多發(fā)性創(chuàng)傷的處理

多發(fā)性創(chuàng)傷的處理

王萬春教授整理ppt第一頁，共五十九頁。

多發(fā)性創(chuàng)傷

是指在同一傷因作用下，人體同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷。

整理ppt第二頁，共五十九頁。TerroristattackinSpain整理ppt第三頁，共五十九頁。Earth-QuakeinTurkey1999整理ppt第四頁，共五十九頁。整理ppt第五頁，共五十九頁。整理ppt第六頁，共五十九頁。整理ppt第七頁，共五十九頁。Gunshot整理ppt第八頁，共五十九頁。整理ppt第九頁，共五十九頁。整理ppt第十頁，共五十九頁。這類損傷多半遭受巨大的外力打擊，傷

情重，失血量大，不同損傷器官的生理紊亂可以互相影響，加重了創(chuàng)傷反響，較單一部位傷嚴(yán)重得多，代償機(jī)能低、傷情變化快，傷員隨時都有喪失生命的危險。

整理ppt第十一頁，共五十九頁。近年來，隨著交通、工業(yè)的迅速開展，多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增多。興旺國家較開展中國家、工業(yè)興旺的地區(qū)與工業(yè)落后地區(qū)，發(fā)生率有明顯差異。已成為40歲以下人的死亡的第一原因。整理ppt第十二頁，共五十九頁。臨床特點：1、致傷因素復(fù)雜，多見于車禍、高處墜落、爆炸、塌方等事故。2、生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高，搶救中往往幾分鐘內(nèi)決定生死。早期死亡率的主要原因是腦外傷、胸外傷和休克；后期主要因敗血癥和多器官功能衰竭致死。整理ppt第十三頁，共五十九頁。3、休克發(fā)生率高，常見于胸、腹或胸腹聯(lián)合傷。一般發(fā)生率為50%，而胸腹聯(lián)合傷為67%。多為低血容量性休克。整理ppt第十四頁，共五十九頁。4、嚴(yán)重低氧血癥，嚴(yán)重多發(fā)性傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其是顱腦損傷、胸部損傷伴有休克或昏迷時，按臨床特點可分為呼吸困難型和隱蔽型。前者缺氧現(xiàn)象很明顯，易于識別；后者僅有煩躁不安，易被無視，這類病人可因躁動給予鎮(zhèn)靜止痛藥物而導(dǎo)致呼吸停止死亡，因此應(yīng)特別提高警惕。整理ppt第十五頁，共五十九頁。5、容易誤診和漏診：早期誤漏診率高達(dá)15～25%。①開放性損傷與閉合損傷共存②明顯傷與隱蔽傷同在③不同系統(tǒng)傷的病癥和體征互相影響④再加之患者意識障礙的影響及醫(yī)生檢查不仔細(xì)或缺乏對多發(fā)傷的診斷經(jīng)驗是造成誤診和漏診的重要原因。整理ppt第十六頁，共五十九頁。漏診發(fā)生的原因主要有：①未詳細(xì)尋問病史，尤其是致傷過程和病情演變過程；②未能進(jìn)行全面而重點的全身體格檢查；③未能正確應(yīng)用穿刺、導(dǎo)尿、肛查等常規(guī)檢查手段以及X線和B超等輔助檢查；④有的閉合性損傷在傷后短期內(nèi)缺乏明顯的病癥和體征，收入專科病房后未能進(jìn)一步作全身系統(tǒng)性檢查；⑤局部醫(yī)生長期從事?？乒ぷ鳎谔幚頃r容易無視本?？品秶酝獾膿p傷。整理ppt第十七頁，共五十九頁。6、手術(shù)處理上的矛盾，多發(fā)傷有50%以上需要手術(shù)治療。手術(shù)順序必須抓住危及生命的要害，以搶救生命為首要原那么。7、并發(fā)癥發(fā)生率高：早期主要為休克，后期主要為一個或多個臟器功能衰竭。整理ppt第十八頁，共五十九頁。8、治療中的矛盾：如顱腦損傷、腎功能障礙時，應(yīng)限制入水量，而伴有失血性休克時又需要大量輸液和補(bǔ)液，因而強(qiáng)調(diào)多科協(xié)作，共同制定搶救方案。整理ppt第十九頁，共五十九頁。檢查與診斷：首先要盡快作出緊急診斷，立即實施搶救措施，緊急診斷內(nèi)容包括窒息、心肺損傷、大出血及休克等。然后一邊搶救一邊作出全面診斷。整理ppt第二十頁，共五十九頁。1、病史：①

