醫(yī)學專題-關于SYNTAX評分的病例討論

病例(bìnglì)討論患者王XX，女，67歲，主因“陣發(fā)胸痛15年，加重1月”經門診(ménzhěn)以“冠心病”收入院。第一頁，共三十頁。編輯ppt現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)患者于15年前于做家務時出現(xiàn)胸部悶痛，位于胸骨中段后，約手掌范圍大小，無放射，不伴憋氣(biēqì)、大汗，持續(xù)約30分鐘可緩解。反復發(fā)作，約3-5天發(fā)作一次，多于活動中出現(xiàn)，均于含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”后約30分鐘可緩解。近1月胸痛發(fā)作頻繁，輕微活動如擦地、做家務時出現(xiàn)胸痛，癥狀同前，持續(xù)約30分鐘可緩解。每天發(fā)作1-2次。第二頁，共三十頁。編輯ppt既往(jìwǎnɡ)史有“高血壓病”史20余年(yúnián)，血壓最高達250/?mmHg。有“高脂血癥”史1年。有“2型糖尿病”史2-3年。吸煙史5年，約2-3支/天，未戒煙。第三頁，共三十頁。編輯ppt入院(rùyuàn)查體體溫36.5攝氏度，脈搏69次/分，呼吸18次/分,血壓210/105mmHg，神志清楚，精神尚可(shànɡkě)，步入病房，平臥位。雙側頸靜脈無充盈，甲狀腺未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界左大，心率69次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹平坦，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾未觸及，雙下肢無水腫。第四頁，共三十頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查心電圖：竇性心律，心室率69次/分，V3-V6導聯(lián)ST段水平(shuǐpíng)壓低約0.05-0.15mv。cTNI示<0.30ng/ml。BNP28ng/l。生化全項：GLU6.03mmol/l,TG1.68mmol/l,CHO4.30mmol/l,HDL-C1.09mmol/l,LDL-C2.68mmol/l。血常規(guī)、腫瘤三項、心肌酶、凝血系列未見異常。第五頁，共三十頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查心臟(xīnzàng)彩超：左室增大，LVd55.7mm，升主動脈增寬，主動脈瓣反流（少量），EF58.5%。第六頁，共三十頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查冠狀動脈造影：冠狀動脈分布呈右優(yōu)勢型，LAD近中段彌漫性病變，最重處70%狹窄，中段可見(kějiàn)瘤樣擴張，遠端70%局限狹窄，LCX開口70%狹窄，近段70%局限狹窄，主OM近段40%狹窄，RAD中段節(jié)段性病變，最重處80%狹窄，遠段70%狹窄。第七頁，共三十頁。編輯ppt討論(tǎolùn)目的進一步治療(zhìliáo)方案選擇。

第八頁，共三十頁。編輯ppt冠心病危險(wēixiǎn)評分與決策drugPCICABG第九頁，共三十頁。編輯ppt2012年中國經皮冠狀動脈介入治療(zhìliáo)指南第十頁，共三十頁。編輯ppt危險評分(píngfēn)和風險分層歐洲心臟危險評估系統(tǒng)(EuroSCORE)：用于預測外科手術死亡率。主要應用于血運重建的風險評估及策略選擇。SYNTAX評分系統(tǒng)：是PCI人群術后MACE的獨立預測因素，但不適用于CABG術后MACE的預測。可通過(tōngguò)確定PCI術后高風險人群從而有助于選擇最佳治療策略。

第十一頁，共三十頁。編輯ppt危險(wēixiǎn)評分和風險分層美國國家心血管注冊數(shù)據(jù)庫風險評分體系(tǐxì)(NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的驗證，僅用于PCI患者的風險評價。

美國外科醫(yī)師協(xié)會評分(STS)及年齡一肌酐一射血分數(shù)(ACEF)評分：已經過外科手術患者驗證，僅用于外科手術風險的評價。

第十二頁，共三十頁。編輯ppt危險評分(píngfēn)和風險分層對NSTE-ACS推薦采用全球(quánqiú)急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分作為危險分層的首選評分方法。建議根據(jù)GRACE評分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲（72h內）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。第十三頁，共三十頁。編輯ppt

