電子胎心監(jiān)護演示

（優(yōu)選）電子胎心監(jiān)護當前第1頁\共有96頁\編于星期六\9點電子胎心監(jiān)護（electronicfetalmonitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進一步措施。正確解讀胎心監(jiān)護圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要。當前第2頁\共有96頁\編于星期六\9點電子胎心監(jiān)護

一、EFM圖形的術(shù)語和定義

二、產(chǎn)前EFM

三、產(chǎn)時EFM

四、病例分享當前第3頁\共有96頁\編于星期六\9點一、EFM圖形的術(shù)語和定義對EFM圖形的完整的描述應(yīng)包括以下幾個方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。1.胎心率基線2.基線變異3.一過性胎心率變化：加速、減速4.宮縮當前第4頁\共有96頁\編于星期六\9點1.胎心率基線在10分鐘內(nèi)胎心波動范圍在5次/min內(nèi)的平均胎心率，并除外加速、減速和顯著變異的部分，稱胎心率基線（FHR-baseline）。一般而論，基線位于：①無胎動時，②無分娩活動時，③宮縮間歇，④胎兒不受刺激時，⑤加速或減速之間。當前第5頁\共有96頁\編于星期六\9點1.胎心率基線FHR基線110～160/min（bpm）為正常?；€必須是在任何10min內(nèi)持續(xù)2min以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的。如果在觀察階段基線不確定，可以參考前10min的圖形確定基線。當前第6頁\共有96頁\編于星期六\9點1.胎心率基線妊娠早期交感占優(yōu)勢，15周之前FHR基線可高達180bpm，在此之后，副交感占優(yōu)勢，胎心基線率下降，孕末期110～160bpm。心率水平至少保持10min大體不變才能確定基礎(chǔ)胎心率，若發(fā)生變化，而變化也需持續(xù)10min以上才認可為新的基礎(chǔ)胎心率。當前第7頁\共有96頁\編于星期六\9點1.胎心率基線胎兒心動過速：指胎心基線>160bpm，持續(xù)≥10min。當前第8頁\共有96頁\編于星期六\9點1.胎心率基線心動過速的臨床意義：孕期FHR過速：大多無重要意義。母體貧血、母體發(fā)熱、母體使用阿托品類藥物等均可引起心動過速。分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視。窘迫、阿托品、感染、貧血（急性失血、早剝等）、仰臥位低血壓等均可引起FHR過速。診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？（1）分娩過程中FHR進行性上升；（2）FHR過速伴變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫；（3）FHR過速持續(xù)＞180bpm。當前第9頁\共有96頁\編于星期六\9點1.胎心率基線胎兒心動過緩：指胎心基線<110bpm，持續(xù)≥10min。當前第10頁\共有96頁\編于星期六\9點1.胎心率基線心動過緩的臨床意義：1.100～110bpm：一般無不良后果。2.分娩期FHR過緩（尤其是在第二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異減少，一般無危險）：（1）窘迫；（2）麻醉及藥物；（3）母體低溫；（4）先心??；（5）胎頭下降過快。3.診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：＜110bpm，進行性下降；＜110bpm，變異減少，晚減，變異減速；＜100bpm，持續(xù)3～5分鐘以上。當前第11頁\共有96頁\編于星期六\9點2.基線變異在胎心率基線上重復而快速的變化小波，稱為基線變異，分為長變異和短變異。短變異（STV）是細變異中最快最小的變異，一般是指跳與跳之間的振幅差異，在監(jiān)護記錄紙上用肉眼分辨這種變化是困難的，而且只有用心電法記錄的監(jiān)護曲線上才有真實意義。長變異（LTV）變化慢，振幅差別大，在監(jiān)護記錄圖上可用肉眼觀察辨認，通常一分鐘有4~6次比較平緩的波動，不僅用心電法記錄的圖形上有臨床意義，超聲多普勒法記錄的圖形也能提供臨床判斷長變異的資料。當前第12頁\共有96頁\編于星期六\9點2.基線變異示意圖當前第13頁\共有96頁\編于星期六\9點2.基線變異——長變異長變異由振幅及周期組成。振幅是上下擺動的波的高度，以bpm表示。周期是一分鐘內(nèi)肉眼可見的波動數(shù)，以cpm（cyclesperminute）表示，正?；€變異頻率在3～5周期/分鐘。當前第14頁\共有96頁\編于星期六\9點2.基線變異——長變異振幅分類變異缺失：指振幅波動消失微小變異（靜止型）：≤5bpm正常變異：6~25bpm，