致傷原因、部位、受傷者姿勢；②

受傷時間、傷后病癥；③

治療情況及反響。整理ppt第二十一頁，共五十九頁。2、體格檢查：①首先觀察呼吸、脈搏、血壓等生命體征，以及神志、面容、體位等。

整理ppt第二十二頁，共五十九頁。發(fā)現(xiàn)早期休克的方法：一看神志、面色、呼吸、瞳孔對光反響體位二摸脈搏、肢溫三測血壓整理ppt第二十三頁，共五十九頁。②根據(jù)傷史或身體等處突出的體征，詳細(xì)檢查局部傷情，對開放性損傷仔細(xì)檢查傷口，注意形狀、出血、污染、異物、滲出物等。整理ppt第二十四頁，共五十九頁。③檢查重要器官情況：步驟CRASHPLAN的思維程序，可以防止漏診。心臟〔Caretiac〕肺部〔respiration〕腹部(abdomen)脊柱(spind)頭部(head)骨盆(plvic)四肢(limb)動脈(arterise)神經(jīng)系統(tǒng)(nerve)整理ppt第二十五頁，共五十九頁。顱腦外傷應(yīng)注意神志和瞳孔胸部損傷應(yīng)注意呼吸情況，特別要注意有無心包堵塞及心臟損傷、肋骨骨折及血氣胸季肋部外傷時有無肝、脾、腎臟損傷；對腹部外傷應(yīng)注意腹式呼吸、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張情況、腸鳴音移動性濁音以及有無腹脹及排氣、排便等。整理ppt第二十六頁，共五十九頁。3、實驗室檢查：①化驗：血尿常規(guī)、血型、交叉配血、血氣分析等。②穿刺和導(dǎo)管檢查：胸穿可診斷血氣胸，腹穿或置管灌洗可診斷肝脾等臟器破裂、出血及盆腔臟器穿孔和腹膜炎，導(dǎo)尿不僅可幫助診斷尿道膀胱和腎臟損傷，還可以記錄尿量。整理ppt第二十七頁，共五十九頁。４特殊檢查：X線攝片：可診斷骨折、脫位、血胸氣胸、氣腹等；B超：可診斷胸、心臟傷、腹腔及盆腔內(nèi)腹內(nèi)積血及積液、血管損傷等；整理ppt第二十八頁，共五十九頁。CT：可診斷顱腦傷、心肺損傷、腹腔及盆腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷、脊柱骨折并脊髓損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等；MRI：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)損傷及脊柱、四肢、頸部均有較高的診斷價值；DSA：可確定血管損傷或某些隱蔽器官損傷的部位及傷情。整理ppt第二十九頁，共五十九頁。治療：多發(fā)性創(chuàng)傷，必須迅速采用有效措施，作好現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運傷員復(fù)蘇。傷員到醫(yī)院搶救時把傷員視為一個整體，堅決實行首診負(fù)責(zé)制，防止因互相推諉而延遲治療。搶救嚴(yán)重多發(fā)性損傷要求診斷及時準(zhǔn)確，操作迅速熟練、醫(yī)護(hù)配合默契、指揮沉著果斷、專科密切協(xié)作、不失時機(jī)手術(shù)、嚴(yán)密重癥監(jiān)護(hù)。整理ppt第三十頁，共五十九頁。急救：1、救治目的：①

保護(hù)心、肺、肝、腎和腦的重要機(jī)能；②

防止感染敗血癥和多器官功能衰竭的發(fā)生；③

維持神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能、防止成為植物人。整理ppt第三十一頁，共五十九頁。2、救治原那么：①爭分奪秒，要有極強(qiáng)的時間觀念，創(chuàng)傷后局部極重傷急死于現(xiàn)場或途中，到達(dá)醫(yī)院的傷員早期死亡頂峰是傷后3小時左右。從搶救價值上看，第一小時是黃金時間，第二小時是白銀時間。搶救室的物品、設(shè)備、儀器都必須能隨時投入使用，值班人員常備不懈。整理ppt第三十二頁，共五十九頁。要在一切環(huán)節(jié)上爭取時間，克服拖延，尤其不要在等待化驗、影像檢查結(jié)果花過多時間，要多依靠物理檢查。