SYNTAX評分(píngfēn)系統(tǒng)多支病變采用何種血運重建方法一直是爭論的焦點。對于病變既適于PCI又適于CABG且預期(yùqī)外科手術死亡率低的患者，可以采用SYNTAX積分幫助制定治療決策。第十四頁，共三十頁。編輯pptSYNTAX評分(píngfēn)系統(tǒng)2009年3月5日，SYNTAX（心臟外科與介入治療狹窄冠脈）研究結果在《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEnglJMed2009，360:961）正式發(fā)表。該研究是第一個比較DES和CABG治療左主干(zhǔgàn)病變和3支血管病變的臨床隨機試驗，該研究引入了SYNTAX評分系統(tǒng)，整體評估冠狀動脈病變的復雜程度。第十五頁，共三十頁。編輯pptSYNTAX評分(píngfēn)系統(tǒng)SYNTAX研究主要入選了來自歐洲和美國的共3075例左主干和（或）三支病變患者，其中1800例患者經心臟外科及心臟內科介入醫(yī)師(yīshī)評估接受PCI或CABG均可后，后隨機分為PCI組903例（使用TAXUS支架），CABG組897例。其研究終點為主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、腦卒中、心肌梗死以及再次血運重建術。第十六頁，共三十頁。編輯pptSYNTAX試驗1年研究(yánjiū)結果在低分區(qū)(0～22分)，PCI與CABG的效果相當。在中分區(qū)(23—32分)，對于單純左主干病變患者，CABG與PCI效果仍然相當，但在3支病變人群中，CABG優(yōu)于PCI。在高分區(qū)(≥33分)，CABG的主要(zhǔyào)不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率明顯低于PCI。第十七頁，共三十頁。編輯pptSYNTAX評分(píngfēn)系統(tǒng)SYNTAX評分系統(tǒng)主要根據(jù)冠狀造影結果，采用冠脈樹16段法，結合冠狀動脈分布優(yōu)勢類型、病變部位、狹窄程度、病變數(shù)目及病變的具體特征對直徑≥1.5mm，狹窄程度≥50%的病變進行(jìnxíng)綜合分析而最終得到的一個評分。第十八頁，共三十頁。編輯pptSYNTAX評分(píngfēn)系統(tǒng)該評分系統(tǒng)包括12個問題(wèntí)，包括優(yōu)勢類型、病變數(shù)目、累及節(jié)段和病變特征（完全閉塞病變、三分叉、分叉病變、開口病變、嚴重迂曲病變、病變長度＞20mm、嚴重鈣化病變、血栓病變、彌散/小血管病變）。第十九頁，共三十頁。編輯pptSYNTAX評分(píngfēn)系統(tǒng)SYNTAX評分過程中，每個病變應該獨立進行評分，最終所有(suǒyǒu)病變評分的相加的總和定義為該患者冠脈病變復雜程度的積分。第二十頁，共三十頁。編輯pptSYNTAX評分(píngfēn)系統(tǒng)冠狀動脈參照改良的AHA標準分為16個節(jié)段，不同節(jié)段的評分標準則根據(jù)(gēnjù)其供血范圍進行，主要以后降支由何側支血管提供為基準，將每一部分的血管給予其對應的權值，權值越大，其供血范圍越大。第二十一頁，共三十頁。編輯ppt第二十二頁，共三十頁。編輯ppt區(qū)段號號段定義號段解釋左優(yōu)勢型右優(yōu)勢型1右冠近端右冠開口至第一銳緣支起始部102右冠中段第一銳緣支起始部至第二銳緣支起始部103右冠遠段左優(yōu)勢中為第二銳緣支起始部以后部分；右冠優(yōu)勢中為第二銳緣支起始部至后降支起始部104后降支1/16來自右冠后側支后降支發(fā)出以后部分，只存在右優(yōu)勢型0.5/16a來自右冠后側支0.5/16b來自右冠后側支0.5/第二十三頁，共三十頁。編輯ppt16c來自右冠后側支0.5/5左主干566前降支近段前降支開口至第一對角支3.53.57前降支中段第一對角支至第二對角支2.52.58前降支遠段第二對角支發(fā)出以后119第一對角支119a第一對角支副支1110第二對角支0.50.5第二十四頁，共三十頁。編輯ppt

病變分類

分值

狹窄程度

完全閉塞

×5

明顯狹窄（50%～99%）

×2

完全閉塞

病程＞3個月或時間不明

+1

鈍性殘端

+1

橋狀側支

+1

閉塞遠段顯影程度

+1/未顯影病變節(jié)段

邊支：存在，＜1.5mm

+1

多個邊支＜1.5mm或≥1.5mm

+1

三分叉病變

1個病變節(jié)段

+3

2個病變節(jié)段

+4

3個病變節(jié)段

+5

4個病變節(jié)段

+6

分叉病變

TypeA,B,C+1

TypeD,E,F,G+2

成角＞70度

+1

開口狹窄

+1

嚴重(yánzhòng)扭曲+2

病變長度＞20mm

+1

嚴重鈣化+2

血栓性病變

+1

彌漫性/小血管病變

+1/每個病變節(jié)段第二十五頁，共三十頁。編輯ppt本例患者(huànzhě)SYNTAX評分LAD近段3.5×2=7嚴重鈣化(gàihuà)2中段2.5×2=5病變迂曲2長度>20mm1,共計17分LCX近段0.5×2×2=2，OM1×2=2，嚴重鈣化2,開口病變1，共計7分RCA近段1×2=2，嚴重鈣化2中段1×2=2，左室后支1×2=2，共計8分

總分=17+7+8=32分

第二十六頁，共三十頁。編輯pptSYNTAX評分(píngfēn)系統(tǒng)在低分區(qū)(0～22分)，PCI與CABG的效果相當?？筛鶕?jù)患者個體特征、患者和醫(yī)生(yīshēng)意向選擇PCI或CABG。在中分區(qū)(23～32分)，對于單純左主干病變患者，CABG與PCI效果仍然相當，但在3支病變人群中，CABG優(yōu)于PCI。3支病變的患者應選擇CABG，左主干病變患者可根據(jù)意向選擇PCI或CABG。在高分區(qū)(≥33分)，CABG的主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率明顯低于PCI。應選擇CABG，預后較PCI為佳。第二十七頁，共三十頁。編輯pptSYNTAX評分(píngfēn)系統(tǒng)的不足SYNTAX評分是一種建立在冠狀動脈解剖基礎上的危險分層工具，只包括了冠狀動脈解剖特點，未包含臨床特點。SYNTAX研究目前僅隨訪了2年，還需長期隨訪來確定遠期療效及價值。積分的計算方法較為復雜，臨床上可操作性不佳，尤其對于急診病人不能適用，需要進一步的改進和完善。沒有將術者的經驗、技術納入考量當中，而術者的經驗、完成手術例數(shù)、技術的熟練程度顯然對無論哪一種血管(xuèguǎn)成形術后的終點都是存在顯著影響的。

第二十