狹窄型：6~10bpm

波浪型：11~25bpm顯著變異（突變型）：>25bpm備注：紅色為過去常用的分類法，狹窄型和波浪型均屬正常變異范圍當前第15頁\共有96頁\編于星期六\9點當前第16頁\共有96頁\編于星期六\9點當前第17頁\共有96頁\編于星期六\9點2.基線變異——短變異短變異極其小，通常不易用肉眼觀察出來。只有在加速或減速時胎心率變化加大，STV才能分辨出來，因而只能用計算機分析。當前第18頁\共有96頁\編于星期六\9點基線變異的不同表現(xiàn)

在實際的監(jiān)護圖中，LTV與STV表現(xiàn)如下圖示，其中，以A最佳，BCD應(yīng)結(jié)合臨床分析是否存在胎兒缺氧。當前第19頁\共有96頁\編于星期六\9點3.一過性胎心率變化受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復到基線水平，這稱為胎心率一過性變化。這些變化是判斷胎兒安危的重要指標。（1）加速（2）減速當前第20頁\共有96頁\編于星期六\9點（1）加速胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間超過15秒，但<2分鐘，稱為加速（acceleration）（32周及以后）。這是胎兒良好的表現(xiàn)。加速開始出現(xiàn)是在妊娠25~26周，加速機制完善要在28~29周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理現(xiàn)象。妊娠32周前加速定義為基線增加10bpm以上，持續(xù)時間超過10秒，<2分鐘。加速主要有兩種類型：伴隨胎動、內(nèi)診、腹部觸診等刺激而發(fā)生者為非周期性加速，也稱散發(fā)性加速。伴隨宮縮發(fā)生的加速為周期性加速，胎心率上升與宮縮同步發(fā)生，因而也稱同步加速。當前第21頁\共有96頁\編于星期六\9點非周期性加速當前第22頁\共有96頁\編于星期六\9點周期性加速當前第23頁\共有96頁\編于星期六\9點（1）加速延長加速：胎心加速≥2分鐘，但<10分鐘。如果加速持續(xù)≥10分鐘，則考慮胎心率基線變化?；艏铀伲禾呵闆r良好時，給予較持久的刺激，加速橫跨幾個宮縮周期。當前第24頁\共有96頁\編于星期六\9點稽留加速當前第25頁\共有96頁\編于星期六\9點（1）加速代償性加速：變異減速的前后出現(xiàn)一時性心率上升。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化時，為進行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)，是暫時性低血壓的一種反射。若臍帶循環(huán)障礙反復發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴重程度的指標之一。當前第26頁\共有96頁\編于星期六\9點（2）減速減速指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢。各類型分述如下

當前第27頁\共有96頁\編于星期六\9點（2）減速——早期減速（ED)指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點再恢復到基線，從開始至降至谷底的時間≥30秒。胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展，胎心率曲線的最低點（波谷）與宮縮曲線的頂點（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其時間差大多小于15秒。宮縮曲線下降至原水平，胎心率曲線一般也恢復到原基線水平。早期減速原因是胎頭受壓，見于宮口開至4～7cm時，此類型不提示胎兒缺氧，可繼續(xù)產(chǎn)程。當前第28頁\共有96頁\編于星期六\9點早期減速當前第29頁\共有96頁\編于星期六\9點（2）減速——晚期減速（LD）其圖形和早期減速圖形類似，胎心減慢及恢復呈均勻漸進過程，從開始到降至谷底≥30秒；與宮縮相關(guān)，特點是胎心率下降的起點常常落后于宮縮曲線上升的起點，多在宮縮波峰處開始，胎心率的波谷落后于宮縮的波峰，時間差大多在30~60秒。胎心率下降振幅大小不一，但恢復至原水平所需時間較長。這種圖形也稱子宮胎盤機能不全圖形，是胎兒缺氧時產(chǎn)生的代表性減速圖形。當前第30頁\共有96頁\編于星期六\9點晚期減速模式圖當前第31頁\共有96頁\編于星期六\9點中等變異的晚期減速實際記錄圖當前第32頁\共有96頁\編于星期六\9點變異減少的晚期減速實際記錄圖

