有機磷中毒護理查房

有機磷中毒護理查房第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三病史介紹患者***，男73歲,農(nóng)民，已婚，以“阿維-三唑磷、滅鼠藥中毒半小時”收入我科。2月9日于10點被家人發(fā)現(xiàn)自服“阿維-三唑磷、滅鼠藥中毒半小時”。10:26由“120”轉(zhuǎn)入，昏迷、流涎，全身大汗，四肢濕冷，測脈搏90次/分，脈搏氧82%，雙側(cè)瞳孔1.5mm，對光反應(yīng)均靈敏。入院后立即清水洗胃，予遵醫(yī)囑予禁食、吸氧、心電監(jiān)護，開放靜脈通道，予解毒(阿托品,解磷定）,護胃、保肝、利尿、能量等治療，予溫水擦拭全身，更換干凈衣褲。6/10/2023第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三病史介紹2月9日10:30遵醫(yī)囑予清水洗胃，洗至無色無味，澄清為止，脈搏氧75%，輔助呼吸，胃腸減壓。2月10日病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，撤機保留氣管插管，給予氣管插管內(nèi)吸氧，次日拔除氣管插管。2月13日11：00患者再次出現(xiàn)呼吸困難，脈搏氧75%，再次給予氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。2月14日病情危重轉(zhuǎn)ICU，2月15日08時呼吸恢復(fù)良好，上午停用呼吸機，給予氣管插管內(nèi)吸氧。2月16日上午10點轉(zhuǎn)急診科。12點拔除氣管插管，患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，流質(zhì)飲食，保留導(dǎo)尿。2月18日患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停病危、心電監(jiān)護、停胃腸減壓并拔出胃管，停禁食改流質(zhì)?；颊咿D(zhuǎn)急診病區(qū)治療。2月23日患者出院。6/10/2023第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢查02-09急查膽堿酯酶1068.9u/L，02-10膽堿酯酶73u/L02-12膽堿酯酶215.9u/L02-14膽堿酯酶357.3u/L02-16：膽堿酯酶724.9u/L，血氣分析PH值7.560，二氧化碳分壓37.0mmHg,02-18復(fù)查膽堿酯酶1408u/L.

6/10/2023第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三病情介紹患者***，男，73歲，因自服“阿維-三唑磷滅鼠藥中毒半小時”，入院于10:26，入院時神志不清，喚之無反應(yīng)，口吐白沫，全身出汗，雙瞳孔2.0mm，對光反射遲鈍，口唇紫紺，流涎，兩肺大量濕羅音，四肢濕冷，測T:36.0℃P：90次/分R：27次/分，BP：125/92mmHg脈搏氧75%，立即予“清水洗胃，洗至澄清無味，拔管，保持頭偏向一側(cè)。給予清水擦洗全身皮膚及毛發(fā)，給予心電監(jiān)護、吸氧、阿托品、碘解磷定”等搶救治療,予胃腸減壓，呼吸機輔助呼吸。6/10/2023第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三護理問題02.09

11:00意識障礙與有機磷中毒、缺氧導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。02.09

11:00清理呼吸道無效與有機磷中毒、分泌物增多、意識障礙有關(guān)02.1008:00體液不足：與有機磷農(nóng)藥中毒致嚴(yán)重嘔吐、腹瀉有關(guān)02.09

11:00通氣功能障礙與有機磷中毒、使用呼吸機有關(guān)02.09

11:00有受傷的危險與意識障礙，應(yīng)用阿托品有關(guān)。02.1008:00便秘與禁食、臥床有關(guān)02.0914:00引流效能降低的可能：與胃腸減壓有關(guān)02.09

11:00潛在并發(fā)癥：與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)02.09

11:00焦慮、恐懼6/10/2023第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三02.09

11:00清理呼吸道無效：與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物增多有關(guān)

目標(biāo)：保持患者呼吸道通暢措施：(1)將患者頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物及痰液，避免誤吸，如吸痰等護理操作。(2)保持室內(nèi)舒適潔凈的環(huán)境，室溫維持在18-20℃濕度維持60-80%

(3)反復(fù)予阿托品靜脈推注，抑制腺體分泌。

(4)定時協(xié)助翻身、拍背。

(5)遵醫(yī)囑予抗感染治療。02.1008:00評價：能夠有效的幫助患者清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

6/10/2023第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三02.0911:00體液不足：與有機磷農(nóng)藥致嚴(yán)重嘔吐

禁食有關(guān)目標(biāo)：能夠維持水電解質(zhì)平衡。措施：⑴監(jiān)測血電解質(zhì)。⑵遵醫(yī)囑靜脈補液,每日2000ml以上。⑶準(zhǔn)確記錄24小時尿量，觀察皮膚彈性。根據(jù)病人病情可先予溫冷流質(zhì)飲食，如無惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入。（4）保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無異味，減少惡心刺激02.1608:00評價:患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。6/10/2023第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三02.09

