(zhǎng)抑素(somastastin)、膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)、胃泌素(gastrin)、胰多肽(pancreaticpolypeptide)等都對(duì)胃腸動(dòng)力有影響肛腸術(shù)后排便困難的發(fā)生機(jī)制胃腸激素當(dāng)前第13頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)目前公認(rèn)的影響術(shù)后胃腸動(dòng)力紊亂的主要因素有手術(shù)方式圍手術(shù)期阿片類藥物的用量術(shù)后鎮(zhèn)痛方式術(shù)后機(jī)械通氣方式肛腸術(shù)后排便困難的發(fā)生機(jī)制臨床研究當(dāng)前第14頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)是肛門直腸局部的重要生理反射之一是肛門內(nèi)括約肌(interanalphincter,IAS)對(duì)直腸膨脹的松弛反應(yīng)與排便的啟動(dòng)、發(fā)生及肛門的自制等密切。肛門部手術(shù)后排便困難的病生理機(jī)制肛直腸抑制反射(rectoanalinhibitoryreflex,RAIR)當(dāng)前第15頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)引出典型的RAIR最理想的部位為距肛緣4cm處，高于此距離則此反射的下降幅度減少，典型的圖形消失，甚至正弦樣波被一直線所代替，距肛緣8cm處這種現(xiàn)象更明顯。下部直腸內(nèi)刺激使內(nèi)括約肌松弛，上部直腸內(nèi)刺激則使內(nèi)括約肌緊張性收縮。*引文《距肛緣不同部位的直腸刺激對(duì)肛直腸抑制反射的影響.2005》肛門部手術(shù)后排便困難的病生理機(jī)制有研究表明*當(dāng)前第16頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)肛門部手術(shù)后排便困難的病生理機(jī)制相互作用形成惡性循環(huán)可以解釋臨床上直腸指診時(shí)經(jīng)常在被檢者的直腸腔內(nèi)觸及大便的存在，而被檢者卻沒(méi)有便意的現(xiàn)象，加重日后排便困難程度。當(dāng)前第17頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)肛墊損傷對(duì)控便的作用肛墊感覺(jué)在控制排便中的作用確切肛墊黏膜感覺(jué)上皮是排便反射的組成部分肛門部手術(shù)后排便困難的病生理機(jī)制結(jié)論[5]：痔切除患者術(shù)前肛管最大基礎(chǔ)壓(MBP)和最大壓榨壓(MSP)均明顯高于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。肛墊黏膜感覺(jué)上皮是排便反射的組成部分。但是,大量資料證實(shí):在控便機(jī)制中,肛墊感覺(jué)并不重要。痔切除術(shù)后對(duì)控便功能影響不大。[5]張東銘.肛墊的感覺(jué)功能及其臨床意義[J].大腸肛門病外科雜志,2003,3:204-208當(dāng)前第18頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)排出困難型大便量過(guò)少、過(guò)硬、排出時(shí)疼痛;排便不盡型大便質(zhì)軟爛、次數(shù)多、量少、直腸脹感、排便不盡感;糞嵌塞型大便數(shù)日未解,伴腹痛、腹脹,肛門墜脹感,周圍紅腫、疼痛,里急后重,便意頻頻,大便失控,有無(wú)形糞水自肛門流出且多臭穢,但無(wú)成形糞便排出。肛指檢查直腸內(nèi)有巨大堅(jiān)硬的糞塊團(tuán),直腸腔顯著擴(kuò)張。肛門部手術(shù)后排便困難表現(xiàn)和分型當(dāng)前第19頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)大量糞塊堵塞在直腸部,并對(duì)直腸、肛管持續(xù)性壓迫,導(dǎo)致腹脹、腹痛、肛門墜脹不適,又沒(méi)有成形糞塊由肛門排出；由于糞便嵌塞于直腸腔內(nèi),刺激直腸黏膜,可有排便次數(shù)增加,并伴有里急后重感；由于直腸內(nèi)糞塊不斷刺激直腸和肛管而致肛門松弛,導(dǎo)致患者肛門括約功能下降,而且嵌塞糞塊壓迫直腸黏膜發(fā)生糞性潰瘍；嵌塞上段的糞便被微生物液化成糞水從周邊溢流到直腸末端,又稱其為充溢性失禁,而此癥狀往往被誤診為腹瀉。肛指檢查對(duì)診斷糞嵌塞非常重要直腸糞便嵌塞的特點(diǎn)——堵、瀉、梗、結(jié)“熱結(jié)旁流”肛門部手術(shù)后排便困難表現(xiàn)和分型當(dāng)前第20頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)增加痛苦：便秘給病人增添不必要的痛苦和精神負(fù)擔(dān)，使患者感到焦慮不安,給進(jìn)食、睡眠及康復(fù)帶來(lái)不利影響引起或者加重其他術(shù)后并發(fā)癥：同時(shí)也容易發(fā)生尿潴留、切口邊緣水腫、傷口出血及感染等并發(fā)癥影響愈合：大便干結(jié)、用力排便或排便時(shí)間延長(zhǎng)可使已部分愈合的傷口裂開而導(dǎo)致延期愈合,直接影響手術(shù)療效及疾病預(yù)后糞嵌塞患者后果：其嵌塞糞便可聚積至乙狀結(jié)腸,若長(zhǎng)時(shí)間不能解除癥狀,可引起局部炎癥、甚至全身感染癥狀，嚴(yán)重者可能并發(fā)糞性潰瘍穿孔,造成腹膜炎,有的患者可能并發(fā)直腸大出血,或可誘發(fā)其他如心腦血管疾病等,造成死亡肛門部手術(shù)后排便困難的不良后果當(dāng)前第21頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)分組