振幅4bpm，基線尚在正常范圍（140bpm）。

伴有基線升高及變異減少的連續(xù)晚期減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)當前第33頁\共有96頁\編于星期六\9點（2）減速——變異減速（VD）特點是其發(fā)生、消失與宮縮無固定關(guān)系，胎心率曲線下降的多少及持續(xù)時間均不一致。它與早期減速及晚期減速不同之處是曲線下降迅速，開始到最低點時間<30s，持續(xù)時間≥15s，但<2minVD是第二產(chǎn)程中最常見的圖形，但在產(chǎn)前也常見到，其原因除母體翻身或胎動壓迫臍帶，還應(yīng)考慮羊水過少?？煞譃檩p型、重型，輕型變異減速為胎心率下降時間少于60s，振幅下降水平尚未低于60bpm；重型為持續(xù)時間大于60s，振幅下降到低于60bpm。當前第34頁\共有96頁\編于星期六\9點變異減速兩級分類法當前第35頁\共有96頁\編于星期六\9點輕度變異減速

產(chǎn)時監(jiān)護最常見的圖形，一般不能診斷缺氧，但應(yīng)作為注意觀察的對象當前第36頁\共有96頁\編于星期六\9點重度變異減速

頻繁減速、持續(xù)時間長，是胎兒缺氧的表現(xiàn)當前第37頁\共有96頁\編于星期六\9點幾種特殊胎心率圖棘波減速：伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心減慢的圖形，持續(xù)＜15秒，這是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經(jīng)反射而造成的。NST常見。當前第38頁\共有96頁\編于星期六\9點幾種特殊胎心率圖Typeo-dip圖形是伴隨胎動兒發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動而出現(xiàn)的加速，而胎動瞬間壓迫臍帶，當臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機制緊接著加速之后又出現(xiàn)減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。當前第39頁\共有96頁\編于星期六\9點幾種特殊胎心率圖

臍帶受壓混合圖形：發(fā)生于臍動脈連續(xù)受壓的情況下，特點是基線保持正常范圍，在反復的胎動所造成的連續(xù)加速之后，出現(xiàn)輕度變異減速。該圖無缺氧的表現(xiàn)，實際是typeo-dip的連續(xù)發(fā)生，如短期不能消失，可令孕婦翻身，多能自動緩解。當前第40頁\共有96頁\編于星期六\9點幾種特殊胎心率圖

