保險業(yè)務保障之消費者權(quán)益保護知識

保險理財與保險消費者權(quán)益保護之道江西財經(jīng)大學金融與統(tǒng)計學院保險系主任：劉紫云教授一、保險基礎知識二、保險保障與理財三、保險消費者權(quán)益保護一、保險基礎知識1、風險與商業(yè)保險2、保險基本原則3、保險期限保險的約束條件生命周期年齡

風險生長期0-25歲教育、疾病、意外傷害、第三者責任青年期26-35歲婚姻、財產(chǎn)、失業(yè)、疾病、意外傷害、第三者責任中年期36-45歲婚姻、財產(chǎn)、失業(yè)、疾病、意外傷害、投資或經(jīng)營風險、第三者責任成熟期46-55歲財產(chǎn)、失業(yè)、疾病、意外傷害、投資或經(jīng)營風險、第三者責任、養(yǎng)老穩(wěn)定期56-60歲財產(chǎn)、疾病、意外傷害、投資或經(jīng)營風險、第三者責任、養(yǎng)老退休期60歲后財產(chǎn)、疾病、意外傷害、養(yǎng)老、喪葬費用、第三者責任1、風險與商業(yè)保險浙江5名遇難兒童死因今將公布家屬擬追究責任

2010年02月24日02:11

揚子晚報

這是天臺縣下路王村蔡姓兄弟一家五名孩子在2007年正月初一拍攝的一張合影照片（2月22日翻拍）新華社發(fā)北京時間2月27日14：34，智利發(fā)生里氏8.8級特大地震，震中位于智利首都圣地亞哥西南339公里。目前已造成750人死亡……

1.1至3.8日全球發(fā)生六級以上地震七次

，全球處于“震動”狀態(tài)

商業(yè)保險：是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。2、保險基本原則（保險的約束條件）（1）近因原則（2）保險利益原則（3）最大誠信原則（4）損失賠償原則（5）代位求償原則（1）近因原則是判斷發(fā)生的事故是不是保險人應該承擔賠付責任的原則。（約定事故）案例一某人買了意外傷害保險，一天，他駕車外出遭遇車禍，住院2個月，身體完全康復出院。事后，他拿著住院發(fā)票，要求保險公司保銷她的醫(yī)療費，保險公司應該給他報銷嗎？不行。因為意外傷害保險只承擔死亡、殘疾責任，而不承擔醫(yī)療費責任。某人要想獲得這筆醫(yī)療費的賠償，必須購買意外傷害住院醫(yī)療保險。案例二王女士2005年1月買了意外傷害保險。2005年8月，她被一輛中速行駛的轎車輕微碰擦了一下，頓覺胸悶頭暈。不幸在送往醫(yī)院途中病情加重，最后在醫(yī)院不治身亡。醫(yī)院的死亡證明書指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿著有效保單及死亡證明等資料，向保險公司索賠，保險公司拒賠。王家人索賠理由：如果不是車輛碰擦，就不會跌倒引起心肌梗塞，更不會導致死亡,保險公司推卸責任。保險公司：導致死亡的事故為非保險事故，不屬于意外傷害，因此不予理賠。日本經(jīng)典案例：交通事故后被害者自殺受害者Ａ乘坐丈夫Ｘ駕駛的私家車去購物。當車輛在商場交管人員引導下，打開轉(zhuǎn)向燈，準備進入商場的停車場時，突然被從前面疾駛而來的加害者Ｙ１所駕駛的卡車撞擊，致使Ａ頭部、頸椎和背部不同程度受傷，且頭部的外傷引起視神經(jīng)也受到損傷。交警現(xiàn)場勘察，認定Ｘ在駕駛過程中沒有任何違規(guī)行為，這起事故完全是Ｙ１的過錯。因此，Ｙ１和Ｙ２（Ｙ１投保的保險公司）向Ａ支付了所有的醫(yī)療費用以及精神撫慰費。Ａ傷后無法忍受頭部外傷的疼痛，精神上也受到很大的打擊，于交通事故發(fā)生１年后懸梁自盡。Ｘ向Ｙ１和Ｙ２請求對Ａ的死亡進行損害賠償。Ｙ１和Ｙ２以Ａ的自殺同交通事故沒有因果關(guān)系為由，拒絕賠償。Ｘ向法院提起訴訟。法院認定Ａ的自殺同交通事故有相當?shù)囊蚬P(guān)系。因此，判Ｙ１和Ｙ２承擔賠償Ａ死亡所帶來的損失。日本非英美法系的國家，隸屬于大陸法系，在因果關(guān)系上的主要理論是采用“相當因果關(guān)系”。（2）保險利益原則判斷什么人買的保險合同有效

