藥疹教學(xué)課件

藥疹

drugeruption一、概述：

1、定義：

藥疹又名藥物性皮炎（dermatitismedicamentosa),是藥物通過(guò)各種途徑(如吸入、內(nèi)服、注射、灌腸、栓劑、破損皮膚等)進(jìn)入人體，在皮膚粘膜上引起的炎癥性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可累及內(nèi)臟系統(tǒng)。2、病因（1）個(gè)體因素（2）藥物因素任何一種藥物在一定條件下，都有引起藥疹的可能性。臨床上常見(jiàn)的有：①抗生生素類：青、鏈霉素、氨芐青霉素多見(jiàn)。②磺胺類：③解熱鎮(zhèn)痛類：阿斯匹林、氨基比林、非那西丁等。④催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等：苯巴比妥（魯米那）、眠爾通、苯妥英鈉等。⑤異種血清制劑、疫苗等：破傷風(fēng)抗毒素、狂犬疫苗等。⑥中藥：六神丸、天花粉、板蘭根等。3、發(fā)病機(jī)理：

主要為變態(tài)反應(yīng)及非變態(tài)反應(yīng)兩大類。（1）變態(tài)反應(yīng)：可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)、肉芽腫反應(yīng)、光敏反應(yīng)

多數(shù)藥疹是由藥物變態(tài)反應(yīng)引起的。變態(tài)反應(yīng)藥疹的特點(diǎn)：

①服藥者中，少數(shù)人發(fā)生過(guò)敏，多數(shù)人則不發(fā)生。

②皮疹的發(fā)生與服藥劑量、藥理作用無(wú)關(guān)。③有一定的潛伏期：初次4~20天（多數(shù)7~8天）， 已致敏重復(fù)用藥時(shí)，數(shù)分鐘~24h.④皮疹形態(tài)各種各樣，很少有特異性。一個(gè)人對(duì)同一藥在不同時(shí)期可發(fā)生相同或不相同藥疹；一種藥對(duì)不同人引起不同類型藥疹；同一類型藥疹可由不同藥物引起。⑤常發(fā)生交叉過(guò)敏、多價(jià)過(guò)敏。⑥激素治療有效。

（2）非變態(tài)反應(yīng)（非免疫性反應(yīng)）：效應(yīng)途徑的非免疫活化過(guò)量反應(yīng)蓄積作用光毒性反應(yīng)二、臨床表現(xiàn)1、固定型藥疹：是最常見(jiàn)的一型①易引起的藥疹：常由磺胺類、解熱止痛劑（去痛片）、 巴比妥類引起。②皮損好發(fā)部位：多見(jiàn)于皮膚粘膜交界處。③主觀癥狀：癢或刺痛。④病程：一般10天左右。⑤皮損特征：

a.直徑為1~4cm、園形、橢園形紫紅色水腫性紅斑斑，邊界清楚，重者其上發(fā)生大皰，常為單個(gè)。

b.愈后留灰青色斑，經(jīng)久不退。

c.如再服該藥，在原皮疹處出現(xiàn)皮疹，中央色深，邊緣潮紅，并向四周擴(kuò)大。除此，也可有新發(fā)疹。2、蕁麻疹型藥疹：較常見(jiàn)①易致敏藥物：青霉素、痢特靈、血清制品、TAT等②癥狀：

a.與急性蕁麻疹相似，同時(shí)伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等血清樣癥狀。

b.生活、工作中不斷接觸微量致敏原，可表現(xiàn)為慢性蕁麻疹3、麻疹樣或猩紅熱樣藥疹：較常見(jiàn)①易致敏藥物：解熱止痛類、巴比妥、青、鏈霉素、氨 芐等。②本型發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病突然，常伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。③皮損特征： 麻疹樣：小紅丘疹密集、對(duì)稱、泛發(fā)全身，軀干為重。 猩紅熱樣：水腫性紅斑融合成大片，尤以褶皺部位及四肢屈側(cè)更為重。④化驗(yàn)檢查：WBC↑、肝功能一過(guò)性異常。⑤病程：2周左右4、多形紅斑型藥疹：①易致敏藥物：磺胺類、巴比妥類及解熱止痛藥等。②皮疹特點(diǎn)：