11:00通氣功能障礙與有機磷中毒、使用呼吸機有關(guān)

目標(biāo)：密切觀察患者呼吸情況，保證安全措施：通氣功能障礙的護理措施：1.呼吸機輔助呼吸，根據(jù)病情和血氣分析調(diào)整呼吸機有關(guān)參數(shù)，2.嚴(yán)密觀察呼吸頻率、潮氣量、分鐘通氣量及Spo2監(jiān)測。評價：02.1608:00患者呼吸機期間未發(fā)生異常6/10/2023第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三

02.0911:00有受傷的可能：與患者煩躁有關(guān)

目標(biāo)：密切觀察患者煩躁情況及時發(fā)現(xiàn)，保證安全措施：(1)評估患者煩躁的程度與相關(guān)因素，做好安全護理(2)使用保護床檔，床尾掛“防墜床”標(biāo)識。(3)遵醫(yī)囑予以約束帶保護約束四肢，并注意約束帶的使用事項，松緊適宜，每兩小時放松一次，并向家屬解釋說明，以取得理解與配合。(4)必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。02.2208:00評價：患者住院期間未發(fā)生墜床、受傷等現(xiàn)象6/10/2023第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三02.09

11:00有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙、臥床有關(guān)目標(biāo)：保持患者皮膚完整措施：1、每2h翻身扣背;

2、保持床單元的清潔、干燥、平整、無渣屑，大小便后及時清理墊單，清洗會陰部，必要時涂氧化鋅膏，避免大小便刺激，保持局部清潔干燥;

3、正確使用約束帶，定時放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。2月18日評價：病人皮膚完整無破損6/10/2023第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三02.0911:00引流效能降低的可能：與胃腸減壓有關(guān)

目標(biāo)：病人胃腸減壓期間能維持有效引流。措施：(1)向病人及家屬解釋胃腸減壓的意義及注意事項，取得配合，

煩躁時適當(dāng)約束，以防躁動拔出胃腸減壓管。(2)檢查負(fù)壓引流袋是否通暢，有無漏氣。(3)妥善固定引流管，防止滑脫扭曲受壓。(4)每日更換負(fù)壓引流袋，更換引流袋注意防止引流液逆流。

(5)保持引流管通暢,觀察引流液色量性狀。(6)每日口腔護理1-2次，注意有無口腔炎癥及感染現(xiàn)象。,

02.1409:30評價:患者胃腸減壓期間能維持有效引流。

6/10/2023第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三02.09

11:10潛在并發(fā)癥：與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)目標(biāo)：住院期間，嚴(yán)密觀察病情，防止中毒后反跳、遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病病、中間綜合癥等潛在并發(fā)癥發(fā)生。措施：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作。（1）若病人感覺趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，提示發(fā)生遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。（2）若病人抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕中間綜合征。（3）若病人在數(shù)日至一周內(nèi)突然發(fā)生昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，應(yīng)考慮是否發(fā)生中毒后反跳。及時了解全血膽堿脂酶化驗結(jié)果，及動脈血氧分壓變化，記出入量及做好病情記錄。02.2308:00評價：患者住院期間為發(fā)生潛在并發(fā)癥。6/10/2023第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三02.1108:30恐懼、焦慮目標(biāo)：消除患者心理障礙，積極配合治療。措施(1)了解中毒的具體原因，認(rèn)真做好患者和家屬的思想工作，做好心理疏導(dǎo)，耐心開導(dǎo)啟發(fā)，使患者消除自殺念頭，樹立生活信心積極配合治療。

(2)向患者家屬說明藥物治療同時可能引起的副作用，使其配合。

(3)患者治療期間，病房內(nèi)各種機器及自身病情危重而使氛圍緊張使其產(chǎn)生烈的復(fù)雜恐懼心理，解釋治療的重要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡可能創(chuàng)造舒適環(huán)境，保證其充分休息。