《保險法》第十二條第一款：人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益?！侗ｋU法》第十二條第二款：財產(chǎn)保險的被保險人在保險事故發(fā)生時，對保險標的應當具有保險利益。

《保險法》第三十一條第一款：投保人對下列人員具有保險利益：１、本人２、配偶、子女與父母３、與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。4、與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。5、被保險人同意投保人為其訂立合同視為投保人對被保險人具有保險利益?！吨腥A人民共和國婚姻法》規(guī)定：

有負擔能力的祖父母、外祖父母對于父母已經(jīng)死亡的未成年的孫子女、外孫子女有扶養(yǎng)義務；反之有贍養(yǎng)義務；有負擔能力的兄姊對于父母已經(jīng)死亡或父母無力扶養(yǎng)的未成年的弟妹有扶養(yǎng)義務。反之有贍養(yǎng)義務。

兒媳對兒子已經(jīng)死亡的公婆或女婿對女兒已經(jīng)死亡的岳父母也有可能盡主要的贍養(yǎng)義務。

案例四4歲小女孩芳芳因父母在外地工作，暫時由上海的外公撫養(yǎng)。外公為芳芳買了一份定期壽險，并指定受益人為自己。半年以后，芳芳因意外事故死亡，外公與芳芳的父母同時向保險公司提出索賠。外公認為保險的投保人是自己，受益人也是自己，因此這筆保險金應歸其所有；而芳芳的父母卻堅持他們才是女兒的合法撫養(yǎng)人和合法繼承人，雙方爭執(zhí)不休。保險金應歸誰所有？

擁有財產(chǎn)保險利益的各類人員：財產(chǎn)所有人、經(jīng)營管理人、債權(quán)人、財產(chǎn)受托人或保管人、承運人、承包人、承租人、受押人的保險利益案例五甲運輸公司向銀行貸款100萬元，銀行要求其以公司所有的房屋提供抵押。為防不測，銀行對所抵押之房屋投保財產(chǎn)保險一年。六個月后，運輸公司將貸款悉數(shù)償還。保險期第十個月，該房屋發(fā)生火災，銀行依合同向保險公司提出索賠，保險公司能否拒賠?案例六被保險人李正，投保木質(zhì)機動船一艘，從事專業(yè)運輸。保險金額7萬元，按重置價值投保，保險期限自某年三月十五日二十四時起。次年元月十五日，李正駕駛保險船舶運輸時，發(fā)生觸礁事故，出險后，李正用去施救費、維修費共計5400元，他要求保險人按照合同全部給予經(jīng)濟補償。保險公司接到通知后，立即組織調(diào)查，確定補償依據(jù)，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，船舶投保時屬于李正一人所有，他在經(jīng)營中感到風險太大，便邀請?zhí)眯掷钴?、李華合伙，船分四股：李正2股；李軍、李華各一股。他們于投保當年7月辦理了船、款股份結(jié)算，簽訂了合伙經(jīng)營合同，但沒有辦理保險批改手續(xù)。此案如何賠償？（3）最大誠信原則