a.輕癥者：蠶豆大小、園形、橢園型水腫性紅斑、丘疹，中心呈紫紅色或有水皰（靶形損害）。對(duì)稱分布軀干、四肢。

b.重癥者（重癥多腔糜爛多形紅斑型藥疹）：多腔糜爛及全身泛發(fā)性大皰糜爛伴高熱，病情險(xiǎn)惡。③主觀癥狀：癢或灼痛，重癥疼痛劇烈。④實(shí)驗(yàn)室：肝腎功能異常（重癥）。5、大皰表皮松解型藥疹：（嚴(yán)重型）①易致敏藥：磺胺類、解熱止痛劑、巴比妥類等。②本型特點(diǎn)：

a.起病急驟

b.全身中毒癥狀重，高熱、疲乏、咽痛、嘔吐等

c.不及時(shí)搶救，死亡率高③轉(zhuǎn)歸：若不及時(shí)搶救，可因感染、毒血癥，腎功衰、出血、電解質(zhì)紊亂而死亡。④皮損特征：

a.初起在面、頸、胸部、腋、腹股溝發(fā)生暗紅色或略帶鐵灰色斑，如多形紅斑或固定性藥疹。很快融合成片，迅速波及全身，呈彌漫性紫紅色 或暗紅色，觸痛明顯，其上發(fā)生松弛性水 皰、大皰，稍搓即成糜爛面，如燙傷樣外觀，尼氏征陽(yáng)性。

b.口腔、眼結(jié)膜、呼吸道、胃腸道粘膜也可糜爛、潰瘍。6、剝脫性皮炎型藥疹：為嚴(yán)重型藥疹，首次發(fā)病潛伏期長(zhǎng)。①易致敏藥：巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、青、鏈霉素等。②本型特點(diǎn)：

a.多數(shù)病例是長(zhǎng)期用藥后發(fā)生，首次發(fā)病潛伏期約20天左右。

b.起病急，常伴高燒、寒戰(zhàn)。③皮損特點(diǎn)：

a.初呈麻疹樣或猩紅熱樣，逐漸融合加劇，全身呈 彌漫性紅腫。可有丘皰疹、水皰、糜爛，滲出輕。

b.2周左右、全身脫屑、片狀、落葉狀、手足套狀脫 屑，指趾甲脫落。

c.多腔有糜爛④全身癥狀：淋巴結(jié)腫大，中毒性肝炎⑤轉(zhuǎn)歸：重者因全身衰竭，繼發(fā)感染而死亡。三、診斷及鑒別診斷：

1、診斷：根據(jù)①患者有明顯的服藥史。②有一定的潛伏期。③除固定型藥疹外，皮疹多對(duì)稱。④瘙癢明顯。⑤排除其他相似的皮膚病和發(fā)疹性傳染病。2、鑒別：醫(yī)生要熟知各種藥疹類型的基礎(chǔ)上，與類似皮疹的傳染病、皮膚病相鑒別。鑒別要點(diǎn)：①一般藥疹的顏色較類似的傳染病、皮膚病顏色鮮艷

。②瘙癢則重于其他傳染病。③通常藥疹停用致敏藥后較快好轉(zhuǎn)或消退，而傳染病皮膚病均有一定的病程。④傳染病等一般全身中毒癥狀較重。四、治療1、去致敏原：停用致敏藥物；加速致敏藥物的排出；注意交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏。2、輕型藥疹：①一般給予抗組胺劑、Vit.c.鈣劑等②強(qiáng)的松30~60mg/日③局部無(wú)糜爛激素類霜?jiǎng)忻訝€濕敷。3、重癥藥疹：

原則：早期足量足程使用激素，防治合并癥，支持療法，加強(qiáng)護(hù)理及局部治療。①及早應(yīng)用激素，待體溫下降、皮疹顏色減淡、無(wú)新疹發(fā)生、癥狀緩解后逐漸減量。

Inj.5~10%Glucose1000~2000ml

Dexamethasone10~20mgi.v.drip.qd.

