異常分娩的處理-分娩并發(fā)癥及產科危急重癥患者的護理（助產學課件）

助產學第六講異常分娩的處理第三節(jié)分娩并發(fā)癥及產科危急重癥患者的護理四羊水栓塞定義一目錄Contents病因二病理生理三臨床表現(xiàn)四診斷五鑒別診斷六對母兒影響七預防八羊水栓塞處理原則九助產要點十羊水栓塞孕婦梁女士，25歲，G2P0，妊娠40周，因外傷胎膜早破入院待產。今晨出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，后因宮縮乏力使用縮宮素靜滴，2小時前宮縮增強，現(xiàn)產婦感胸悶、煩躁。請問:梁女士是否存在羊水栓塞的危險？該如何制定護理措施呢？案例導入：定義羊水栓塞（AFE）指在分娩過程中羊水物質進入母體血循環(huán)引起肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發(fā)癥。又稱為“妊娠過敏性綜合征”。羊水栓塞是產科最嚴重的并發(fā)癥之一，是孕產婦死亡的直接原因。

發(fā)病率很低，無法預測，一旦發(fā)生，死亡率高達60%。

多數(shù)發(fā)生在足月分娩，也可發(fā)生于妊娠10～14周行鉗刮術時。病因羊水栓塞病因發(fā)病機制并不十分清楚一般認為是羊水中的有形物質（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞等）進入母體血循環(huán)引起。三個條件胎膜破裂；母體子宮壁血竇開放；羊膜腔內壓力增高（宮縮過強）三條途徑經宮頸內膜靜脈；經胎盤附著處之血竇；經病理情況下開放的子宮血竇病理生理肺動脈高壓過敏性休克DIC急性腎衰竭病理生理羊水（上皮細胞、粘液、胎糞、胎脂、毳毛）Ⅰ型變態(tài)反應母血循環(huán)DIC（寒戰(zhàn)）出血不凝肺循環(huán)反射性（副交感神經興奮）血管栓塞血管痙攣支氣管痙攣支氣管分泌增加肺血管阻塞與狹窄肺動脈高壓支氣管狹窄肺通氣障礙左心房回流量左心室排出量周圍血循環(huán)衰竭急性肺心病急性肺水腫右心衰竭（血壓下降）休克急性呼吸衰竭全身重度缺氧呼吸性酸中毒腦缺氧（煩躁抽搐昏迷）組織缺氧（紫紺）腎缺氧急性腎衰（尿少尿閉血尿）代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)典型通常以下三階段按順序出現(xiàn)，也可不完全出現(xiàn)。心肺功能衰竭和休克：剛破膜不久突感寒戰(zhàn)，出現(xiàn)嗆咳、氣急、惡心、嘔吐等前驅癥狀，繼而呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷，脈搏細數(shù)、血壓下降，心率加快、肺底部濕羅音嚴重者，僅驚叫一聲或哈欠抽搐就心驟停，數(shù)分鐘內死亡休克期不典型凝血功能障礙子宮出血為主的全身出血癥狀出血期少尿（或無尿）尿毒癥腎衰期指病情發(fā)展緩慢，癥狀隱匿。臨床表現(xiàn)診斷病史及臨床表現(xiàn)輔助檢查血涂片查找羊水有形物質床旁胸部X線攝片：右心房、右心室擴大床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關的實驗室檢查尸檢：可見肺水腫、肺泡出血宮頸擴張或分娩、剖宮產或產后；宮縮過強血壓驟降或心搏驟停急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止凝血機制障礙，或無法解釋的嚴重出血鑒別診斷當羊水栓塞癥狀不典型時，需要與其他疾病相鑒別。許多疾病也會出現(xiàn)心、肺、血液方面的功能障礙，如急性心衰、

肺栓塞、空氣栓塞、藥物過敏性反應、子癇、產后出血、腦血管意外、

癲癇、麻醉并發(fā)癥等，應予以鑒別。羊水栓塞發(fā)病急，病情兇險。產婦可在分娩時、分娩后的短時間內發(fā)病，病情急驟的孕婦可在數(shù)分鐘內迅速死亡。導致產婦出現(xiàn)DIC、全身循環(huán)衰竭和失血性休克。導致母體多臟器受累，常見為急性腎缺血導致腎功能障礙和衰竭。分娩時，子宮灌注不足與缺氧，使胎兒因缺氧、窒息而出現(xiàn)胎心音異常，最終導致胎兒死亡對母兒影響預防注意誘發(fā)因素人工破膜應在宮縮間歇期進行剖宮產，動作應準確輕柔，防止子宮切口延裂正確使用縮宮素，專人監(jiān)護，隨時調整縮宮素的量與速度，避免宮縮過強宮縮過強時應停藥或應用鎮(zhèn)靜劑做鉗夾術時，應先破膜，待羊水流盡后再鉗夾處理原則一旦發(fā)生，快速搶救是成功的關鍵維持生命體征和保護器官功能緊急處理呼吸道通暢（供氧）；抗過敏（糖皮質激素）；解除肺動脈高壓（解痙藥物）抗休克充血容量；升壓藥物；糾正酸中毒；糾正心衰防治DIC