②先搶救后診斷或邊搶救邊診斷。傷員遭受多發(fā)性創(chuàng)傷后，早期死亡有三個主要原因，然而如果給予充分的注意及恰當(dāng)?shù)闹委?，這三種情況又都是可以逆轉(zhuǎn)的。整理ppt第三十三頁，共五十九頁。A：窒息或呼吸不全：病人常表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺，其中以呼吸道梗阻為常見，不首先解決呼吸障礙，任何搶救措施均無濟(jì)于事。整理ppt第三十四頁，共五十九頁。B：循環(huán)功能不全：常見原因是血液喪失、血管外滲造成的血容量缺乏，心包堵塞，開放性氣胸造成的縱膈擺動，張力性氣胸時的縱膈移位以及心臟的嚴(yán)重挫傷等所致心泵衰竭。整理ppt第三十五頁，共五十九頁。C：未控制的活動性大出血：活動性出血假設(shè)不迅速止血，往往由于血容量極度下降而致死。整理ppt第三十六頁，共五十九頁。3、注意整體性，切忌片面性，緊急情況下，全面而細(xì)致的檢查，既不可能也不需要，但急救開始或傷情穩(wěn)定之后，在明顯外傷有初步診斷和優(yōu)先處理的根底上，必須采用輕柔的手段，迅速進(jìn)行一次有重點的系統(tǒng)檢查，以免漏診和誤診。整理ppt第三十七頁，共五十九頁。4、搬動傷員時防止進(jìn)一步加重?fù)p傷，休克傷員在休克未得到糾正時，原那么上就地?fù)尵?，除非一定要搬到手術(shù)室接受手術(shù)治療方能控制休克時，才能在輸血、輸液、輸氧的同時迅速轉(zhuǎn)運。脊柱骨折時注意搬動的姿勢，防止造成脊髓損傷。整理ppt第三十八頁，共五十九頁。5、要注意做好記錄，保證有關(guān)資料的完整性，傷情越重，資料越要完整，這是判斷傷情、估計預(yù)后、制定治療方案的重要依據(jù)。整理ppt第三十九頁，共五十九頁。緊急處理程序〔V、I、C、P〕V、I、C、P程序即指換氣、灌注擴(kuò)容、控制止血、心臟監(jiān)護(hù)，是嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成功的關(guān)鍵。因此應(yīng)根據(jù)傷員的實際情況抓住重點，安排合理的搶救程序，有利于提高搶救成功率，降低死亡率。整理ppt第四十頁，共五十九頁。V：〔Venfilation換氣〕保持呼吸道通暢及充分給氧：①顱腦外傷昏迷：及時去除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物，即刻進(jìn)行氣管插管或置口咽通氣管，用變頻通氣或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。②頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷：早期作氣管切開術(shù)。整理ppt第四十一頁，共五十九頁。③胸部外傷、氣血胸、張力性氣胸：先作胸腔穿刺和胸腔閉式引流后再作氣管插管或氣管切開術(shù)。開放性氣胸應(yīng)立即用凡士林紗布堵塞密封傷口，必要時再作閉式引流或手術(shù)修補(bǔ)。整理ppt第四十二頁，共五十九頁。I〔Infusion,灌注〕補(bǔ)液、輸血、擴(kuò)充血容量，以防止休克的發(fā)生或惡化，其實施要點是：快、足、稀。整理ppt第四十三頁，共五十九頁。快：快速有效地補(bǔ)充血容量。一般應(yīng)建立兩條靜脈通道，一條在頸部，一條在上肢。頸部測定中心靜脈壓及輸入晶體液；上肢輸血和晶體液。腹部以下?lián)p傷最好不用下肢靜脈。對于既往有心肺疾患的中老年人，最好行腔靜脈插管觀察中心靜脈壓。嚴(yán)重多發(fā)傷伴休克者，應(yīng)在15～30分鐘內(nèi)輸入平衡液2000ML，力爭1～4小時內(nèi)使血壓上升。整理ppt第四十四頁，共五十九頁。足：創(chuàng)傷失血性休克，不僅有體液喪失，還有大量水和電解質(zhì)隔離在體內(nèi)間質(zhì)中，功能性細(xì)胞外液明顯減少。如人大腿挫傷腫脹直徑增加2cm時，有效血容量將喪失1000～1500ml；腹膜后嚴(yán)重挫傷時滯留組織液達(dá)4000ml以上。因此，以往遵循的血容量缺多少補(bǔ)多少的原那么早已被廢棄。一般液體補(bǔ)充總量達(dá)失血量3倍以上。休克越深，持續(xù)時間越長，所需液量越大。整理ppt第四十五頁，共五十九頁。