投保人在買保險時，無論過失、還是故意不如實告訴保險公司有關(guān)情況，視為違反最大誠信原則，合同自始無效，保險公司可以拒賠。

★但是受“不可抗辯條款”制約。

1）投保時履行誠信原則要求：（如實申報）①產(chǎn)險：投保人在買保險時，如實告訴保險公司關(guān)于投保財產(chǎn)的實際價值、坐落地點等有關(guān)風險情況。②人身保險：投保人在買保險時必須講清楚與被保險人的關(guān)系、被保險人的年齡以及身體狀況。③有無拒保歷史、賠付歷史、重復保險？案例七梅艷芳生前瞞報病情保險公司拒賠巨額保金

2004.1.12

梅艷芳2002年得知患病后，為母親的生活打算，在已有一份2千萬保險的情況下，又買了一份保額為1千萬的保險。阿梅鑒于巨星身份，一直不敢公開病情，治病也在高度秘密下進行。2002年她再買一份新保險時，也是怕患癌的秘密遭泄露，所以，不敢在保單上申報病情。結(jié)果阿梅這份供了一年多的保單，保險公司以漏報病情為由，拒絕賠償千萬保金，但退還了所交保險費。

梅媽最終只獲得2千萬元的賠償。

（4）損失補償原則：★當被保險人的財產(chǎn)遭受損失后，保險人對被保險人遭受的實際損失給予充分補償。被保險人得到的補償不能超過其保險利益—即不能通過賠付而獲利。人身保險事件發(fā)生，根據(jù)保險金額確定。

壽險、意外險、醫(yī)療險（區(qū)別對待）賠償處理方式不同。

★全損補償（不定值保險）①以實際損失為限（超額保險）例題：某臺機器投保當時，其實際價值為10000元，保險期限一年，五個月后，因意外災害造成全損，此時，機器的市場價值跌為9000元，如何補償？②以保險金額為限（不足額保險）例題：某房產(chǎn)投保當時，其實際價值為20萬元，保險期限一年，五個月后，因意外災害造成全損，此時，該房產(chǎn)的市場價值上漲為22萬元，如何補償？③以保險利益為限

★定值保險按照保險金額賠償“就低不就高”原則（5）代位求償原則（人身保險不適用）第六十條第一款：因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利?！侗ｋU法》第六十二條除被保險人的家庭成員或者其組成人員故意造成本法第六十條第一款規(guī)定的保險事故外，保險人不得對被保險人的家庭成員或者其組成人員行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利。

案例八

近日，中國聯(lián)通的通信電纜，價值3500元，已全額投保，被農(nóng)民王某不慎挖斷。聯(lián)通分公司和王某達成協(xié)議（無力賠償），王某為公司做7個月的巡線員，名義月付工資500元，共計3500元。

保險公司得此消息后，認為聯(lián)通公司的損失通過協(xié)議的履行彌補了損失，保險公司不應當再承擔保險賠償責任；如果給付聯(lián)通分公司賠償保險金后，保險公司將代位行使向王某的追償權(quán)。

聯(lián)通公司不同意，認為協(xié)議履行一個月后，自己現(xiàn)在尚有3000元損失，要求保險公司給予賠償。雙方形成爭議。此案如何處理？3、保險期限約束事故必須發(fā)生在保險合同有效期限內(nèi)合同成立不等于合同生效，保險合同生效不等于保險責任開始。只有發(fā)生在保險合同有效期內(nèi)的事故，保險公司才給予賠償。例如：某女士在2008年11月1日購買了一份女性重大疾病保險，該保險合同約定觀察期為90天，2009年1月10日，女士被查出患有乳腺癌，屬于重大疾病保單的保險責任。2006年1月20日她向保險公司提出理賠請求。但保險公司做出了拒賠決定。為什么？為了防止帶病投保，國際、國內(nèi)保險公司都在重疾險合同中設置了等待期條款。短期健康險的等待期為90天，長期健康險的等待期為180天。該案中，許女士從買單到查出病情在40天之內(nèi)，沒有達到等待期規(guī)定，保險合同成立、生效，但保險責任還沒有正式開始，許女士當然也就無法得到賠償。二、保險保障與理財1、保險保障產(chǎn)品簡介2、保險理財產(chǎn)品簡介1、保險保障產(chǎn)品簡介