肝素鈉；補充凝血因子；抗纖溶藥物預防腎衰注意尿量；呋塞米（甘露醇）預防感染選用腎毒性小的廣譜抗生素產科處理第一產程發(fā)病剖宮產；第二產程發(fā)病陰道助產助產要點評估檢測照顧支持醫(yī)護：冷靜沉著處理，

工作有條不紊。產婦：給予信心。家屬：對焦慮表示理解，但希望能配合搶救工作。健康史：注意誘因。身心狀況：注意產程觀察。輔助檢查：胸部X線、心電圖及超聲心動圖。處理配合維持呼吸功能：體位、給氧配合治療搶救：①專人護理，呼吸通暢；②留導尿管，觀察尿量和性質，防腎衰；③監(jiān)測記錄生命體征出血量；④無菌操作、廣譜抗生素防感染；⑤有問題及時反饋。終止妊娠：做好相關準備。健康指導告知風險康復與心理輔導典型表現(xiàn)是驟然的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙。診斷應基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素來進行診斷，而且是排除性診斷。找到羊水有形物質而臨床表現(xiàn)不支持，不能診斷羊水栓塞。治療主要采取支持性、對癥性方法?？偨Y助產學第六講異常分娩的處理第三節(jié)分娩并發(fā)癥及產科危急重癥患者的處理一胎膜早破與臍帶脫垂胎膜早破孕婦劉女士，29歲，G2P0，平素月經規(guī)律，現(xiàn)孕37周，今晨乘車發(fā)生交通意外，腹部受撞擊，自述陰道流出較清液體。孕婦及家人異?；艔垼朐呵笾?。該孕婦情況正常嗎？該如何制定護理措施呢？案例導入：一、胎膜早破胎膜于臨產前自發(fā)性破裂稱為胎膜早破（PROM）。對母兒影響：早產、臍帶脫垂發(fā)生幾率增加，圍生兒死亡率、宮內感染率升高。1.生殖道感染：胎膜炎、胎膜發(fā)育不良。2.胎膜受力不均：胎兒先露部銜接不良、宮頸內口松弛。3.羊膜腔內壓力增高：多胎、羊水過多、巨大兒。4.營養(yǎng)因素：孕婦缺乏維生素C、鋅、銅等，

胎膜發(fā)育不良。5.其他：機械刺激、創(chuàng)傷。相關因素胎膜早破詳細詢問有無創(chuàng)傷、性交、生殖道感染、頭盆不稱、羊水過多等病史；是否有宮縮；確定破膜時間和妊娠周數(shù)。病史臨床表現(xiàn)1．癥狀：不可自控的陰道流液（或外陰較平時濕潤）。2．體征：陰道檢查觸不到前羊水囊，上推胎兒先露部或用窺陰器檢查時

有液體從陰道流出。1．陰道排液酸堿度檢查：正常陰道排液呈酸性，羊水則呈堿性，pH為7.0～7.5。用石蕊試紙或硝嗪試紙測試陰道液，pH≥6.5時視為陽性，胎膜早破的可能性大。2．陰道排液涂片檢查：將陰道流液涂于玻片上干燥后檢查，有羊齒物狀結晶出現(xiàn)為羊水。輔助檢查需結合孕周、胎肺發(fā)育情況及是否合并感染、胎兒窘迫等情況綜合考慮給予期待療法或終止妊娠。處理原則期待療法：①孕24～27+6周要求保胎，無感染者，采用期待療法盡量延長妊娠期限，等待胎兒成熟，但時間長、風險大。②孕28～33+6周無禁忌證者，保胎至34周以上。終止妊娠：①足月胎膜早破。②保胎過程中有明顯感染或合并胎兒窘迫者。處理措施1、加強監(jiān)測：指導孕婦一旦發(fā)生胎膜破裂，應立即臥床休息，保持外陰清潔，

避免不必要檢查，預防臍帶脫垂。2、預防感染：胎膜早破破膜超過12小時，遵醫(yī)囑使用抗生素。3、促胎肺成熟：<34孕周，糖皮質激素。4、抑制宮縮：宮縮抑制劑達48小時，促胎肺成熟發(fā)揮最大效能。5、選擇合適的分娩方式終止妊娠。二、臍帶脫垂臍帶脫垂：臍帶在胎膜破裂后脫出于陰道內或顯露于外陰部。常見病因：胎頭銜接不良或入盆困難、胎位異常、胎兒過小或羊水過多、