Vit.c2.0（分2次）②支持療法：輸血、血漿、白蛋白，注意水、電解 質(zhì)、酸、堿平衡。

③防治合并癥：抗感染、護(hù)肝、能量合劑。④局部治療：

a.無(wú)糜爛：用保護(hù)性、有一定收斂、消炎作用的粉 劑、洗劑、激素霜等。

b.有糜爛：濕敷、包糊劑。⑤護(hù)理：注意防止褥瘡發(fā)生； 保護(hù)眼睛（氫化可的松眼藥水或4%硼酸眼膏）； 注意口腔清潔（2%小蘇打水或1/8000P.P水漱口）。五、預(yù)防：1、用藥前要了解有無(wú)藥物過(guò)敏史,避免使用已知過(guò)敏或結(jié)構(gòu)相似的藥物，。2、用藥有的放矢，盡量選用致敏性較低的藥物，治療中應(yīng)注意藥疹的早期癥狀。3、應(yīng)用青霉素、鏈霉素、TAT、普魯卡因要做皮 試。

4、已確診為藥疹者，記入病歷首頁(yè)并囑患者牢記致敏藥物，每次務(wù)必告訴醫(yī)生。思考題1）引起藥疹的常見(jiàn)藥物？2）變態(tài)反應(yīng)性藥疹的特點(diǎn)？3）藥疹的診斷依據(jù)？4）藥疹與其它皮膚病的鑒別？5）重癥藥疹的處理？

典型病例分析

患者李某某，女，21歲，學(xué)生，徐州籍，因“全身紅斑伴癢2天，伴潮紅及高熱1天”，于2006年9月30日入院?；颊?天前因“感冒”口服老師給的解熱鎮(zhèn)痛藥（藥名不祥）兩后出現(xiàn)顏面部紅斑及低熱。于第三天后醫(yī)院皮膚科就診以“病毒疹”給予病毒唑靜滴及羅紅霉素、地塞米松5mg注射，病人回家后自用解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬），發(fā)熱下降，但出現(xiàn)皮膚紅斑加重出現(xiàn)耳后、胸部紅斑、斑丘疹，伴瘙癢，于當(dāng)夜到醫(yī)院給予非那根注射治療。但紅斑仍逐漸增多，遍及全身，為全身彌漫性紅斑、潮紅及顏面部腫脹伴瘙癢劇烈，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在39度以上，口腔粘膜及眼結(jié)膜充血及小片糜爛。故到本科門診，以“藥疹（紅皮病型）”收往入院。起病以來(lái)，無(wú)畏寒，無(wú)咳嗽、咽痛，無(wú)胸悶，無(wú)腹瀉，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，精神欠佳，二便如常。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。無(wú)不良嗜好，家族史無(wú)特殊。體格檢查：體溫：39oC，急性病容，一般情況可，呼吸稍促，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。雙結(jié)膜充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)鼻腔通暢。口腔粘膜可見(jiàn)充血及少量糜爛在，咽稍紅，雙扁桃體無(wú)腫大。頸軟，甲狀腺不大。心肺無(wú)異常。腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下未及，雙腎區(qū)叩痛。脊柱四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。生理反射存在，病理反射未引出。皮膚科情況：全身皮膚潮紅、腫脹，及浸潤(rùn)，基本未見(jiàn)正常皮膚，顏面部腫脹明顯，顏面部及雙手臂可見(jiàn)少量水皰，皰清，無(wú)滲液，口腔及眼結(jié)膜可見(jiàn)充血及少量糜爛，全身皮溫較高。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：8.9,中性85%；大小便無(wú)異常，肝腎功能無(wú)異常，血清鉀3.1,余無(wú)異常.本病的診斷及診斷依據(jù)本病需與哪些疾病鑒別典型的剝脫性皮炎(紅皮病)藥疹的發(fā)病特點(diǎn)本病的治療方案思考題診斷依據(jù)：1）有明確的服藥史，有一定的潛伏期2）皮疹呈紅皮病改變，全身皮膚明顯潮紅、腫脹、浸潤(rùn)3）伴有粘膜損害，口腔及眼結(jié)膜均有糜爛4）伴有高熱等全身癥狀5）伴有劇烈瘙癢6）血象不高，咽喉不紅，扁桃體無(wú)腫大，不伴咳嗽等感染癥狀本病需與其它原因引起的紅皮病鑒別：1）引起紅皮病的原因主要有一、藥物過(guò)敏二、某些炎癥性皮膚病如銀屑病、濕疹、脂溢性皮炎接觸性皮炎等治療不當(dāng)或處理不當(dāng)三、繼發(fā)于惡性腫瘤如MF四、原因不明者。2）該病的早期表現(xiàn)為麻疹型或猩紅熱型，須與麻疹及猩紅熱鑒別本病的治療方案