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腫瘤的外科治療
1整理課件
主要內(nèi)容腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的概念
腫瘤手術(shù)的分類腫瘤外科治療原則
腫瘤外科治療發(fā)展趨向2整理課件腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科論述最早記載:公元前1600年,古埃及《史密斯紙草書》(EdwinSmithPapyrus)最古老的科學(xué)文獻(xiàn)上半部系統(tǒng)敘述人體的構(gòu)造,列舉48種病例,分為可治、難治、不可治(14例),還對(duì)病狀作了詳細(xì)描述下半部已經(jīng)失傳一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展EdwinSmith(1822-1906)史密斯紙草書3整理課件腫瘤外科的發(fā)展甲骨卜辭(公元前1300-1042年)中對(duì)“瘤”的描述:“瘤”字由“疒”、“留”組成,含有“留聚不去”之意東漢時(shí)代(約公元二世紀(jì)),華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟疾?。骸度龂?guó)志華佗傳》有載:“若病結(jié)積在內(nèi),針?biāo)幩荒芗埃?dāng)須刳割者,使飲其麻沸散,需臾使于醉死,無(wú)所知,因破取,病若在腸中,使斷腸湔洗,縫腹膏摩,……”我國(guó)手術(shù)治療癌病的最早記載—公元七世紀(jì),《晉書》:“初帝目有瘤疾,使醫(yī)割之”一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展4整理課件腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)代腫瘤外科:1809年,McDowell切除卵巢腫瘤麻醉和抗菌藥物的應(yīng)用:1846年Warren首次實(shí)施乙醚麻醉下下切除頜下腺1867年Lister開始推薦抗菌藥物在外科中應(yīng)用一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展5整理課件腫瘤外科的發(fā)展1860-1890年TheodorBillroth:首次施行胃切除術(shù)、喉切除術(shù)和食管切除術(shù),為胃癌、喉癌、食管癌根治性切除開辟了新途徑1890年Halsted:創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)(Halsted術(shù)式)首次提出“不切割、不暴露、完整切除癌瘤”原則,即enbloc原則一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展6整理課件腫瘤外科的發(fā)展1904年~:據(jù)Halsted手術(shù)原則,各種癌腫根治性手術(shù)紛紛開展近20年,腫瘤外科更進(jìn)一步的發(fā)展:顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、免疫導(dǎo)向技術(shù)、器官移植、以及麻醉和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步提高了腫瘤的手術(shù)切除率,降低了術(shù)后的并發(fā)癥一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展7整理課件時(shí)間(年)報(bào)道者內(nèi)容1809McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌藥物的臨床應(yīng)用1860~1890Billroth胃癌切除、食管癌切除、喉癌切除1874Kocher經(jīng)骶尾部直腸癌切除術(shù)1880sKocher甲狀腺切除1890Halsted乳腺癌根治術(shù)(“enbloc”原則)1891Lücke肝惡性腫瘤切除1896Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治術(shù)二、現(xiàn)代腫瘤外科技術(shù)發(fā)展紀(jì)要腫瘤外科的發(fā)展8整理課件時(shí)間(年)報(bào)道者內(nèi)容19061906GrileWertheim頸淋巴整塊切除術(shù)子宮頸癌根治術(shù)1908Miles經(jīng)腹、會(huì)陰直腸癌切除術(shù)1912Martin脊髓側(cè)束切斷止痛1910~1930Cushing腦腫瘤手術(shù)1913Torek胸段食管癌切除1927Divis肺轉(zhuǎn)移灶切除1933Graham全肺切除術(shù)1935Whipple胰十二指腸切除術(shù)1945Huggins腎上腺切除治療晚期前列腺癌1952Lortat-Jacob肝規(guī)則性切除術