寬城滿族自治縣萬利鋼球廠“9·15”觸電事故調(diào)查報(bào)告

寬城滿族自治縣萬利鋼球廠“9·15”觸電事故調(diào)查報(bào)告2014年9月15日21點(diǎn)50分左右，寬城滿族自治縣萬利鋼球廠鑄造車間發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。事故發(fā)生后,縣政府高度重視,

立即組織相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并按照規(guī)定程序逐級上報(bào)事故情況，縣政府成立了由縣安監(jiān)局牽頭、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會(huì)等單位組成的寬城滿族自治縣萬利鋼球廠“9·15”觸電事故調(diào)查組(簡稱事故調(diào)查組)，并邀請縣檢察院派員參加，對該事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故責(zé)任單位及生產(chǎn)概況(一)事故責(zé)任單位概況。寬城滿族自治縣萬利鋼球廠位于河北省寬城滿族自治縣峪耳崖鎮(zhèn)后莊村，2004年初建廠，同年5月投入生產(chǎn)，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（注冊號130827200000267），登記注冊類型為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，法定代表人楊文元，經(jīng)營范圍為：鋼球、鋼坯鑄造、零售。該廠主要負(fù)責(zé)人劉愛新，在冊職工17人。（二）生產(chǎn)概況。寬城滿族自治縣萬利鋼球廠鑄造車間，主要生產(chǎn)產(chǎn)品是鋼球，其工藝流程是用電爐將鐵等原料熔化成鐵水，然后將鐵水倒入鐵水包，再澆鑄到鋼球的模具中，冷卻后打開模具取出鋼球。該廠每日21時(shí)30分至次日8時(shí)進(jìn)行鑄造作業(yè)（因夜間用電為低谷電價(jià)），白天進(jìn)行備料。4名鑄造工人為安徽籍人，由班長石學(xué)強(qiáng)負(fù)責(zé)加料、啟動(dòng)電爐，化成鐵水后操作電爐轉(zhuǎn)動(dòng)將鐵水倒入中轉(zhuǎn)鐵水包，其余三人為合模工負(fù)責(zé)用中轉(zhuǎn)包接鐵水，再用天車吊著中轉(zhuǎn)包將包中鐵水導(dǎo)入手推車上小鐵水包，然后再推著手推車將小包中鐵水澆鑄到模具中。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2014年9月15日晚20時(shí)30分左右，寬城滿族自治縣萬利鋼球廠合模工金根發(fā)到煉鐵鑄造車間，開啟了已經(jīng)加好原料的電爐進(jìn)行煉鐵水（電爐工石學(xué)強(qiáng)因睡著未按照規(guī)定時(shí)間21點(diǎn)30分到崗）。21時(shí)30分左右，金根發(fā)叫醒在廠內(nèi)宿舍休息的同班合模工石紅兵、潘自高，三人來到車間開始準(zhǔn)備合模鑄球作業(yè)。21時(shí)40分左右，第一爐鐵水已經(jīng)煉好，金根發(fā)到爐臺(tái)上關(guān)閉電盤上控制電爐的電源開關(guān)后，走到電爐后方站在爐臺(tái)上掀開爐后蓋板，操縱控制按鈕使電爐轉(zhuǎn)動(dòng)，將爐內(nèi)的鐵水倒入爐前的中轉(zhuǎn)包里，然后金根發(fā)從爐臺(tái)上下來操縱天車將中轉(zhuǎn)包內(nèi)的鐵水導(dǎo)入兩臺(tái)固定在手推車上的小鐵水包里，石紅兵和潘自高各推一臺(tái)手推車到距電爐10米左右的鑄球模具處將鐵水澆鑄到模具里。金根發(fā)則返回爐臺(tái)上，合上電爐電源開關(guān)，重新啟動(dòng)電爐使其升溫，并往電爐內(nèi)添加廢鐵、廢鋼等原料。約21時(shí)50分，金根發(fā)不慎從敞開的爐臺(tái)蓋板處掉到下面1.5米深的電纜坑內(nèi)，與帶電的電爐排線接觸觸電。（二）事故救援情況。事故發(fā)生后，潘自高發(fā)現(xiàn)金根發(fā)掉到爐臺(tái)下面，大聲喊叫石紅兵，石紅兵立即跑到爐臺(tái)上，關(guān)閉了電爐和電柜開關(guān)，將電爐斷電。隨即跑到爐臺(tái)下查看情況，發(fā)現(xiàn)金根發(fā)躺在爐臺(tái)下面，身體觸及與電爐連接的銅排處，然后二人一起把金根發(fā)從爐臺(tái)下面抬了出來，放到車間地上。潘自高立即打電話向楊文元及其他管理人員報(bào)告現(xiàn)場情況。10分鐘左右，劉愛新、石學(xué)強(qiáng)、楊文元三人陸續(xù)趕到了現(xiàn)場，并用門板將金根發(fā)抬到手推車上，22時(shí)20分左右送到峪耳崖鎮(zhèn)醫(yī)院，經(jīng)搶救10余分鐘后，醫(yī)生確認(rèn)金根發(fā)已經(jīng)死亡。三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)(一)直接原因。合模工金根發(fā)違反崗位責(zé)任制，進(jìn)行爐前工作業(yè)，私自啟動(dòng)電爐，并且在未將爐臺(tái)蓋板關(guān)閉的情況下往電爐內(nèi)添加原料墜入電纜溝內(nèi)觸電造成事故。（二）間接原因。1.企業(yè)安全管理不到位，各項(xiàng)規(guī)章制度未有效落實(shí)，工人未能嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。2.企業(yè)對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育不到位，工人安全意識不強(qiáng)，自?；ケＤ芰Σ粡?qiáng)。3.工人對周圍作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)因素辨識能力不足，安全確認(rèn)制度未得到有效落實(shí)。（三）事故性質(zhì)。這是一起因工人違章作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）建議由企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員。1.石學(xué)強(qiáng)，寬城滿族自治縣萬利鋼球廠鑄造車間電爐工及帶班班長，負(fù)責(zé)電爐運(yùn)轉(zhuǎn)及加料等操作和本班組的安全管理工作。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，未按規(guī)定時(shí)間上班，致使其工作由其他人操作，對此次事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，建議由寬城滿族自治縣萬利鋼球廠對其進(jìn)行開除處理。（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。2.劉愛新，寬城滿族自治縣萬利鋼球廠經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第1項(xiàng)，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處2013年年收入3萬元30%的罰款，計(jì)人民幣0.9萬元整的行政處罰。3.楊文元，寬城滿族自治縣萬利鋼球廠法定代表人，負(fù)責(zé)公司全面工作。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第1項(xiàng)，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處2013年年收入4萬元30%的罰款，計(jì)人民幣1.2萬元整的行政處罰。（三）建議對事故責(zé)任單位的行政處罰。寬城滿族自治縣萬利鋼球廠。未依法履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《河北省落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除本單位事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第1項(xiàng)規(guī)定，建議由寬城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予該公司罰款人民幣12萬元整的行政處罰。五、事故防范和整改措施建議1.寬城滿族自治縣萬利鋼球廠要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，停產(chǎn)整頓，全廠開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施落到實(shí)處，消除