手足口病診療常規(guī)

手足口病診療常規(guī)第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三手足口病手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎所致心肺功能衰竭。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）臨床診斷及分期第1期（手足口出疹期）發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈，病程多在一周內(nèi)，預(yù)后良好。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）臨床診斷及分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）

少數(shù)病例在病程1-5天內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征，體征：腦膜刺激征（+）、腱反射減弱、消失或腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。

特殊檢查腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常（腦干或脊髓灰質(zhì)的損害）。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）臨床診斷及分期第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）臨床診斷及分期第4期（心肺功能衰竭期）神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。有的病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）臨床診斷及分期第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）危重癥病例出現(xiàn)下列情況之一：1.頻繁抽搐、昏迷、腦疝。2.呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。3.休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）確診病例臨床診斷病例具有腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性者。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、各期處理原則第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第1期無(wú)須住院治療，以對(duì)癥治療為主，注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第2期收住普通病房，治療一定要及時(shí)，一旦診斷，立即用藥，使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第2期（1）控制顱內(nèi)高壓：①限制液體入量(60-80ml/kg.d)（包括進(jìn)食量或鼻飼量）。②甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每2～8小時(shí)一次，20～30分鐘靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。（2）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白：總量2g/kg,分2～5天給予。（3）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:參考劑量:甲基潑尼松龍1～2mg/(kg·d)，地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)。少數(shù)病情嚴(yán)重、進(jìn)展快者可糖皮質(zhì)激素沖擊療法：甲強(qiáng)龍15-30mg/kg.d(單次最大劑量不超過1g)，關(guān)于應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在一定爭(zhēng)議。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第3期收入ICU治療，在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。米力農(nóng)：負(fù)荷量50ug/kg,10分鐘緩慢靜推；維持量0.25-0.75ug/kg.min（心率快，血壓高時(shí)，首選米力農(nóng)，低血壓時(shí)禁用)，視病情也可直接從維持量開始。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第4期在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第4期（1）血管活性藥物①多巴胺：5-20ug/kg.min。②多巴酚丁胺：2-20ug/kg.min。③去甲腎上腺素：0.021ug/kg.min。④腎上腺素：0.05-2ug/kg.min。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第4期（2）建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)（根據(jù)肺水腫、肺出血情況選擇）①氧濃度：80%～100%。②PIP：20～30cmH2O。③PEEP：4～8cmH2O。④呼吸頻率：20～40次/分。⑤潮氣量：6～10ml/kg。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第4期（3）適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物：①苯巴比妥:負(fù)荷量10-15mg/kg·d，靜脈注射或肌注。②10%水合氯醛：0.5ml/kg·次，灌腸。③安定：0.3～0.5mg/kg·次；最大劑量：30天-5歲，5mg/次；5歲以上10mg/次（緩慢靜推，注意呼吸抑制）。④咪唑安定：0.1mg/kg·次靜脈推射一次，0.3～0.5mg/kg·h維持。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、其他對(duì)癥處理第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三其他對(duì)癥處理（1）降溫：布洛芬、物理降溫、亞低溫（特別是頭部降溫保護(hù)）等。（2）監(jiān)測(cè)血糖，q2h，血糖＞13.0mmol/L時(shí)，用胰島素0.03-0.05U/kg.h持續(xù)泵入，維持血糖在正常范圍，注意血糖不能下降太快；血糖＜2.80mmol/L時(shí)，可用10%-25%葡萄糖0.5-1g/kg.次。（3）保護(hù)心肌：果糖二磷酸鈉（FDP）100-250mg/kg.d靜滴。（4）抑制胃酸：西米替丁、奧美拉唑。（5）室上性/室速：可選用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5-10mg/kg.d維持靜脈滴注。（6）穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三合并癥重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等重要器官的功能損害；EV71感染較CoxA16更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以2歲以內(nèi)患兒多見。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三死亡原因1）神經(jīng)源性肺水腫2）循環(huán)功能衰竭3）腦干腦炎、腦水腫、腦疝第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)合并癥主要表現(xiàn)腦炎抽搐、嘔吐腦脊髓炎嗜睡、弛緩性麻痹腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直、CSF細(xì)胞數(shù)異常腦干腦炎中樞性呼衰，循環(huán)衰竭、肺水腫嚴(yán)重顱內(nèi)高壓三聯(lián)征、腦疝腦死亡核磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)心率明顯增快（可達(dá)160～240bpm）或緩慢、脈搏淺速、減弱甚至消失；血壓升高或下降;四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)(可>6sec)，面色蒼白，口唇發(fā)紺;心律反復(fù)驟停等嚴(yán)重心律失常。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三神經(jīng)源性肺水腫1-3天內(nèi)突然發(fā)生呼吸淺促、困難，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴音或濕羅音,血氧下降；胸片：神經(jīng)源性肺水腫、肺出血 初期間質(zhì)性肺水腫，后肺泡性（多以右側(cè)為著），可快速進(jìn)展為雙側(cè)肺水腫。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三病重病例常見表現(xiàn)1）年齡<3歲兒童2）持續(xù)高熱3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。4）精神差、四肢肌陣攣、肌無(wú)力、反復(fù)嘔吐、抽搐5）呼吸、心率明顯增快6）出冷汗、末梢循環(huán)不良7）高血糖8）cTnI增高9）高血壓或低血壓。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三病重病例常見表現(xiàn)（1）持續(xù)高熱不退。（2）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。（3）呼吸、心率增快。（4）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（5）高血壓。（6）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（7）高血糖。第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子I前趨癥狀四肢反射性抖動(dòng)嘔吐嗜睡中樞神經(jīng)受侵犯危險(xiǎn)因子

年齡小于三歲

發(fā)熱超過39度

發(fā)熱超過3天嗜睡、抽搐、頭痛

嘔吐高血糖(>150mg/dl)第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三重癥病例前趨癥狀及危險(xiǎn)因子II重癥病例肺