(shù)1963Starzl肝移植術(shù)腫瘤外科的發(fā)展二、現(xiàn)代腫瘤外科技術(shù)發(fā)展紀(jì)要9整理課件腫瘤外科的發(fā)展癌癥淋巴學(xué)說(shuō):1543年,比利時(shí)AndreasVesalius《人體的構(gòu)造》(DeHumaniCorporisFabrica)近代人體解剖學(xué)之父二、腫瘤外科理論體系的發(fā)展AndreasVesalius(1514-1564)首次提出惡性腫瘤是涉及淋巴系統(tǒng)的疾病10整理課件腫瘤外科的發(fā)展癌癥全身性發(fā)展學(xué)說(shuō):18世紀(jì)中葉,法國(guó)HenriFrancioisLeDran二、腫瘤外科理論體系的發(fā)展1858年《細(xì)胞病理學(xué)》(CellularPathology),德國(guó)RudolfVirchow“細(xì)胞皆源于細(xì)胞”,所有疾病皆是細(xì)胞疾病,與當(dāng)時(shí)的體液病理學(xué)決裂極大推動(dòng)了腫瘤等疾病的診斷治療11整理課件腫瘤外科的發(fā)展三、現(xiàn)代腫瘤外科的理念轉(zhuǎn)變局部觀→全身觀單純手術(shù)→綜合治療巨創(chuàng)→微創(chuàng)生存時(shí)間→生存時(shí)間+生活質(zhì)量12整理課件
人體解剖學(xué)是科學(xué)實(shí)施腫瘤外科治療的基礎(chǔ);熟悉人體解剖學(xué)、解剖變異完整切除腫瘤及引流淋巴結(jié),避免副損傷、并發(fā)癥認(rèn)識(shí)到手術(shù)只是局部治療,作用有限
腫瘤外科的概念一、解剖學(xué)概念轉(zhuǎn)變:解剖學(xué)→解剖學(xué)、病理生物學(xué)、免疫學(xué)概念
庖丁解牛——“游刃有余”、“躊躇滿志”13整理課件
腫瘤外科的概念二、病理生物學(xué)概念
掌握腫瘤的病理生物學(xué)特性,是改善治療效果的必要條件;
要求掌握:惡性腫瘤的基本生物學(xué)特性:自主性浸潤(rùn)性轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)展的不同階段特性:癌前病變?cè)话┻M(jìn)展期不同腫瘤的轉(zhuǎn)移特性:淋巴轉(zhuǎn)移血循轉(zhuǎn)移同一腫瘤的不同類型特點(diǎn):大體類型、分化不同來(lái)源、不同類型腫瘤對(duì)于放化療敏感性14整理課件
腫瘤外科的概念三、免疫學(xué)概念
理解免疫學(xué),是制定綜合治療策略的重要前提
“正”(免疫力)與“邪”(腫瘤):此消彼長(zhǎng),此強(qiáng)彼弱,相互抗衡扶正:正常免疫力可預(yù)防腫瘤發(fā)生,限制腫瘤擴(kuò)散祛邪:“祛邪即是扶正”---金元張從正外科手術(shù):完整切除腫瘤+保護(hù)免疫力15整理課件
腫瘤外科治療決策:
綜合解剖學(xué)、病理生物學(xué)和免疫狀態(tài)符合根治性、安全性和功能性的原則強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作共同制定治療的決策16整理課件預(yù)防性手術(shù)(preventivesurgery)診斷性手術(shù)
(diagnosticsurgery)根治性手術(shù)
(radicalsurgery)姑息性手術(shù)
(palliativesurgery)減瘤性手術(shù)
(cytoreductivesurgery)修復(fù)與重建(repairandreconstruction)腫瘤外科的手術(shù)分類17整理課件家族性腺瘤性息肉病(FAP)潰瘍性結(jié)腸炎隱睪癥多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤綜合征II型和III型口腔/外陰白斑乳腺小葉增生黑痣包莖胃息肉預(yù)防性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類切除可能惡變的病灶,防止腫瘤發(fā)生FAP潰瘍性結(jié)腸炎口腔白斑乳腺小葉增生18整理課件探查術(shù):開放手術(shù)(剖腹探查術(shù)胸腔探查術(shù)等)腔鏡(胸腔鏡、縱膈鏡、腹腔鏡等)診斷性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類對(duì)經(jīng)各種輔助檢查不能明確診斷的患者進(jìn)行的手術(shù),包括探查術(shù)和活檢術(shù)剖腹探查術(shù)腹腔鏡探查術(shù)19整理課件活檢術(shù):
細(xì)針穿刺活檢(fineneedlebiopsy)
(套)針穿刺活檢(needlebiopsy)診斷性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類細(xì)針穿刺活檢穿刺套針20整理課件活檢術(shù):B超/CT介導(dǎo)下穿刺活檢
(EUS/CT-guidedfine-needleaspiration
)
