慢阻肺護理查房866

慢性阻塞性肺病COPD

護理查房

王小玲

當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期一\0點疾病定義

COPD：是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出氣流受限并不能完全可逆時，即可診斷為COPD當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期一\0點病因吸煙COPD最重要的病因空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)增加患病危險感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他如氣道防御功能或免疫功能降低，氣溫突變等當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期一\0點病理氣流受限呈進行性加重COPD的特征性病變是氣流受限，是小氣道病變（閉塞性細(xì)支氣管炎）和肺實質(zhì)破壞（肺氣腫）共同作用的結(jié)果COPD是一種進行性加重的疾病，對病人的影響不僅取決于氣流受限的程度，還取決于癥狀（特別是氣促和活動能力的下降）的嚴(yán)重程度，全身效應(yīng)以及有無合并癥當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期一\0點氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變黏膜纖毛功能異常氣道阻塞氣流受限病理學(xué)當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期一\0點病理學(xué)當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期一\0點癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息，胸悶其他晚期則有體重下降，食欲減退等全身改變當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期一\0點COPD癥狀慢性咳嗽

咳痰

氣短或呼吸困難

喘息和胸悶COPD患者的常見癥狀生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期一\0點咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。慢性咳嗽當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期一\0點這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。呼吸困難當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期一\0點體征早期可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱或消失。叩診呈過清音；兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，可聞及干性啰音、濕性啰音。當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期一\0點實驗室檢查肺功能檢查影像學(xué)檢查動脈血氣其他如血液檢查，痰培養(yǎng)等當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期一\0點實驗室檢查之血氣分析作為檢測呼吸衰竭的指標(biāo)血氣分析異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期一\0點血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高

痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長其他生化檢查當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期一\0點

COPD患者的肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長

COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直實驗室檢查之X線檢查當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期一\0點確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點

有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙

肺功能測定是診斷和評價COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1/FVC<70%是COPD的重要提示有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn)還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗的相應(yīng)改變當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期一\0點并發(fā)癥

4并發(fā)癥自發(fā)性氣胸吸衰竭慢性呼肺性腦病慢性肺源性心臟病當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期一\0點治療方案1.由于吸煙是COPD最重要的原因，首要的治療應(yīng)讓患者戒煙2.支氣管舒張藥3.化痰藥4.長期家庭氧療持續(xù)低流量吸氧，1～2L/min，每天15h以上當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期一\0點病例患者，顏存江,男，75歲，22床主訴：“咳痰喘胸悶心慌10余天”于2016年6月15日入院，西醫(yī)診斷：1.慢性阻塞性肺病急性加重2.肺源性心臟病3.早搏中醫(yī)診斷：喘病痰濕蘊肺證患者于10天前出現(xiàn)咳嗽咳痰氣喘，活動后加重，無明顯發(fā)熱。近二日飲食量明顯減少，不思進食，不活動時仍有氣喘感，伴有心悸不適，胸悶感，睡眠差。既往史：患者有慢支肺氣腫病史15年，近3年反復(fù)發(fā)作，有結(jié)核病史2年余，正規(guī)治療后好轉(zhuǎn)。當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期一\0點

體檢：T36.5P95次/分R22次BP150/82mmHg神清，精神差，面色正常，扶入病房，口唇紫紺，舌質(zhì)紅苔白，脈滑弱。頸軟，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音，心率95次，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，二三尖瓣膜可聞及3級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無明顯水腫。當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期一\0點輔助檢查：胸片示：慢支肺氣腫伴有感染,陳舊性肺結(jié)核，廣泛性纖化心電圖顯示:頻發(fā)房型早搏血常規(guī)示：WBC6.74x10/LN77.1%Hb133g/L生化示：總蛋白(TP)62.2g/L白蛋白(ALB)34.6g/L尿素(BUN)7.5mmol/L當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期一\0點