產(chǎn)險主要險種：定期壽險意外傷害保險

醫(yī)療費用保險保障產(chǎn)品主要特征：費率低，保障程度高，“四兩撥千斤”，是一種對價交換活動。例如：企業(yè)財產(chǎn)保險，保險費率8‰航空旅客意外傷害保險，保費20元，保險金額40萬元，0.05‰

定期壽險：以被保險人在約定期限內(nèi)死亡或全殘作為保險金給付條件的人壽保險。投保太平盛世·長安定期壽險A條款女性，24歲投保，保障10年，保險金額1萬元24歲，躉交59元，年交8元年交費率0.8‰女性，24歲投保，保到55歲，保險金額1萬元24歲，躉交368元，年交20元年交費率2‰定期壽險保險責任（1）被保險人在本合同生效或復效（以后發(fā)生者為準）180日內(nèi)因疾病身故或全殘，保險人給付保險金數(shù)額等于投保人已繳保險費之和，不計利息，本合同終止。180日后因疾病所致身故或全殘，保險人給付合同約定保險金額全數(shù)，本合同終止。（2）被保險人因意外傷害所致身故或全殘，保險人給付合同約定保險金額全數(shù)，本合同終止。2、保險理財產(chǎn)品簡介

終身壽險（1）儲蓄型產(chǎn)品定期生存保險年金保險兩全保險（2）分紅產(chǎn)品投連產(chǎn)品（3）投資型產(chǎn)品萬能保險變額萬能保險（4）銀行保險產(chǎn)品

（1）儲蓄型產(chǎn)品終身壽險保險責任1）養(yǎng)老金給付2）意外傷害保障

①意外傷害殘疾給付。②意外傷害身故給付。③以上身故給付和殘疾給付互不沖減。3）疾病身故保障4）重大疾病提前給付5）保險費豁免承擔責任期限長，且有現(xiàn)金價值，費率高一些。兩全保險的保險責任1）自本合同生效之日起,當被保險人生存至第五、第十、第十五周年生效對應日時，本公司按保險單載明保險金額的10％給付生存保險金；當被保險人生存至第二十周年的生效對應日時，本公司按保險單載明保險金額的70％給付生存保險金，本合同終止。

2）被保險人身故，本公司按保險單載明保險金額給付身故保險金，本合同終止（2）分紅產(chǎn)品特色：設定預定（保證、基礎）利率，視企業(yè)經(jīng)營狀況確定是否額外派發(fā)紅利（保戶參與企業(yè)利潤分紅或保戶是企業(yè)的微型股東）。平安富貴人生兩全保險險種基本保額保險期間交費年期年交保費共交保費平安富貴人生兩全保險（分紅型）10萬終身三年90070270210擁有如下利益：固定收益：每兩年領取9000元，直到終身，到88歲，共領取189000元累積生存金：如果沒有領取固定收益，放在公司累積生息，到88歲，高達374559元分紅收益：到88歲，按中檔分紅演示，累積紅利可達491751元現(xiàn)金價值：88歲時，現(xiàn)金價值為261630元合計生存利益：到88歲，累積生存金、分紅收益、現(xiàn)金價值合計1127940元（3.14。08；5.85。10；3.87

）本公司聲明：以上舉例僅為理解條款所用，并不代表本產(chǎn)品實際分紅及生存金累積生息情況，實際分紅情況以本公司實際經(jīng)營狀況為準，實際生存金累積生息利率由本公司確定，特提醒客戶注意。紅利利息

95.03客戶：33歲投保時間：2003年1月保費40000元躉交，保險期間5年鴻泰兩全分紅保險各年度的分紅情況（單位：元）說明：銀行同期5年期整存整取利率2.79%——紅利利息 113.56