診斷性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類B超引導(dǎo)下穿刺活檢CT引導(dǎo)下穿刺活檢21整理課件活檢術(shù):
切取活檢(incisionalbiopsy)咬取活檢(bitebiopsy)
切除活檢(excisionalbiopsy)支氣管鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(TBNA)診斷性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類TBNA22整理課件完整切除原發(fā)灶及受累組織保證足夠的切除范圍清掃區(qū)域淋巴結(jié)切除范圍、淋巴結(jié)清掃應(yīng)考慮腫瘤病理生物學(xué)特性根治性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類
完整切除原發(fā)灶及受累組織、區(qū)域淋巴結(jié),無(wú)肉眼和鏡下癌殘留(R0)直腸癌根治術(shù)(切除范圍)23整理課件區(qū)域淋巴結(jié)清掃意義:清除可能存在的轉(zhuǎn)移/微轉(zhuǎn)移臨床病理分期的重要依據(jù)根治性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類淋巴結(jié)示蹤劑顯示直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)24整理課件前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN):根治性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類
腫瘤細(xì)胞隨淋巴回流最先到達(dá)的某個(gè)或某站的特定淋巴結(jié)
價(jià)值:
通過(guò)病檢SLN有無(wú)癌轉(zhuǎn)移,估計(jì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,提供淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)存在假陰性,對(duì)多數(shù)腫瘤手術(shù)尚處于研究階段25整理課件前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN):根治性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類
乳腺癌SLN應(yīng)用:術(shù)中取出SLN,若陰性,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性小,若陽(yáng)性,則需行腋窩淋巴結(jié)清掃或放療26整理課件功能保全性腫瘤根治術(shù)根治性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類腫瘤病理生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)深入腫瘤綜合治療水平提高手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步→縮小手術(shù)范圍、保全臟器功能的根治術(shù)
例如直腸癌超低位前切除、結(jié)-肛吻合術(shù)
肝癌不規(guī)則切除
乳癌改良根治術(shù)局部切除+放化療
….27整理課件對(duì)于無(wú)法根治性切除的腫瘤,若有嚴(yán)重并發(fā)癥、影響生活質(zhì)量的明顯癥狀,可姑息性切除原發(fā)灶、部分轉(zhuǎn)移灶(R2)或手術(shù)減輕癥狀姑息性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類
例如,直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移,并發(fā)消化道大出血局部不可切除的結(jié)腸癌,并發(fā)腸梗阻
…28整理課件對(duì)于部分晚期腫瘤,當(dāng)減少體內(nèi)癌負(fù)荷后,有利于提高放療、化療、內(nèi)分泌治療等其他方法的療效、改善預(yù)后,可行原發(fā)灶、部分轉(zhuǎn)移灶切除。減瘤性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類例如,晚期卵巢癌Burkitt淋巴瘤軟組織肉瘤(惡性纖維細(xì)胞瘤、橫紋肌瘤)
…
29整理課件手術(shù)切除腫瘤后需恢復(fù)器官的功能和外形,稱為修復(fù)與重建修復(fù)與重建腫瘤外科的手術(shù)分類例如,遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后,行殘胃-空腸/十二指腸吻合乳腺癌切除后,行乳房重建舌癌切除術(shù)后,行舌再造術(shù)
…
