醫(yī)學專題-關節(jié)鏡下的后交叉韌帶重建術

關節(jié)鏡下的后交叉(jiāochā)韌帶重建術上海第二醫(yī)科大學附屬第九人民(rénmín)醫(yī)院骨科第一頁，共五十七頁。編輯pptPCL解剖(jiěpōu)起于髁間脛骨平臺后方(hòufāng)關節(jié)線下方1cm

止于股骨內髁外表面前內處

第二頁，共五十七頁。編輯pptPCL解剖兩個功能(gōngnéng)組成

前外束后內束線性剛度120N/m線性剛度87N/m最大載荷1120N/m最大載荷415N/m在膝關節(jié)屈曲時緊張，在膝關節(jié)伸直時緊張，膝關節(jié)伸直時松弛(sōnɡchí)膝關節(jié)屈曲時松弛(sōnɡchí)

前外束V后內束

膝關節(jié)屈曲時發(fā)揮作用

橫面積為后內束的2倍體積是后內束的4倍最大載荷為后內束的3倍

第三頁，共五十七頁。編輯pptPCL功能(gōngnéng)

主要防止(fángzhǐ)脛骨向后移位次要限制小腿外旋限制膝關節(jié)內外翻

第四頁，共五十七頁。編輯pptPCL功能(gōngnéng)防止脛骨(jìnggǔ)向后移位膝關節(jié)屈曲90時PCL發(fā)揮最大功能

主要為PCL前外束的作用PCLforceinkneeflexion第五頁，共五十七頁。編輯pptPCL功能(gōngnéng)膝關節(jié)<90°度時

誰提供了后方(hòufāng)穩(wěn)定？

PCL后內束

PLS后外側穩(wěn)定結構(posteriorlateralstabiliser)在屈膝30to45°，向脛骨施加110N的后移載荷時PLS所承受的應力達到最大值其他結構

第六頁，共五十七頁。編輯pptPCL功能

LCLMCLPCS(posteriorcapsule)

在屈膝早期(zǎoqī)的后方穩(wěn)定作用

第七頁，共五十七頁。編輯pptPCL解剖與功能(gōngnéng)

意義

孤立的PCL損傷主要影響屈膝90度時的后方穩(wěn)定

合并PLSMCLLCLPCS損傷屈膝早期(zǎoqī)（0-40度）就可損害后方穩(wěn)定

第八頁，共五十七頁。編輯pptPCL損傷(sǔnshāng)機理脛骨前方直接向后暴力（孤立損傷(sǔnshāng)）嚴重內外旋、內外翻、脛骨前移（合并損傷）第九頁，共五十七頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)I度無明顯不適可肌力代償II度以上70%感到膝關節(jié)疼痛50%感到膝關節(jié)的不穩(wěn)定

6年后大多發(fā)生(fāshēng)退行性變化第十頁，共五十七頁。編輯ppt診斷MRI第十一頁，共五十七頁。編輯ppt診斷X-ray第十二頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)術前檢查第十三頁，共五十七頁。編輯ppt術中發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)第十四頁，共五十七頁。編輯ppt外科(wàikē)重建PCL指征急性或慢性損傷多韌帶損傷伴嚴重后方松弛孤立性后交叉(jiāochā)韌帶損傷膝關節(jié)出現(xiàn)進行性后方不穩(wěn)第十五頁，共五十七頁。編輯pptPCL等長性(chánɡxìnɡ)重建重點在于重建前外束股骨側位于內側股骨髁間切跡中部偏遠處(yuǎnchǔ)關節(jié)面后方8－10mm脛骨側位于脛骨平臺后方關節(jié)面下方1－2cm

第十六頁，共五十七頁。編輯ppt移植物首選自體移植物髕韌帶或國繩肌腱愈合(yùhé)佳可減少疾病的傳播異體移植物跟腱、髕韌帶和國繩肌腱人工韌帶Lars第十七頁，共五十七頁。編輯ppt關節(jié)鏡下重建(zhònɡjiàn)

切取移植物脛骨隧道股骨(gǔgǔ)隧道移植物導入與固定第十八頁，共五十七頁。編輯ppt移植物的獲取(huòqǔ)和準備近端髕骨的骨塊寬15mm×長25mm遠端脛骨結節(jié)(jiéjié)骨塊寬15mm×長10mm修成子彈頭形以方便通過股骨和脛骨的隧道第十九頁，共五十七頁。編輯ppt第二十頁，共五十七頁。編輯ppt移植物的獲取(huòqǔ)和準備脛骨結節(jié)內側作一3cm切口分離至鵝足附著部位淺層縫匠肌筋膜(jīnmó)深層上部股薄肌腱下部半腱肌腱第二十一頁，共五十七頁。編輯ppt移植物的獲取(huòqǔ)和準備股薄肌、半腱肌腱(jījiàn)的遠端銳性切斷游離端用2號Dicron線縫合牽引拉出后于肌腱肌腹結合部切斷取出第二十二頁，共五十七頁。編輯ppt取腱器第二十三頁，共五十七頁。編輯ppt取腱第二十四頁，共五十七頁。編輯ppt取腱第二十五頁，共五十七頁。編輯ppt移植物的獲取(huòqǔ)和準備