臍帶過長、臍帶附著異?；虻椭锰ケP等。臍帶受壓可導致胎兒急性缺氧，甚至胎心完全消失，7～8分鐘可胎死宮內。是產科的危急重癥。胎心尚好、胎兒存活者，應立即吸氧，盡快娩出胎兒。根據(jù)宮口擴張程度及胎兒情況進行處理，嚴密監(jiān)測胎心直至胎兒娩出為止，做好搶救新生兒窒息準備。主要措施1．宮口開全、胎心存在、頭盆相稱者，行產鉗術；臀先露行臀牽引術。2．宮口尚未開全，估計短期內不能娩出者，應盡快行剖宮產。3．緊急處理：一旦發(fā)生，必須抬高產婦臀部或取臍帶受壓對側臥位，

上推先露部，應用宮縮抑制。處理原則和主要措施助產學第六講異常分娩的處理第三節(jié)分娩期并發(fā)癥及產科危急重癥患者的護理二子宮破裂（一）定義子宮破裂（ruptureofuterus）指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，常發(fā)生于分娩期。瘢痕子宮、子宮肌壁病理改變機制：妊娠晚期或臨產后

宮腔壓力增大

肌纖維拉長、斷裂1.子宮因素（二）病因頭盆不稱、軟產道阻塞、胎位異常、巨大胎兒、胎兒畸形、高齡孕婦等機制：胎先露下降受阻

克服阻力，引起強烈宮縮

2.梗阻性難產病因胎兒娩出前縮宮素或前列腺素類制劑使用不當。3.子宮收縮藥物使用不當病因宮頸口未開全時行產鉗助產或臀牽引術中-高位產鉗牽引術毀胎術穿顱術等4.產科手術損傷病因（1）胎兒窘迫（最常見的是胎心率異常及胎心監(jiān)護異常）（2）子宮張力的基線下降（3）出現(xiàn)“撕裂感”，宮縮突然停止（4）分娩過程中腹痛加劇或恥骨弓上方疼痛及壓痛明顯（三）臨床表現(xiàn)1.瘢痕子宮破裂的表現(xiàn)（5）胎先露回縮（6）陰道出血或血尿（7）休克（8）胸痛、兩肩胛骨之間疼痛以吸氣時疼痛為甚，疼痛系

因血液刺激膈肌所致1.瘢痕子宮破裂的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先兆子宮破裂病理性縮復環(huán)---因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷。2.梗阻性分娩子宮破裂的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下腹疼痛難忍、煩躁、脈搏呼吸加快血尿、排尿困難胎心改變病理性縮腹環(huán)下腹部壓痛胎心率異常肉眼血尿2.梗阻性分娩子宮破裂的表現(xiàn)先兆子宮破裂臨床表現(xiàn)子宮破裂2.梗阻性分娩子宮破裂的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。撕裂樣劇烈腹痛---疼痛緩解---全腹持續(xù)性疼痛，并伴有低血容量休克的征象胎心胎動消失。胎先露部升高，開大的宮頸口縮小。(1)完全性子宮破裂子宮破裂2.梗阻性分娩子宮破裂的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。臨床表現(xiàn)與完全性子宮破裂相似，但癥狀較輕。(2)不完全性子宮破裂嚴重內出血（腹痛、腹脹）出血性休克（止血不及時）全身性凝血功能障礙切除子宮可能（四）對母兒影響1、對母體的影響胎兒破出子宮進入腹腔內胎兒窘迫胎死宮內可能2、對胎兒的影響對母兒影響診斷明確應立即行剖宮產術,術前立即停用縮宮素，應用宮縮抑制劑和鎮(zhèn)靜劑。（五）處理原則1、先兆子宮破裂輸液、輸血、吸氧和搶救休克無論胎兒是否存活均應盡快手術治療（子宮破裂修補術聯(lián)合緊急剖宮產術）手術前后給予足量廣譜抗生素控制感染2、子宮破裂處理原則做好產前檢查明確前次剖宮產切口類型嚴密觀察產程進展嚴格掌握縮宮劑應用指征正確掌握產科手術助產的指征及操作常規(guī)（六）預防1、子宮破裂指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開。2、子宮破裂的常見原因是瘢痕子宮及先露下降受阻。3、先兆子宮破裂會有血尿及病理性縮復環(huán)，要立即停用縮宮素及宮縮抑制劑，行剖宮產術。4、子宮破裂后宮腔與腹腔相通，立即在搶救失血性休克的同時，行子宮破裂