?。簭难貉h(huán)動力學(xué)及氧的輸送效率來看，血液稀釋法擴(kuò)容比單純輸血更利于休克治療。因為血液稀釋后，紅細(xì)胞比積減少，血粘度下降，外周阻力降低，靜脈總回流量增加，心排出量增加，從而提高了大多數(shù)器官的灌流量，故血液雖然稀釋，但微循環(huán)灌流量增加。整理ppt第四十六頁，共五十九頁。在血源困難的條件下，只要血球比積保持在30%左右，應(yīng)用大量無細(xì)胞液擴(kuò)容是可行的。血液稀釋平衡液，如5%葡萄糖鹽水、乳酸林格氏液或林格氏液等。但大量使用平衡液補(bǔ)充血容量存在一些不容無視的缺點，如所需液體量大，在血管內(nèi)存留時間短，血液動力指標(biāo)較難維持穩(wěn)定，大量液體貯留在組織間形成水腫。整理ppt第四十七頁，共五十九頁。近年來臨床報道高滲晶體液〔7.5%氯化鈉和7.5氯化鈉加6%低分子右旋糖酐〕治療出血性休克取得比等滲晶體液更為滿意的效果。用量可按每公斤體重2～4ml計算。整理ppt第四十八頁，共五十九頁。C〔Controlbleeding〕在多發(fā)傷的搶救中，有效的通氣和及時補(bǔ)充血容量是早期搶救成敗的關(guān)鍵，但有效地控制內(nèi)外出血更為重要，應(yīng)予特別注意。整理ppt第四十九頁，共五十九頁。準(zhǔn)確地估計出血量對判斷休克的嚴(yán)重程度和予后，對正確計算輸血、輸液量有重要意義，下面介紹幾種常用的估計失血量的方法，可供參考。血液積存于軟組織或肌肉間隙中，可根據(jù)患肢腫脹的程度估計失血量，如股骨干骨折，其大腿直徑每增加2cm，失血量約1000ml。整理ppt第五十頁，共五十九頁。胸腔失血量的計算：小量血胸：血液充滿肋膈竇，X線檢查肋竇消失者，失血量約200ml。中量血胸：血液平面上界達(dá)肺門平面，失血量約1500ml。大量血胸：胸腔內(nèi)血液上界達(dá)上肺野，嚴(yán)重壓迫肺組織，失血量約2000ml。整理ppt第五十一頁，共五十九頁。腹部外傷內(nèi)出血量的計算：①腹腔可扣出移動性濁音時，其出血量約1500ml左右，如腹腔穿刺抽出血液時，其出血量常達(dá)500ml以上。②X線檢查，腹腔內(nèi)有游離液體〔血〕，X線檢查，當(dāng)恥骨上骨盆區(qū)出現(xiàn)凹面向上的新月形陰影時，積液約300ml；出現(xiàn)滿月形并伸延向兩脅腹，而使結(jié)腸旁陰影加寬及升、降結(jié)腸移位時，積液已超過500ml。整理ppt第五十二頁，共五十九頁。

③超聲檢查當(dāng)腹腔有積血時回聲圖在腹膜壁層反射波之間可現(xiàn)液平段，液段每1cm平均腹腔積血500～600ml。整理ppt第五十三頁，共五十九頁。根據(jù)休克指數(shù)判斷休克程度和出血量：休克指數(shù)=脈率〔次/分〕／收縮壓〔mmHg〕指數(shù)0.5為正常；指數(shù)1.0為中等休克，出血量喪失20～30%；指數(shù)1.5為嚴(yán)重休克，示血容量喪失30～50%。整理ppt第五十四頁，共五十九頁。P〔puisafion，搏動〕