入院后西醫(yī)予抗感染，止咳化痰，解痙平喘，利尿等對癥支持治療。中醫(yī)予宣肺散寒，方選麻黃湯列方：麻黃10g桂枝10g杏仁8g甘草6g蘇子8g柴胡8g桔梗8g溫服一日一劑。經(jīng)治療一周后患者咳痰喘明顯好轉(zhuǎn)，痰能咳出，進食睡眠改善，心慌，胸悶癥狀緩解，肺部濕啰音好轉(zhuǎn)，病情趨于好轉(zhuǎn)與2016年6月23日出院當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期一\0點治療原則1.氧療護理

遵醫(yī)囑給予氧療持續(xù)低流量。2．用藥護理抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。支氣管舒張劑：氨茶堿。祛痰劑：鹽酸氨溴索、當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期一\0點護理診斷氣體交換受損清理呼吸道無效活動無耐力睡眠形態(tài)紊亂營養(yǎng)失調(diào)焦慮知識缺乏當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期一\0點

1.氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)目標(biāo)：病人能進行有效呼吸，氣喘癥狀緩解措施：1）吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min2）休息與活動：取半臥位，指導(dǎo)絕對臥床休息，床上解二便，家屬協(xié)助生活3）環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。4）病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。5）用藥護理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。6）功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸7)耳穴貼壓：遵醫(yī)囑可選擇交感、肺、氣管、神門、皮質(zhì)下等穴位。當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期一\0點呼吸功能的鍛煉通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3縮唇呼吸當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期一\0點呼吸功能的鍛煉腹式呼吸方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期一\0點2.清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人能有效排痰措施：1.保持呼吸道通暢:指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背2.指導(dǎo)病人少量多次飲水，飲水量在600ml/日左右3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢4.用藥護理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期一\0點當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期一\0點

3.活動無耐力：與心肺功能減退有關(guān)目標(biāo)：病人活動耐力逐漸提高，能進行基本的自主活動措施：1休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵進行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢；臥位時抬高床頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3.病情觀察：觀察病生命體征、意識、發(fā)紺和呼吸困難情況；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)。當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期一\0點

4.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)目標(biāo)：病人夜間睡眠時間較前增加措施：1評估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。2減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物；及時妥善處理好排泄問題。3減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4保證病人的舒適，知道家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳等生活護理5減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄、觀察導(dǎo)管情況，解除病人恐懼。6心理護理：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期一\0點5.營養(yǎng)失調(diào)低于基體需要量與食欲減低，不思飲食有關(guān)目標(biāo)：病人一周內(nèi)進食量增加措施：1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食，進食高熱量、高蛋白高維生素、易消化的食物。少量多餐2.指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，增進食欲。3.為患者提供整潔、安靜的進食環(huán)境，減少不良刺激。避免進食時進行治療護理。4.指導(dǎo)家屬烹飪色香味俱全的食物，增加患者的食欲。5.遵囑口服多酶片以增進食欲。當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期一\0點6.焦慮:與患者病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)目標(biāo)：患者的焦慮癥狀得到緩解1）評估病人焦慮的程度，建立良好的護患關(guān)系，給予患者心理疏導(dǎo)。2）做好心理護理，取得病人信任，堅定治療的信心。3）專人看護，避免干擾，讓患者了解醫(yī)師合理用藥，癥狀減輕，治療有效。4）教會病人緩解焦慮的方法，如聽輕音樂、看電視等分散注意力，減輕焦慮。當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期一\0點健康指導(dǎo)1、疾病知識指導(dǎo)戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，應(yīng)勸導(dǎo)病人戒煙;避免粉塵和刺激性氣體的吸入；避免和呼吸道感染病人接觸，盡量避免去人群密集的公共場所；指導(dǎo)病人要根據(jù)氣候變化，及時增減衣物，避免受涼感冒。2、心理指導(dǎo)培養(yǎng)生活興趣，如聽音樂、培養(yǎng)養(yǎng)花種草等愛好，以分散注意力，減少孤獨感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。3.飲食指導(dǎo)應(yīng)制定出高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計劃。少食多餐，多食蔬菜水果，忌辛辣刺激之品。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹的病人當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期一\0點應(yīng)進軟食，細(xì)嚼慢咽。避免進食產(chǎn)氣食物；避免易引起便秘的食物。康復(fù)鍛煉選擇空氣新