——保費40000元，累計利息2509.99元——紅利合計4796.98。——年均利率約2.4%年份20032004200520062007

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滿期生存保險金期滿時領取“基本保險金額×交費年度數(shù)”

身故保障疾病或一般意外身故給付：“基本保險金額×交費年度數(shù)”

公共交通意外身故給付：3倍“基本保險金額×交費年度數(shù)”某人保額1萬，20年繳費，21年后死于公交事故賠償64.2萬分紅險一般是與生存保險、重大疾病保險等保障型產(chǎn)品連在一起，而且分紅險的投資收益不確定，如果保險公司經(jīng)營狀況不好，投資收益率會低于一年期銀行存款利率。

兩類家庭慎買分紅險：一是分紅險變現(xiàn)能力較差，短期內(nèi)有大筆開支的家庭應慎購分紅險；如果中途退保，投保人只能按保單的“現(xiàn)金價值”退錢，可能連本金都難保。二是收入不穩(wěn)定的家庭，不宜購買分紅保險。

（3）投資型產(chǎn)品投資型產(chǎn)品特征是保險的保障功能與投資功能相結(jié)合的產(chǎn)品。投資型產(chǎn)品=保險+基金產(chǎn)品介紹

主險

投資連結(jié)險，不分紅投保年齡：60天－69周歲該投連可附加附加險繳費方式：期繳/可隨時額外繳納現(xiàn)金，無最高限制

繳費期：直至被保險人年滿88周歲保障期：被保險人年滿88周歲，或保單終止身故保險金：被保險人在合同有效期內(nèi)身故，按約定的基本保險金額與保單賬戶價值之和給付身故保險金。（未成年人按比例給付）全殘保險金：被保險人在合同有效期內(nèi)身體全殘，按約定的基本保險金額與保單賬戶價值之和給付全殘保險金。滿期保險金：若被保險人生存至88周歲時保險合同仍然有效，按當時的保單賬戶價值給付滿期保險金。保險責任基本保費不論年齡、性別，可選擇年交3000元或5000元兩種方式。

基本保險金額在投保人對基本保險金額不作任何變更的前提下，基本保險金額等于年交保費，即3000元保費對應3000元基本保險金額，5000元保費對應5000元基本保險金額。但在投保第一年，客戶無需支付風險保險費，即可享有高達10倍基本保費的基本保險金額（公司贈送）。基本保費在各保單年度對應的基本保險金額保單年度3千元保費對應的基本保險金額5千元保費對應的基本保險金額首年30000元50000元次年及以后3000元5000元基本保費與基本保險金額國壽瑞安兩全保險（萬能型）全面保障：29種重大疾病保障，更多健康呵護。高額理賠：被保險人身故，受益人將獲得高額保險金。終身受益：一生保障、后顧無憂。保單借款：可憑保單按條款規(guī)定向保險公司借款。投保范圍：凡出生三十日以上，六十五周歲以下，身體健康者均可作為被保險人。由本人或?qū)ζ渚哂斜ｋU利益的人作為投保人向本公司投保本保險。王先生，30周歲，投保10萬保額的國壽康恒重大疾病保險（2007修訂版），選擇10年交費，年交保費6,500元，可獲得如下收益：重大疾病保險金被保險人于合同生效（或最后復效）之日起一年內(nèi)，初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷患合同所指的重大疾?。o論一種或多種），本公司按所交保險費（不計利息）給付重大疾病保險金，合同終止；被保險人于合同生效（或最后復效）之日起一年后，初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷患合同所指的重大疾病（無論一種或多種），本公司給付重大疾病保險金10萬元，合同終止。身故保險金被保險人于合同生效（或最后復效）之日起一年內(nèi)因疾病身故，本公司按所交保險費（不計利息）給付身故保險金，合同終止；被保險人因意外傷害身故或于合同生效（或最后復效）之日起一年后因疾病身故，本公司給付身故保險金10萬元，合同終止。利益演示圖