髕韌帶兩根縫線縫合牽引

半腱肌、股薄肌腱編織(biānzhī)縫合后折疊成4股兩頭縫線縫合牽引第二十六頁，共五十七頁。編輯ppt移植物準備(zhǔnbèi)第二十七頁，共五十七頁。編輯ppt脛骨隧道(suìdào)的準備關節(jié)鏡后內側入路定位脛骨處附著點清除PCL的殘余(cányú)纖維第二十八頁，共五十七頁。編輯ppt脛骨隧道(suìdào)的準備由脛骨結節(jié)(jiéjié)外下側向脛骨平臺后下方1-2cm處鉆孔第二十九頁，共五十七頁。編輯ppt脛骨(jìnggǔ)隧道開口位于脛骨結節(jié)(jiéjié)的稍下方偏下導致脛骨前側皮質爆裂產生神經血管的損傷

偏上移植物在膝后側成角過大影響移植物的愈合第三十頁，共五十七頁。編輯ppt脛骨(jìnggǔ)隧道位置第三十一頁，共五十七頁。編輯ppt脛骨隧道(suìdào)長度控制第三十二頁，共五十七頁。編輯ppt脛骨隧道(suìdào)的準備先用3/32英寸針導鉆入（X線透視關節(jié)鏡監(jiān)視）確定方向空心鉆經導針正向反向鉆孔避免單向(dānxiànɡ)轉動鉆頭帶入國窩損傷國窩血管和神經第三十三頁，共五十七頁。編輯ppt脛骨(jìnggǔ)隧道的準備鉆孔后清理脛骨隧道內的殘余骨銼和刮匙修平尖銳的部位清除(qīngchú)后側關節(jié)出口軟組織第三十四頁，共五十七頁。編輯ppt隧道準備(zhǔnbèi)工具第三十五頁，共五十七頁。編輯ppt第三十六頁，共五十七頁。編輯ppt股骨隧道(suìdào)的準備隧道的外口位于股內側髁關節(jié)軟骨(ruǎngǔ)面和內上髁的中線上第三十七頁，共五十七頁。編輯ppt股骨(gǔgǔ)隧道的準備

定位器由前內側入路進入膝關節(jié)定位器的尖端(jiānduān)埋入等長點的遠端屈膝90度位于關節(jié)軟骨面后方8-10mm處第三十八頁，共五十七頁。編輯ppt股骨(gǔgǔ)隧道的準備

先鉆入導針再沿導針鉆孔股骨(gǔgǔ)隧道的方向應指向脛骨后面第三十九頁，共五十七頁。編輯ppt股骨(gǔgǔ)隧道的準備第四十頁，共五十七頁。編輯ppt股骨(gǔgǔ)隧道第四十一頁，共五十七頁。編輯ppt第四十二頁，共五十七頁。編輯ppt股骨(gǔgǔ)雙隧道的準備

股骨(gǔgǔ)鉆二隧道將移植物分兩束分別經二隧道拉出二隧道鉆孔外徑為5-6mm、內徑為8mm二隧道鉆孔至少要相距6mm第四十三頁，共五十七頁。編輯ppt二隧道(suìdào)鉆孔位置第四十四頁，共五十七頁。編輯ppt移植物植入

移植物經鋼絲(ɡānɡsī)引導拉入股骨脛骨隧道并拉出隧道外口第四十五頁，共五十七頁。編輯ppt第四十六頁，共五十七頁。編輯ppt移植物固定(gùdìng)固定前在關節(jié)鏡下評估膝關節(jié)運動過程中韌帶是否等長以及有無磨損移植物20至100度的范圍(fànwéi)內輕度緊張第四十七頁，共五十七頁。編輯ppt移植物固定(gùdìng)

髕韌帶骨塊兩端(liǎnɡduān)可用界面螺釘固定栓系在4.5mm皮質骨螺釘桿上第四十八頁，共五十七頁。編輯ppt移植物固定(gùdìng)肌腱經它們各自的隧道拉出可在骨橋上相互栓系在一起或用皮質骨螺釘和墊圈(diànquān)加強第四十九頁，共五十七頁。編輯ppt第五十頁，共五十七頁。編輯ppt四股半腱肌-股簿肌腱重建PCL手術(shǒushù)可吸收界面干涉螺釘固定第五十一頁，共五十七頁。編輯ppt第五十二頁，共五十七頁。編輯ppt第五十三頁，共五十七頁。編輯ppt術后第五十四頁，共五十七頁。編輯ppt術后康復(kāngfù)孤立性PCL重建術后2周在0-60度內CPM鍛煉以后逐漸增加屈膝范圍PCL聯(lián)合后外側重建術后3周內膝關節(jié)屈曲30度固定以后逐漸增加伸屈膝