第三版老年人健康管理服務(wù)規(guī)范及實(shí)施細(xì)則解讀培訓(xùn)課課件

第三版老年人健康管理服務(wù)規(guī)范及實(shí)施細(xì)則解讀第三版規(guī)范修訂主要變化1第三版規(guī)范實(shí)施細(xì)則2目錄CONTENTS11版規(guī)范第三版規(guī)范輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。1.服務(wù)內(nèi)容變化（輔助檢查）11版規(guī)范第三版規(guī)范健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。健康指導(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。4.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。5.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。1.服務(wù)內(nèi)容變化（健康指導(dǎo)）2.服務(wù)流程圖修改完善11版規(guī)范2.服務(wù)流程圖修改完善第三版規(guī)范11版規(guī)范第三版規(guī)范考核指標(biāo)工作指標(biāo)3.考核指標(biāo)變化（表述）11版規(guī)范第三版規(guī)范考核指標(biāo)（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％。工作指標(biāo)老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。3.工作指標(biāo)變化（內(nèi)容）服務(wù)對(duì)象1服務(wù)內(nèi)容2服務(wù)流程3服務(wù)要求4工作指標(biāo)5第三版規(guī)范實(shí)施細(xì)則解讀一.服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民常住居民是指實(shí)際經(jīng)常居住在某地區(qū)一定時(shí)間（指半年以上）的居民。按人口普查和抽樣調(diào)查規(guī)定，主要包括1、除離開本地半年以上（不包括在國外工作或?qū)W習(xí)的人）的全部常住本地的戶籍人口2、戶口在外地，但在本地居住半年以上者，或離開戶口地半年以上而調(diào)查時(shí)在本地居住的人口3、調(diào)查時(shí)居住在本地，但在任何地方都沒有登記常住戶口，如手持戶口遷移證、出生證、退伍證、勞改勞教釋放證等尚未辦理常住戶口的人，即所謂“口袋戶口”的人二.服務(wù)內(nèi)容每年提供一次健康管理服務(wù)生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)二.服務(wù)內(nèi)容1.生活方式和健康狀況評(píng)估問診：了解居民的一般健康狀況、生活方式（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等）、目前常見癥狀、既往所患疾病、目前用藥情況等情況，進(jìn)行老年人生活自理能力評(píng)估（1）第一次加入老年人健康管理的居民應(yīng)先填寫個(gè)人信息表（2）在管老年人直接填寫健康體檢表個(gè)人信息表填寫注意事項(xiàng)“疾病”一欄，若建檔時(shí)無下列疾病，之后體檢過程中發(fā)現(xiàn)，需要在此欄更新，更新時(shí)在原條目處進(jìn)行修改，在按順序未填寫的第一個(gè)確診時(shí)間前填上發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)疾病，并在旁邊標(biāo)明修改日期，其余空更新與此欄類似，若修改條目過多，則應(yīng)重新填寫此表健康體檢表填寫注意事項(xiàng)首次建檔時(shí)需量雙側(cè)血壓，之后體檢單側(cè)或雙側(cè)均可“體育鍛煉”規(guī)范中指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)?？紤]到農(nóng)村地區(qū)的情況，干農(nóng)活也包括在體育鍛煉中，可計(jì)入體育鍛煉時(shí)間。生活自理能力評(píng)估表二.服務(wù)內(nèi)容2.體格檢查按照要求必須進(jìn)行的體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、鞏膜、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，檢查是否有下肢水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。二.服務(wù)內(nèi)容3.輔助檢查必須開展的輔助檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）。每項(xiàng)體檢結(jié)果必須有化驗(yàn)單（生化檢查）或報(bào)告單（B超和心電圖），其中B超檢查應(yīng)寫明檢查部位，并將其一起貼在體檢表后歸檔。判斷是否需急（轉(zhuǎn)）診，出現(xiàn)下列情況之一，需及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或急診處理健康體檢表填寫注意事項(xiàng)體檢表中空腹血糖均采用靜脈血“血常規(guī)”等項(xiàng)目較多的輔助檢查，除要求必填的項(xiàng)目外，若其他項(xiàng)目有異常，則“其他”一欄，應(yīng)填寫有臨床意義的異常項(xiàng)目，并標(biāo)明異常數(shù)值健康體檢表填寫注意事項(xiàng)現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。老年人同樣需要填寫此欄,若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時(shí)填寫在個(gè)人信息表既往史一欄，其中高血壓、糖尿病填在“其他系統(tǒng)疾病”一欄健康體檢表填寫注意事項(xiàng)主要用藥情況：服藥依從性：老年人同樣需要填寫此欄二.服務(wù)內(nèi)容4.健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo)（1）存在慢性疾病、損傷危險(xiǎn)因素（主要指可干預(yù)的因素），比如：吸煙、飲酒、肥胖、不良的生活習(xí)慣（如運(yùn)動(dòng)少、生活不規(guī)律等）、視力、平衡能力差、步態(tài)不穩(wěn)等。