責任免除因下列任何情形之一導致被保險人身故的和因下列一至七情形之一導致被保險人發(fā)生合同所指重大疾病的，本公司不承擔給付保險金的責任。一、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；……無論上述何種情形發(fā)生，導致被保險人身故，合同終止；無論上述一至七情形發(fā)生，導致被保險人發(fā)生合同所指重大疾病，本公司有權(quán)解除合同，本公司向投保人退還合同的現(xiàn)金價值。但投保人對被保險人故意殺害或傷害造成被保險人身故的，本公司退還合同的現(xiàn)金價值，作為被保險人遺產(chǎn)處理。現(xiàn)金價值公告月份日結(jié)算利率（萬分之）折合年結(jié)算利率（百分之）公告發(fā)布日期

2010年02月

1.09594.002010年03月02日

2008年12月1.10964.052009年01月05日

2008年03月1.65756.052008年04月08日

2008年02月1.65756.052008年03月07日

2005年04月0.90413.302005年05月13日

年份金融機構(gòu)（家）其中：保險機構(gòu)數(shù)（家）前50名中金融機構(gòu)排名第一者名稱主要業(yè)務營業(yè)收入百萬﹩2009123荷蘭國際集團保險2008185富通比利時/荷蘭銀行164，8772007127荷蘭國際集團保險158,274.32006177荷蘭國際集團保險138,235.32005117安盛保險121,606.02004139安聯(lián)保險114949.92003117安聯(lián)保險101930.2

2003—2009世界500強前50名企業(yè)中金融機構(gòu)入選統(tǒng)計表中國500強前50名企業(yè)中金融企業(yè)排名表

公司排名

年份090706050403中國工商銀行444544中國銀行861012109中國人壽保險786668中國農(nóng)業(yè)銀行91013141512中國建設銀行614810910中國平安保險383540332619中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司4047-35--交通銀行415050-47-中國太平洋保險---43--如果投資型保險的投資經(jīng)理與基金的投資經(jīng)理水平相當，則購買投資型保險產(chǎn)品更好?！巴哆B險”的收益狀況取決于投資賬戶組合，是否與你的理財目標、風險偏好匹配，是否能在投資市場發(fā)生變化時及時調(diào)整。因此，選好“理財顧問”比投對保險更重要?！巴侗ｍ氈斏?，風險要管控”；三、保險消費者權(quán)益保護1、保險消費者注意事項2、保險消費者權(quán)益1、保險消費者注意事項（1）投保時履行誠信原則：（如實申報）①產(chǎn)險：投保人在買保險時，如實告訴保險公司關(guān)于投保財產(chǎn)的實際價值、坐落地點等有關(guān)風險情況。②人身保險：投保人在買保險時必須講清楚與被保險人的關(guān)系、被保險人的年齡以及身體狀況。③有無拒保歷史、賠付歷史、重復保險。④購買保險時，一定要仔細閱讀保險條款中的保險責任與除外責任。⑤對保險營銷人員的夸大其詞，以及回答的專業(yè)術(shù)語有不明白之處，要求營銷人員留下書面記錄，這樣可以防范營銷員得欺詐行為，也為自己搜集了有利的法庭書面證據(jù)。⑥保費支付能力。一般以個人年收入的10%到20%用為宜。⑦退休后的預期生活水平，特別關(guān)注醫(yī)療護理費用。⑧考慮人生不同階段的不同需求。年輕時購買保險應以死亡、殘疾保障為主；成家后負有家庭責任，建議購買大病和意外保險。