(4)講解治療成功的案例，樹立信心，從而增加對醫(yī)護人員的信賴感，穩(wěn)定情緒，配合治療。

(5)主動關(guān)心病人，耐心回答病人及家屬的問題。

(7)留一家屬24小時陪伴身邊，提供情感支持。02.1708:16評價：患者情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，積極配合治療?；颊咝睦頎顩r可，無焦慮及恐懼。6/10/2023第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三該患者2月16日由ICU轉(zhuǎn)入我科室，下邊請責(zé)任護士***對患者進(jìn)行護理查體及病情交接6/10/2023第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三患者***，男，73歲,于2月16日上午10點從ICU轉(zhuǎn)入急診治療，腕帶核對無誤。查體：T:36.9℃P：72次/分R：18次/分，BP：130/72mmHg，神志清，精神一般，查體合作，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在，氣管插管在位暢，導(dǎo)管尖端至門齒距離22cm。靜脈輸液暢，穿刺處皮膚無紅腫無滲液。保留導(dǎo)尿在位通暢，皮膚干燥完整。16日12：30給予氣管插管拔除，給面罩氧氣吸入，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。患者生化全套示谷丙轉(zhuǎn)氨酶394U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶401U/L，總蛋白40.9g/L，白蛋白26.6g/L?？容^多白粘痰，聲音嘶啞，咽部不適，咽后壁見出血斑，輕度紅腫。哌拉西林他唑巴坦納、維可萊等藥物對癥治療，給予人血白蛋白靜脈輸入。6/10/2023第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三護理問題根據(jù)患者目前病情，提出以下護理診斷：1）焦慮與恐懼：與害怕病情再次惡化，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2）肺部感染：與誤吸及呼吸機相關(guān)肺炎有關(guān)。3）聲音嘶?。号c氣管插管，洗胃插管刺激有關(guān)。4）便秘：與胃腸道功能紊亂，長期臥床有關(guān)6/10/2023第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三護理措施1）焦慮與恐懼的護理措施：了解患者喝藥的動機，根據(jù)其文化層次給相應(yīng)的心理疏導(dǎo)及心理安慰，多與病人溝通，讓其說出心理的想法，有困難給予解決。幫助病人增強自信心，戰(zhàn)勝疾病和對未來生活的美好憧憬。2）肺部感染的護理措施：給予患者半臥位，每天給予扣背3-4次，多飲水，指導(dǎo)有效咳嗽，促進(jìn)痰液的排出。調(diào)節(jié)室溫18-20℃濕度50%-60%,室內(nèi)保持整潔，每日開窗通風(fēng)2次。3）聲音嘶啞的護理措施：多飲水，盡量少說話。4）便秘護理措施：指導(dǎo)予環(huán)形腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動，適當(dāng)粗纖維飲食保持大便通暢。6/10/2023第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三提問：問題（一）該患者目前存在首優(yōu)護理問題是什么？應(yīng)采取相應(yīng)護理措施？6/10/2023第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三患者首優(yōu)的護理問題：心理問題，患者自殺動機未消除

護理措施：1）全面評估患者，對存在自殺傾向，有心理障礙，給予心理疏導(dǎo)，做好家屬與患者的溝通，24小時陪護2）醫(yī)護人員應(yīng)盡量作好患者不良情緒的疏導(dǎo)和自殺的不良事件的防范工作，加強患者看護和重點交接班，加強藥物、門、窗、病床等的安全管理，不讓患者留有銳器、繩索等可能致傷的物品3）嚴(yán)格做好交接班，掌握患者心理狀態(tài)4）巡視病房護士要認(rèn)真，對特殊患者發(fā)現(xiàn)心理和行為異常要及時與家屬溝通，必要時向醫(yī)生匯報6/10/2023第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三提問：問題（二）有機磷農(nóng)藥中毒24小時后患者神志清，應(yīng)該有哪些護理觀察要點？

6/10/2023第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三

有機磷農(nóng)藥中毒24小時后患者神志清，應(yīng)該有哪些護理觀察要點

中毒后反跳的觀察：嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及面色、皮膚等情況。當(dāng)患者再次出現(xiàn)意識由清醒轉(zhuǎn)為模糊、瞳孔由大變小、皮膚潮濕、呼吸困難、肺部啰音等有機磷農(nóng)藥中毒臨床癥狀時，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。中間綜合征的觀察：當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、持物困難、睜眼困難、吞咽及發(fā)音障礙、胸悶、呼吸頻率及形態(tài)改變?？诖桨l(fā)紺、血氧飽和度下降等臨床癥狀時，及時通知醫(yī)生，同時準(zhǔn)備氣管插管、呼吸機、吸引器等急救器械，當(dāng)出現(xiàn)呼吸淺表或停止時，立即予氣管插管，實施機械通氣鼓勵患者早期進(jìn)食，嚴(yán)密觀察有無嘔吐、黑便等消化道出血癥狀并發(fā)癥的觀察：急性胰腺炎、中毒性心肌炎遵醫(yī)囑合理用藥，觀察藥物療效。

6/10/2023第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三提問：問題（三）有機磷中毒的分級

6/10/2023第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三有機磷中毒的分級

輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小等，血膽堿酯酶活性為70％-50％中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難呢、流延、腹痛腹瀉意識清楚或模糊，血膽堿酯酶活性為50％-30％重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫、大小便失禁血膽堿酯酶活性為為30％以下6/10/2023第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三提問：問題（四）該患者給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸護士應(yīng)該采取哪些的護理措施？6/10/2023第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期三該患者給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸護士應(yīng)該采取的護理措施1、床邊備用簡易呼吸器，吸氧器、吸痰裝置2、氣管插管護理：雙重固定，每日更換固定膠布和寸帶，防止意外托管，班班交接插管深度，班班檢測氣囊壓力，準(zhǔn)確記錄插管深度。3、檢測并記錄呼吸機各參數(shù)，合理設(shè)置報警限，及時正確處理呼吸機報警