對(duì)于這部分老年人，應(yīng)針對(duì)具體的危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康教育及疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)。二.服務(wù)內(nèi)容4.健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo)（2)新發(fā)現(xiàn)的慢性疾病患者：本次被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)達(dá)到高血壓、糖尿病等疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步確診的老年居民。對(duì)于這部分老年人，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，明確診斷。二.服務(wù)內(nèi)容4.健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo)(3)確診的慢性疾病患者：指既往已經(jīng)被醫(yī)生確診為患有慢性疾病的居民（如高血壓，糖尿病等），包括目前疾病控制良好和控制不佳者。對(duì)于這部分老年人，應(yīng)將患者納入相應(yīng)的社區(qū)慢性疾病管理規(guī)范。同時(shí)參照本規(guī)范進(jìn)行健康管理。二.服務(wù)內(nèi)容4.健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo)(4)對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。(5)評(píng)估無異常發(fā)現(xiàn)者：指無基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素，健康查體無異常發(fā)現(xiàn)，生活習(xí)慣良好的居民。對(duì)于這部分老年人，應(yīng)指導(dǎo)其繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，如有異常，隨時(shí)就診。二.服務(wù)內(nèi)容4.健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo)（6）其他指導(dǎo)：疫苗接種：對(duì)于有下列高危因素之一的中老年人，推薦并督促其每年進(jìn)行流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗的接種：慢性阻塞性肺病，慢性心功能衰竭，慢性腎功能不全，糖尿病，脾切除術(shù)后患者，居住在敬老院者，腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者防骨質(zhì)疏松、跌倒措施、意外傷害和自救心理健康指導(dǎo)告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)時(shí)間二.服務(wù)內(nèi)容4.健康指導(dǎo)：（6）注意事項(xiàng)：健康指導(dǎo)應(yīng)盡量全面，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的所有危險(xiǎn)因素或者異常都應(yīng)進(jìn)行健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)應(yīng)個(gè)體化，有針對(duì)性健康體檢表填寫注意事項(xiàng)健康評(píng)價(jià)時(shí)注意：無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進(jìn)展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。若是高血壓、糖尿病或者嚴(yán)重精神障礙患者的老年人體檢，本次體檢血壓、血糖均正常，病情穩(wěn)定，體檢也無異常，健康評(píng)價(jià)選擇無異常，健康指導(dǎo)選擇納入慢性病患者健康管理體檢或輔助檢查中發(fā)現(xiàn)的異常均應(yīng)該在異常項(xiàng)中體現(xiàn)，輔助檢查異常項(xiàng)只需填主要的有臨床意義的項(xiàng)，并在之后注明異常值，比如血脂異常：甘油三脂：2.0mmol/L健康體檢表填寫注意事項(xiàng)若在體檢測(cè)量腰圍時(shí)發(fā)現(xiàn)存在腹型/中心性肥胖（男性腰圍≧90cm,女性≧85cm,健康評(píng)價(jià)應(yīng)在異常項(xiàng)中體現(xiàn)，危險(xiǎn)因素控制應(yīng)該在“7其他”一欄填寫“減腰圍”根據(jù)實(shí)際情況，與管理對(duì)象商定后定一個(gè)可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)值三.服務(wù)流程四.服務(wù)要求（一）具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。因估算結(jié)果不準(zhǔn)確，應(yīng)盡量獲取當(dāng)?shù)貙?shí)際的老年人口數(shù)，以便于工作的開展。加強(qiáng)宣傳，惠及轄區(qū)內(nèi)更多老年人。（三）及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法進(jìn)行健康指導(dǎo)。五.工作指標(biāo)老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理要同時(shí)滿足以下四個(gè)條件：1.建立了健康檔案2.接受了健康體檢3.健康指導(dǎo)4.健康體檢表填寫完整六、臺(tái)帳規(guī)范要求為保證老年人管理服務(wù)的規(guī)范性，臺(tái)賬需要統(tǒng)一規(guī)范，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)均要有老年人管理臺(tái)賬，臺(tái)賬為年度臺(tái)賬（反映年度內(nèi)管理的老年人情況），為方便管理和查看，臺(tái)賬均統(tǒng)一采用電子臺(tái)賬，各地若需要紙質(zhì)臺(tái)賬可自行準(zhǔn)備。老年人管理臺(tái)賬內(nèi)容包括序號(hào)、檔案號(hào)、姓名、性別、出生日期、住址、聯(lián)系方式、納入管理時(shí)間、是否體檢、是否進(jìn)行生活方式和健康狀況評(píng)估，