（2）簽約后履行誠信原則（及時通知）

①第五十二條第一款合同有效期內(nèi)，如果保險標的風險增加，應當及時通知保險人

②第四十九條第二款在保險標的所有權(quán)發(fā)生轉(zhuǎn)讓時，被保人必須通知保險人

③發(fā)生保險事故，被保人應當應及時將保險標的受損情況、施救費用等如實告知保險人④在索賠時，被保險人應申報對保險標的所具有的保險利益，同時提供各種真實證明2、保險消費者權(quán)益（1）保險公司受“不可抗辯條款”制約（2）“有利于非起草人的解釋”原則

（1）不可抗辯條款第十六條第二款投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。保險人的解除權(quán)什么時候存在？什么時候滅失？新法第十六條第三款、第六款構(gòu)成不可抗辯條款的完整內(nèi)容，闡述了保險人對合同解除權(quán)最短期限在合同訂立時，最長期限為二年。新法第十六條第六款：保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。例如，在保險實務中，投保人在購買重疾險或定期壽險、終身壽險、養(yǎng)老保險等一些長期險種時（這些險種均承擔疾病、意外傷害死亡責任），故意或過失隱瞞了被保險人的病情，且保險營銷員知道，保險公司核保人員沒有審查出來，視作保險公司在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況，保險人不得解除合同，日后被保險人死亡，保險公司應該承擔保險金給付責任。新法第十六條第三款：自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅；自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。例如：投保人在購買保險時，故意或過失隱瞞了被保險人的病情，保險人過了一段時間才知道，可以在知道有解除事由之日起，三十日內(nèi)行使合同解除權(quán)，超過三十日后保險公司不能再行使合同解除權(quán)。例如：投保人在購買保險時，故意或過失隱瞞了被保險人的病情，保險合同生效二年后出現(xiàn)重大疾病，新《保險法》規(guī)定，保險公司“不可抗辯”，必須給予賠償。案例九

個體業(yè)主劉某，1998.1.18，在某壽保險公司洛陽分公司為其子辦理了重大疾病終身保險，保險金額2萬元，并在投保人欄內(nèi)簽了名。在此后的３年里，劉某按合同規(guī)定相繼交納保費共計1782元。

2001.4.7—4.11，劉某之子因患急性淋巴細胞性白血病住院治療。隨病情發(fā)展，劉某的兒子又轉(zhuǎn)到洛陽醫(yī)專附屬醫(yī)院治療。同年５.30，劉某以父親身份向洛陽分公司申請給付其子重大疾病保險金。公司審核了病歷材料，認為符合賠償條件，于當年6.19支付了4萬元的保險金。同年12月，劉某之子因病身故；2002.１，劉某又向保險公司申請理賠重大疾病死亡保險金2萬元以及金色夕陽養(yǎng)老金12萬元。在這次理賠調(diào)查過程中，壽險公司發(fā)現(xiàn)其子的金色夕陽養(yǎng)老金保險是劉某于2001年3月5日給其子辦的，與其子患病僅相隔了1個月。隨即，洛陽分公司理賠人員進行深入調(diào)查后，使案情有了重大發(fā)現(xiàn)。原來，早在1995.8.14，劉某之子就患了慢性粒細胞性白血病，且在解放軍第150醫(yī)院住院治療。劉某不僅2001年為其子投保過程中隱瞞了其子的病史，且對2001年住院的新安縣醫(yī)院和洛陽醫(yī)專附屬醫(yī)院隱瞞其子的病史，致使在第一期理賠金的調(diào)查中蒙混過關(guān)。針對此情況，公司要求劉某償還已賠付的４萬元，劉某不同意。經(jīng)多次協(xié)商未果，公司將劉某訴至了新安縣人民法院。