不能為了重建而縮小根治性手術(shù)范圍!30整理課件對(duì)激素依賴性腫瘤,可通過(guò)切除內(nèi)分泌器官使腫瘤縮小或降低復(fù)發(fā)率腫瘤外科的手術(shù)分類1896年,Beatson報(bào)道:晚期乳癌→切除卵巢晚期男性乳腺癌→切除雙側(cè)睪丸前列腺癌→睪丸去勢(shì)手術(shù)…
內(nèi)分泌器官切除術(shù)31整理課件◆良性腫瘤的外科治療原則
——完整切除
——明確病理性質(zhì)腫瘤外科的治療原則
切除范圍包括腫瘤包膜及少許周圍組織應(yīng)考慮功能保留,如:垂體瘤病灶必須送病檢,避免經(jīng)驗(yàn)主義
32整理課件明確診斷(病理診斷、臨床診斷和分期)合理制訂綜合治療方案的原則全面考慮,選擇合理的術(shù)式防止醫(yī)源性播散的無(wú)瘤原則記錄及術(shù)后隨訪原則腫瘤外科的治療原則
◆惡性腫瘤的外科治療原則
33整理課件明確診斷的原則—
病理診斷:金標(biāo)準(zhǔn)
分期:國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期
臨床分期(cTNM)病理分期(cTNM)
例如,升結(jié)腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移(cT4NxM1,IV期)
腫瘤外科的治療原則
◆惡性腫瘤的外科治療原則
34整理課件合理制訂綜合治療方案的原則—
根據(jù)腫瘤的病理類型、分期及全身情況制定多學(xué)科協(xié)作(MDT)、個(gè)體化、合理化術(shù)前:早期病變→手術(shù)切除局部較晚→新輔助治療→手術(shù)切除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移→MDT討論制定方案
術(shù)后:早期病變→定期隨訪局部較晚、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移→輔助治療腫瘤外科的治療原則
◆惡性腫瘤的外科治療原則
35整理課件合理制訂綜合治療方案的原則—
以直腸癌為例:
術(shù)前:I期→行手術(shù)切除
II/III期→新輔助治療→手術(shù)
IV期→MDT(放化療降期等)術(shù)后:I期→定期復(fù)查
II/III期→亟需化療滿6個(gè)月
IV期→化療腫瘤外科的治療原則
◆惡性腫瘤的外科治療原則
36整理課件
合理選擇術(shù)式的原則—
①必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式②足夠的切除范圍,遵循“兩個(gè)最大”原則:最大限度切除腫瘤,最大限度保留正常組織③根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式腫瘤外科的治療原則
◆惡性腫瘤的外科治療原則
37整理課件
無(wú)瘤原則(tumor-freeprinciple)—
是指應(yīng)用各種措施防止檢查、操作過(guò)程中癌細(xì)胞的直接種植或播散。腫瘤外科的治療原則
◆惡性腫瘤的外科治療原則
(一)侵襲性診療操作中的無(wú)瘤原則
1.選擇合適的操作方法,操作輕柔,避免機(jī)械擠壓
2.活檢時(shí)避免血腫形成,肢體癌瘤應(yīng)用止血帶阻斷血流進(jìn)行活檢
3.活檢術(shù)與根治術(shù)時(shí)間間隔銜接得愈近愈好,最好是在有冰凍切片的條件下進(jìn)行38整理課件
無(wú)瘤原則(tumor-freeprinciple)腫瘤外科的治療原則
◆惡性腫瘤的外科治療原則
(二)、手術(shù)操作中的無(wú)瘤原則
1.不接觸的隔離技術(shù)(no-touchisolationtechnique)。
2.不切割原則和整塊切除的根治原則(enbloc)3.手術(shù)探查由遠(yuǎn)至近
4.先結(jié)扎腫瘤的動(dòng)靜脈,再分離腫瘤周圍組織
5.盡量銳性分離,少用鈍性分離
6.術(shù)中及時(shí)更換手套,術(shù)畢蒸餾水沖洗39整理課件
記錄及術(shù)后隨訪原則腫瘤外科的治療原則
◆惡性腫瘤的外科治療原則
記錄:術(shù)中所見(jiàn)(腫瘤大小、部位、形態(tài)、質(zhì)地、侵犯范圍、淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目等),病歷記錄(體格檢查、化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果等)隨訪:癌瘤病人終生定期隨訪
<2年每3月復(fù)查一次
2~5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次
>5年每年復(fù)查一次內(nèi)容:體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查40整理課件
復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的外科治療原則腫瘤外科的治療原則
◆惡性腫瘤的外科治療原則
由原發(fā)腫瘤的生物學(xué)
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