正玹圖形：在無胎動基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5~15bpm，周期3~5cpm，短變異消失，基線顯得圓滑一致，持續(xù)時間≥20min。被認為是缺氧的表現(xiàn)，在胎兒貧血或RH因子引起的有核紅細胞增多癥時可見到，在妊高癥及過期妊娠等產(chǎn)例中也可出現(xiàn)。當前第41頁\共有96頁\編于星期六\9點幾種特殊胎心率圖延長減速：FHR減慢至少15bpm，持續(xù)2分鐘以上，但是不超過10分鐘，若持續(xù)＞10分鐘，則考慮FHR基線變化。延長減速常見原因：1.嚴重變異減速、晚期減速發(fā)展；2.臍帶脫垂；3.強直性宮縮；4.仰臥位綜合征；5.藥物（麻醉、MgSO4等）；5.胎頭下降過速、陰道檢查等。當前第42頁\共有96頁\編于星期六\9點延長減速與變異減速的區(qū)別變異減速發(fā)生較快（開始到FHR最低點的時間＜30秒），持續(xù)時間短（＜2分鐘）。延長減速持續(xù)時間＞2分鐘，＜10分鐘。兩者均與宮縮無明確關(guān)系。當前第43頁\共有96頁\編于星期六\9點4.宮縮子宮收縮次數(shù)通常以10分鐘為單位予以計算。正常宮縮：10分鐘內(nèi)≤5次宮縮。收縮過頻(tachysystole)指平均每10分鐘都有超過5次以上的宮縮，持續(xù)超過30分鐘。同時需描述伴或不伴隨相關(guān)的減速。當前第44頁\共有96頁\編于星期六\9點第一部分內(nèi)容要點總結(jié)如下圖：當前第45頁\共有96頁\編于星期六\9點二、產(chǎn)前EFM（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率（二）無應(yīng)激試驗（non-stresstest，NST）（三）宮縮應(yīng)激試驗（contractionstresstest，CST）當前第46頁\共有96頁\編于星期六\9點（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率1.低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對低危孕婦（無合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險。但是，當?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時，應(yīng)及時進行EFM，以便進一步評估胎兒情況。當前第47頁\共有96頁\編于星期六\9點（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率2.高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等），EFM可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進行個體化應(yīng)用：如患者病情需要，EFM最早可從進入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開始。另外，隨著新生兒救治技術(shù)的飛速進展，在妊娠28周前，開始EFM的時間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提，同時應(yīng)告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差。醫(yī)護人員應(yīng)認識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點有別于足月兒。但目前尚缺乏更多明確指導臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護圖形的相關(guān)研究。當前第48頁\共有96頁\編于星期六\9點（二）無應(yīng)激試驗（NST）在沒有宮縮，也沒有其它外界負荷刺激的情況下，對胎兒進行的胎心率宮縮圖觀察、記錄，就是無應(yīng)激試驗（nonstresstest）,此試驗著眼于有無伴隨胎動發(fā)生的胎心率加速，故也稱為胎兒加速試驗。易于實施，不增加母兒負擔，被稱為“沒有禁忌癥的試驗”。實施注意事項：①安定情緒，待血壓至平穩(wěn)②取斜坡臥位，防止發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥③確認胎心位置④可調(diào)走紙速度為3cm/min，以便于觀察LTV⑤連續(xù)記錄20分鐘為一單位，如無胎動，再延長20分鐘以等待睡眠中的胎兒醒來。當前第49頁\共有96頁\編于星期六\9點正常胎兒睡、醒的監(jiān)護圖上圖為胎兒熟睡區(qū)，下圖為胎兒覺醒區(qū)，若只看上圖，完全像無反應(yīng)圖形，延長監(jiān)護時間，便自然進入覺醒期，呈現(xiàn)下圖那樣典型的反應(yīng)型，可見監(jiān)護時間對診斷十分重要。當前第50頁\共有96頁\編于星期六\9點（二）無應(yīng)激試驗（NST）1.NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應(yīng)最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。當前第51頁\共有96頁\編于星期六\9點（二）無應(yīng)激試驗（NST）2.NST的結(jié)果判讀：（1）NST反應(yīng)型：指監(jiān)護時間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/min、持續(xù)時間≥10s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測價值。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護達到反應(yīng)型標準即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護至滿20min。（2）NST無反應(yīng)型：指超過40min沒有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠24~28周，約50%的NST為無反應(yīng)型；妊娠28~32周，約15%的NST為無反應(yīng)型。當前第52頁\共有96頁\編于星期六\9點（二）無應(yīng)激試驗（NST）對32周以上的健康胎兒，監(jiān)護圖應(yīng)具備以下條件：1.胎心率基線在110~160bpm。2.胎心率基線細變異（LTV）振幅6~25bpm，周期在3cpm以上。3.有伴隨胎動之加速出現(xiàn)，上升振幅>15bpm，持續(xù)時間>15秒。4.連續(xù)出現(xiàn)有加速和胎動的覺醒期以及沒有胎動和加速的睡眠期，此二期相以20~40分鐘為周期反復交替，即醒睡周期明顯。5.除偶見伴隨胎動的V型減速外，通常自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象，但在發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥或子宮壓迫大動脈或胎兒臍帶受壓時出現(xiàn)減速不在此例。當前第53頁\共有96頁\編于星期六\9點（二）無應(yīng)激試驗（NST）NST無反應(yīng)型可分為輕重兩型當前第54頁\共有96頁\編于星期六\9點輕度無反應(yīng)型

有胎動，但無加速或達不到加速的條件，胎心率基線細變異減少，但還在正常范圍內(nèi)。這是胎兒儲備減少，接近胎兒窘迫的狀態(tài)，如對其及時恰當處理，尚可獲一高分兒。當前第55頁\共有96頁\編于星期六\9點重度無反應(yīng)型胎動消失，細變異小于5bpm，如出現(xiàn)宮縮還會出現(xiàn)晚期減速或重度變異減速，這時胎兒多有呼吸性乃至代謝性酸中毒，其預(yù)后不良。當前第56頁\共有96頁\編于星期六\9點監(jiān)護圖形評分法（舊標準）