一審法院經(jīng)過審理后認為，被告劉某在投保時雖未如實告知被保險人患白血病的情況，但其過錯責任在原告辦理投保單時沒有明確說明免責事項。故一審判決：原告的訴訟請求不予支持。對此判決，保險公司不服，提起上訴。2003.5，經(jīng)洛陽市中級人民法院開庭審理，查明的事實與一審時相同。但認為，劉某及其子在與保險公司訂立合同時，故意隱瞞已明知病情，未向保險公司履行如實告知的義務，影響了保險公司作為保險人決定是否承?；蛱岣弑ｋU費率。依照《保險法》有關(guān)規(guī)定，保險人有權(quán)解除合同，并對保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或者給付保險金的責任。而此案中，被保險人已死亡，劉某也已取出了4萬元的保險金，故雙方所訂保險合同已無必要在形式上予以解除。1998.1.18重大疾病終身保險2001.3.5金色夕陽養(yǎng)老金保險12萬2001.4.7住院治療2001.6.19保險公司支付了4萬元重大疾病的保險金2001.12劉某之子因病身故；2002.１重大疾病死亡保險金2萬+金色夕陽養(yǎng)老金12萬1995.8.14患了慢性粒細胞性白血病，住院治療一審法院意見：被告投保時雖未如實告知，但過錯責任在原告辦理投保單時沒有明確說明免責事項，不支持保險公司訴訟請求。中級法院庭審：查明事實與一審相同。劉某及其子在與保險公司訂立合同時，故意隱瞞已明知病情，未向保險公司履行如實告知的義務，影響了保險公司作為保險人決定是否承?；蛱岣弑ｋU費率。不承擔賠償或者給付保險金的責任。被保險人已死亡，劉某也已取出了4萬元的保險金，故雙方所訂保險合同已無必要在形式上予以解除。（當時，我國保險法沒有不可抗辯條款）（2）“有利于非起草人的解釋”原則

《保險法》第三十條：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。消費者應該對保險條款的解釋大膽爭議，只要爭議的有道理，法庭要做出“有利于非起草人的解釋”的判決，消費者就可能獲勝，并且有助于推動保險理論與實務朝前發(fā)展。合同生效2年后自殺為何遭拒賠？

王某為自己投保了一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為1997年3月1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費的義務，此保險合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某補交了其所拖欠的保險費及利息。經(jīng)保險雙方協(xié)商達成協(xié)議，此合同效力恢復。1999年10月10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險公司提出給付保險金的請求。保險公司認為復效合同的效力應該從“復效日”起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。王某的受益人遂向法院提起公訴。分析本案涉及專業(yè)條款自殺條款：“以死亡為給付保險金條件的保險合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺，保險人可以按照合同給付保險金”。復效條款：“合同效力中止之日起兩年內(nèi)，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達協(xié)議，在投保人補交保險費后合同效力恢復（即復效）”。糾紛原因：復效合同的自殺條款效力究竟是從合同成立日算起，還是從復效日算起呢？1995年的《保險法》并未作出明確規(guī)定。時間事由1997年3月1日合同成立并生效1998年5月2日合同中止1999年5月1日合同效力恢復1999年10月10日被保險人自殺法院經(jīng)審理后認為，既然是商業(yè)性保險合同，在不違背法律和社會公共利益的前提下就應該以體現(xiàn)保險雙方的真實意思表示為準，即應以合同成立日為準，理由如下：首先，《保險法-95年》第30條規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”既然《保險法》和合同均未對復效保單的自殺條款起算日作出規(guī)定，就應該認為復效合同的自殺條款效力從合同成立日起算，以切實維護被保險人和受益人的合法權(quán)益。

其次，合同效力的“中止”不同于“終止”，“中止”僅僅是合同效力的暫時中斷而非永久性失去效力。當投保人與保險人達成協(xié)議并補交了保費及利息后，合同效力恢復。根據(jù)《合同法》的相關(guān)原理，所有原條款包括自殺條款在內(nèi)，若沒有特別約定的情況下，其效力應該回溯到原始狀態(tài)（即合同成立之日），因此將自殺條款的效力起算日延后是不合理和顯失公平的。

本案中保險合同的自殺條款效力應該從合同成立日算起，并且已滿兩年期限，保險公司應按合同規(guī)定給付保險金與王某保險金受益人。萬能型與雙重保障

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