修補術聯(lián)合緊急剖宮產術?？偨Y助產學第六講異常分娩的處理第三節(jié)分娩并發(fā)癥及產科危急重癥患者的處理三產后出血初產婦賈女士，27歲，曾有多次人工流產史，于今日下午3時分娩一女嬰，胎盤娩出后陰道流血不斷，感全身疲乏無力，查體：血壓68/46mmHg，脈搏128次/分，腹軟。該產婦是否為產后出血？可能的出血原因有哪些？應如何進行處理？產后出血案例導入：產后出血胎兒娩出后24小時內，陰道出血量達到或超過500ml，剖宮產分娩者出血量達到或超過1000ml，稱產后出血。80％以上發(fā)生在產后2小時內，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2％～3％。產后出血是分娩期常見的嚴重并發(fā)癥，是目前我國產婦死亡的首位原因。（四大病因可互為因果）病因1、子宮收縮乏力（最常見原因）：占產后出血總數(shù)的70％～80％。1）全身因素：緊張、疾病。2）子宮因素：損傷、病變、過度伸展。3）產科因素：產程延長。4）藥物因素：麻醉、鎮(zhèn)靜劑。2、胎盤因素（妨礙子宮收縮）第三產程過早牽拉臍帶或按壓子宮。1）胎盤滯留：胎兒娩出后30分，胎盤尚未娩出者。

胎盤嵌頓、膀胱充盈、胎盤剝離不全。2）胎盤植入：3）胎盤部分殘留：病因3、軟產道損傷：手術產、急產。4、凝血功能障礙：原發(fā)、繼發(fā)。病因1、陰道流血2、全身失血表現(xiàn)類型表現(xiàn)特點子宮收縮乏力胎盤娩出后陰道流血較多，呈間歇性，血色暗紅，有凝血塊，子宮軟胎盤因素胎盤娩出前、后，陰道流血量多，色暗紅，間斷性流出，有血塊，宮縮好軟產道裂傷胎兒娩出后，立即出現(xiàn)陰道持續(xù)流血，色鮮紅，可自凝，出血時宮縮好凝血功能障礙胎兒娩出后持續(xù)性陰道流血，血液不凝固，同時伴有全身不同部位的出血臨床表現(xiàn)1、稱重法：失血量（ml）≈（有血敷料重-干敷料重）（g）÷1.05（血液比重為1.05）。常用評估失血量方法2、容積法：用專用的產后接血容器收集血液，用量杯測定。3、面積法：失血量（ml）≈血濕面積cm2（即每1cm2折合1ml血量）。常用評估失血量方法4、根據(jù)失血性休克程度估計失血量：（休克指數(shù)SI＝脈率/收縮壓）休克指數(shù)為2.0，則失血約為2500～3500ml；休克指數(shù)為1.5，則失血約為1500～2500ml；休克指數(shù)為1，則失血約為500～1500ml；失血量的評估，可作為制定輸液、輸血治療方案的參考。常用評估失血量方法1．潛在并發(fā)癥失血性休克。2．組織灌注量改變與陰道失血過多有關。3．有感染的危險與失血后貧血、胎盤剝離創(chuàng)面或軟產道裂傷導致全身

抵抗力下降有關。4．恐懼與擔心自身的生命安危有關。常見護理診斷/問題：處理原則：針對病因迅速止血、補充血容量（自體血回輸）

、

防治休克，防感染。具體措施：一、休克緊急處理：1、產婦取中凹臥位，給予吸氧、保暖。2、立即建立兩條靜脈通道，做好輸血準備，遵醫(yī)囑輸液、輸血維持循環(huán)血量，并使用宮縮劑及止血藥等。3、查找出血原因，爭分奪秒進行搶救，挽救產婦生命。處理原則

二、迅速止血（對因）處理原則為10U肌注

，之后10U～20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，常規(guī)速度250ml/h。麥角新堿使用方法為0.2～0.4mg肌注

或子宮肌壁內注入，但心臟病

、高血壓

、妊娠高血壓疾病

者慎用

。除此以外，還可以選擇卡孕栓等前列腺素藥物。

1、宮縮乏力止血措施：1）加強宮縮：最迅速有效的止血方法。①應用宮縮劑：最常選用縮宮素。②按摩子宮：經腹按摩、經腹-陰道雙手按壓。處理原則2）宮腔填塞：紗布、球囊。3）子宮壓縮縫合術：4）結扎盆腔血管：子宮動脈、髂內動脈。5）經導管動脈栓塞：髂內動脈或子宮動脈。6）子宮切除：挽救生命。2、胎盤因素止血：處理原則1）胎盤剝離不全、胎盤粘連：人工剝離胎盤術。2）胎盤剝離后滯留：協(xié)助娩出。3）胎盤嵌頓：麻醉后取出。4）胎盤、胎膜殘留：用手或大號刮匙清宮。5）胎盤植入、兇險性前置胎盤：子宮切除。3、軟產道裂傷止血：

1）按解剖關系及時準確地縫合直至徹底止血（不留死腔）。

2）軟產道血腫應切開并清除積血、徹底止血、縫合。4、凝血功能障礙止血：

1）補充凝血因子：