Fischer評分法：以30分鐘監(jiān)護記錄為依據(jù)，加速伴隨胎動者為非周期性，與宮縮同步者為周期性。8~10分為胎兒良好，5~7分者可疑，4分以下者為胎兒預(yù)后不良。當前第57頁\共有96頁\編于星期六\9點我科現(xiàn)在使用的評分系統(tǒng)項目0分1分2分結(jié)果得分胎心率基線（bpm）<100>180100~109161~180110~160振幅變異（bpm）0~45~9>3010~30周期變異（cpm）0~12~6>6加速01~4>4減速LDVD無偶發(fā)減速當前第58頁\共有96頁\編于星期六\9點（二）無應(yīng)激試驗（NST）3.NST無反應(yīng)型的處理：對NST無反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂），并結(jié)合孕周、胎動及臨床情況等決定復查監(jiān)護，或者采用宮縮應(yīng)激試驗或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進行進一步評估。NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當變異減速類型為非反復性，且減速時間＜30s時，通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)。對于反復性變異減速（20min內(nèi)至少3次），即使減速時間＜30s，也提示胎兒存在一定危險。如NST圖形中減速持續(xù)1min以上，胎死宮內(nèi)的風險將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風險評估。當前第59頁\共有96頁\編于星期六\9點（三）宮縮應(yīng)激試驗（CST）1.CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反應(yīng)。CST的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。當前第60頁\共有96頁\編于星期六\9點（三）宮縮應(yīng)激試驗（CST）2.CST的適應(yīng)證和禁忌證：當EFM反復出現(xiàn)NST無反應(yīng)型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時，可行CST進一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠＜37周的孕婦，如EFM出現(xiàn)NST無反應(yīng)型，應(yīng)用CST對胎兒進行評估是安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，當NST嚴重異常，如出現(xiàn)正弦波形時，胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進行CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時機。當前第61頁\共有96頁\編于星期六\9點（三）宮縮應(yīng)激試驗（CST）3.CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10min，每次持續(xù)至少40s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無需誘導宮縮，否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導宮縮。當前第62頁\共有96頁\編于星期六\9點（三）宮縮應(yīng)激試驗（CST）4.CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜3次/10min）。（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（＞5次/10min）或每次宮縮時間＞90s時出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率＜3次/10min或出現(xiàn)無法解釋的圖形。當前第63頁\共有96頁\編于星期六\9點CST陰性

胎心率基線及其細變異均在正常范圍內(nèi)，連續(xù)監(jiān)護40分鐘以上未見晚期減速，也無明顯早期減速及變異減速發(fā)生。當前第64頁\共有96頁\編于星期六\9點CST陽性

晚期減速連續(xù)出現(xiàn)，一般規(guī)定至少連續(xù)三次宮縮均出現(xiàn)，或多發(fā)重度變異減速。當前第65頁\共有96頁\編于星期六\9點CST可疑陽性

出現(xiàn)散發(fā)性晚期減速，或較明顯的散發(fā)性重度變異減速，或頻發(fā)早期減速。當前第66頁\共有96頁\編于星期六\9點宮縮過強刺激

每10分鐘超過5次宮縮，或?qū)m縮持續(xù)時間大于90秒，出現(xiàn)晚期減速也不說明問題當前第67頁\共有96頁\編于星期六\9點實施試驗的幾個問題1.方法繁雜，需長時間觀察，子宮對縮宮素的敏感性不一。2.禁忌癥多，無法普遍應(yīng)用。當前第68頁\共有96頁\編于星期六\9點三、產(chǎn)時EFM1.產(chǎn)時EFM的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于間斷胎心聽診。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見表（產(chǎn)房記錄胎心可參照此標準）。對于高危孕婦，可根據(jù)情況適當增加聽診頻率，而是否進行持續(xù)EFM，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當進行間斷聽診時，應(yīng)至少聽診60s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即行EFM。（病房留觀的潛伏期產(chǎn)婦聽診胎心可參照此標準）當前第69頁\共有96頁\編于星期六\9點三、產(chǎn)時EFM當前第70頁\共有96頁\編于星期六\9點三、產(chǎn)時EFM2.產(chǎn)時EFM的評價方法—三級系統(tǒng)：目前國際上存在多種產(chǎn)時EFM的評價系統(tǒng)。中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會目前推薦使用2008年由NICHD、ACOG和母胎醫(yī)學會（SocietyforMaternal–FetalMedicine，SMFM）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時EFM的三級評價系統(tǒng)。當前第71頁\共有96頁\編于星期六\9點三、產(chǎn)時EFMⅠ類：同時包括以下各項基線水平110-160bpm變異中度晚期減速或變異減速不存在胎心加速存在與否均可早期減速存在與否均可當前第72頁\共有96頁\編于星期六\9點三、產(chǎn)時EFMⅡ類：第二產(chǎn)程多見，包括以下任一項基線率：心動過緩但不伴基線變異缺失