M一M組肛瘺切除術(shù)組術(shù)前術(shù)中術(shù)后肛門部手術(shù)后排便困難的臨床研究當(dāng)前第22頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)組別例數(shù)排便費(fèi)力（%）排出困難（%）排便不盡感（%）排便費(fèi)時(shí)（%）手法輔助排便（%）Milligan一Morgan組7225（34.72）33（45.83）38（52.78）35（48.61）29（40.28）肛瘺切除術(shù)組7212（16.67）10（13.89）18（25.00）20（27.78）11（15.28）X2值14.29316.00915.12412.77311.019P值0.0000.0000.0000.0000.000兩組術(shù)后排便困難發(fā)生情況比較?結(jié)果：Milligan一Morgan組排便困難的發(fā)生率多于肛瘺切除術(shù)后的病人肛門部手術(shù)后排便困難的臨床研究當(dāng)前第23頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)結(jié)論Milligan一Morgan術(shù)切口較多，對(duì)肛墊損傷較大，對(duì)內(nèi)括約肌損傷較小，疼痛刺激多于肛瘺切除術(shù)肛瘺切除術(shù)對(duì)肛門內(nèi)括約肌的損傷較Milligan一Morgan術(shù)多，從而影響了肛直腸抑制反射(rectoanalinhibitoryreflex,RAIR)肛門部手術(shù)后排便困難的臨床研究當(dāng)前第24頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)合理飲食，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)治療據(jù)“因”治療心理疏導(dǎo)、消除疑慮，增加依從性定時(shí)排便，建立排便反射慎選術(shù)式、減少組織損傷避免藥源性便秘早期適量運(yùn)動(dòng)，做腹部按摩操肛腸術(shù)后排便困難的治療對(duì)策當(dāng)前第25頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)生活指導(dǎo)健康教育改變不良的生活方式飲食調(diào)整（增加液體和食物纖維的攝入）養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，定時(shí)排便，建立排便反射適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，做腹部按摩操一般治療肛腸術(shù)后排便困難的治療對(duì)策當(dāng)前第26頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)"Marksman"辯證施治靈活對(duì)證準(zhǔn)確中藥湯劑西

藥干預(yù)發(fā)生機(jī)制的各個(gè)環(huán)節(jié)中成藥對(duì)證模糊肛腸術(shù)后排便困難的治療對(duì)策藥物治療當(dāng)前第27頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)西藥治療藥物證據(jù)等級(jí)和推薦水平容積性瀉藥歐車前聚卡波非鈣麥麩甲基纖維素滲透性瀉藥聚乙二醇乳果糖刺激性瀉藥比沙可啶番瀉葉促動(dòng)力藥普蘆卡必利Ⅱ級(jí)，B級(jí)Ⅲ級(jí)，C級(jí)Ⅲ級(jí)，C級(jí)Ⅲ級(jí)，C級(jí)I級(jí)，A級(jí)Ⅱ級(jí)，B級(jí)Ⅱ級(jí)，B級(jí)Ⅲ級(jí)，C級(jí)I級(jí)，A級(jí)＊注：a世界胃腸組織便秘指南(2010年)便秘治療藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)a＊肛腸術(shù)后排便困難的治療對(duì)策當(dāng)前第28頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)肛腸術(shù)后排便困難的治療對(duì)策西藥治療瀉藥促動(dòng)力藥膳食纖維制劑微生態(tài)制劑當(dāng)前第29頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)肛腸術(shù)后排便困難的治療對(duì)策中醫(yī)藥治療中醫(yī)外治當(dāng)前第30頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)直腸內(nèi)給藥甘油灌腸劑開塞露液體石蠟灌腸溫生理鹽水灌腸直腸栓劑肛腸術(shù)后排便困難的治療對(duì)策當(dāng)前第31頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)人工處置幫助排便

——

糞嵌塞的處理可用戴手套的手指，沾少許潤(rùn)滑劑后伸入肛管直腸，將堅(jiān)硬糞塊壓碎后再行灌腸或?qū)⒓S塊直接摳出。如患者創(chuàng)面疼痛明顯，或結(jié)扎線未脫落，不宜用手指摳挖，可用細(xì)長(zhǎng)器械先將嵌塞糞塊攪碎，以長(zhǎng)頸甘油灌腸劑沿腸壁伸入糞塊上方注入，待與糞塊充分混合后排出。肛腸術(shù)后排便困難的治療對(duì)策當(dāng)前第32頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)研究目的、意義中醫(yī)藥治療——實(shí)秘方體現(xiàn)中醫(yī)藥在治療肛腸病圍手術(shù)期的優(yōu)勢(shì)和特色實(shí)秘方治療肛腸病術(shù)后排便困難的療效進(jìn)行臨床觀察與評(píng)價(jià)當(dāng)前第33頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)年齡18～65歲，性別不限符合診斷標(biāo)準(zhǔn)自愿并能堅(jiān)持完成妊娠及哺乳期婦女或過(guò)敏體質(zhì)者嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者中醫(yī)藥治療——實(shí)秘方當(dāng)前第34頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期日\(chéng)4點(diǎn)方法及質(zhì)控中醫(yī)藥治療——實(shí)秘方隨機(jī)、平行對(duì)照同組醫(yī)師,技術(shù)熟練、操作規(guī)范，手術(shù)方法固定術(shù)前、術(shù)后傷口處理相同當(dāng)前第35頁(yè)