心動過速變異減少：變異缺失，不伴反復性減速微小變異顯著變異加速：胎兒受刺激沒有產(chǎn)生肉眼加速周期性或偶發(fā)性減速：

反復性變異減速伴基線微小變異或正常變異

延長減速2-10min反復性晚期減速伴正常變異

變異減速有其他特征，如恢復緩慢，“尖峰”或“雙峰”當前第73頁\共有96頁\編于星期六\9點三、產(chǎn)時EFMⅢ類：包括以下任何一項變異缺失基線變異缺失伴以下任一項：反復性晚期減速反復性變異減速胎兒心動過緩正弦波陽性當前第74頁\共有96頁\編于星期六\9點三、產(chǎn)時EFMⅠ類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測價值極高，不需特殊干預(yù)；Ⅲ類為異常EFM圖形，對于預(yù)測胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預(yù)測價值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。Ⅱ類是可疑的EFM圖形。對于這一類圖形需要后期進一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至轉(zhuǎn)為Ⅰ類EFM圖形。在各種Ⅱ類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對于胎兒正常酸堿平衡的預(yù)測價值很高，這對于指導臨床干預(yù)非常重要。當前第75頁\共有96頁\編于星期六\9點產(chǎn)時監(jiān)護要點總結(jié)當前第76頁\共有96頁\編于星期六\9點宮內(nèi)復蘇措施目標相關(guān)的胎心率模式可行的干預(yù)措施提高胎兒血氧飽和度和子宮胎盤血供反復性晚期減速；延長減速、胎兒心動過緩；微小變異、變異缺失改變體位；吸氧；靜脈輸液；減慢宮縮頻率抑制宮縮胎兒心動過速停用縮宮素或促宮頸成熟藥物；使用宮縮抑制劑減少臍帶受壓反復性變異減速；延長減速、胎兒心動過緩改變體位；如果臍帶脫垂在抬高先露部同時準備立即分娩當前第77頁\共有96頁\編于星期六\9點宮內(nèi)復蘇措施當出現(xiàn)II類或III類胎監(jiān)時，可用手指刺激胎兒頭皮或用聲刺激引發(fā)胎心增速。胎兒頭皮pH分析和胎兒脈搏血氧監(jiān)測(fetalpulseoximetry)臨床上不實用。使用宮縮抑制劑緩解宮縮，美國常用特布他林(terbutaline)0.25mgIV或皮下注射。檢查宮頸，確認有無臍帶脫垂，可行人工破膜，檢查羊水是否有胎糞污染。當前第78頁\共有96頁\編于星期六\9點宮內(nèi)復蘇措施HOTPAP胎心率突然降低而且短時間內(nèi)不回升是產(chǎn)房最常見的急癥，醫(yī)護人員和患者常為此焦慮，HOTPAP便于記憶，是常用的宮內(nèi)復蘇措施。?補液(Hydration)?給氧(Oxygen)?抑制宮縮(Tocolysis)?改變體位(Position)?人工破膜(Amniotomy)?停止使用縮宮素(discontinuationofPitocin)當前第79頁\共有96頁\編于星期六\9點藥物對胎心率的影響硫酸鎂(magnesiumsulfate)：降低基線與變異，抑制加速，特別是早產(chǎn)胎兒嗎啡(morphine)：降低加速的頻率倍他米松(betamethasone)：減少變異，給藥后24～48h可影響生物物理評分布托啡諾(butorphanol)：可引起一過性正弦波樣改變納布啡(nalbuphine)：可減少加速頻率及變異可卡因(cocaine)：增強子宮收縮，無特異性的胎心率變化波形特布他林(terbutaline)：消除或減少晚期和變異減速的頻率β受體阻滯劑可以降低胎兒心率。當前第80頁\共有96頁\編于星期六\9點四、病例分享1.羊水過少2.仰臥位低血壓綜合癥3.臍帶繞頸4.臍帶脫垂5.重度胎盤早剝6.死胎全過程7.無痛分娩的影響8.宮縮過頻當前第81頁\共有96頁\編于星期六\9點羊水過少的監(jiān)護羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓。在妊娠期由于長期的壓迫，使胎兒儲備減少，NST常呈無反應(yīng)型，一旦出現(xiàn)偶發(fā)宮縮，多有晚期減速發(fā)生。進入產(chǎn)程后，頻發(fā)各種變異減速是其特點，缺氧繼續(xù)加重便可發(fā)生晚期減速，第二產(chǎn)程常有重度心動過緩