顱腦損傷5課件2

顱腦損傷護(hù)理查房疾病相關(guān)知識(shí)01病情介紹02護(hù)理診斷及措施03健康教育04疾病相關(guān)知識(shí)

周明瑞顱腦損傷123腦損傷顱骨損傷頭皮損傷顱腦損傷頭皮損傷頭皮撕脫傷頭皮裂傷頭皮血腫顱腦損傷顱骨損傷顱底骨折顱蓋骨折顱腦損傷腦損傷顱內(nèi)血腫腦挫裂傷腦震蕩解剖頭皮分成頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫

處理：小血腫自行吸收無需特殊處理，血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎

出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染顱骨骨折骨折部位骨折形態(tài)骨折是否與外界相通顱骨骨折顱蓋骨折和顱底骨折

開放性骨折和閉合性骨折線性骨折和凹陷性骨折6/9/2023解剖概要顱骨分為顱蓋和顱底兩部分6/9/2023骨折機(jī)制線性骨折凹陷性骨折顱骨骨折發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血,“X”或“CT”可以確診局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷線性骨折凹陷性骨折多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折顱底骨折顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下嗅神經(jīng)、視神經(jīng)（“熊貓眼”）顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)

面神經(jīng)、聽神經(jīng)（Battle征）顱后窩無乳突部、咽后壁少見6/9/2023顱蓋骨折顱底骨折顱骨骨折線性骨折：無需特殊處理僅需休息對癥治療凹陷性骨折：如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療重點(diǎn)觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏腦神經(jīng)損傷等合并癥健康史

身體狀況

心理社會(huì)狀況護(hù)理評估了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度①明確有無腦脊液漏②了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和骨折引起的繼發(fā)性損傷

腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷

原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷

原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂等繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等受傷后腦組織是否與外界相通開放性和閉合性腦損傷腦損傷病理改變的先后是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷，它既無肉眼可見的結(jié)構(gòu)損傷也無神經(jīng)功能廢損。是頭部受外力打擊后，由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損而立即發(fā)生的一時(shí)性廣泛的腦功能障礙腦震蕩為一過性腦功能障礙腦震蕩臨床表現(xiàn)12逆行性遺忘3

頭痛、頭昏、惡心、嘔吐45腦脊液、CT未見異常意識(shí)障礙不超過半小時(shí)無神經(jīng)體征密切觀察病情變化，無需特殊處理臥床休息1—2周，１周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù)心理護(hù)理消除患者心理上對腦損傷的恐懼、注意腦力休息，頭2周，減少腦力活動(dòng)處理原則腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷腦挫裂傷腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥病理生理臨床表現(xiàn)1意識(shí)障礙23生命征紊亂4頭痛、惡心嘔吐5顱內(nèi)壓增高和腦疝神經(jīng)系統(tǒng)陽性病征6輔助檢查：“CT”和“MRI”檢查處理原則一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵

促進(jìn)腦功能恢復(fù)

應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥以非手術(shù)治療為主如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)手術(shù)治療顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫急性（3天內(nèi))亞急性（3天—3周）慢性（3周以上）據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間據(jù)血腫來源及部位6/9/2023三種顱內(nèi)血腫示意圖意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)生命體征變化硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷較重?zé)o原發(fā)性腦損傷或挫裂傷很局限的血腫

進(jìn)行性血壓升高、心率減慢和體溫升高

顱內(nèi)壓升高瞳孔的改變

硬腦膜下血腫血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫分淺部和深部血腫臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)腦內(nèi)血腫傳統(tǒng)分為：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級意識(shí)狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能模糊遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能

淺昏迷無

遲鈍不能不能昏迷無無防御減弱不能深昏迷無無無不能意識(shí)

Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重

病情介紹王麗娟6/9/2023

病情介紹患者：張玉安性別：男年齡：59歲職業(yè)：農(nóng)民

以“車禍傷30分鐘余”為代訴，由120接入平車入搶救室，來時(shí)神志喪失，口腔及鼻腔流出少量血性液體，嘆息樣呼吸。入室予心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，急查血，腹腔穿刺未抽出血性液體，遵醫(yī)囑給予氣管插管，下病危通知單，請ICU會(huì)診6/9/2023病情介紹入科后查體：T:36.0℃P:114次/分R15次/分BP122/85mmHgSPO272%雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，GCS評分3分6/9/2023搶救室護(hù)理記錄單

搶救室護(hù)理記錄單6/9/2023搶救室護(hù)理記錄單6/9/2023CT

123456右側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血左側(cè)上頜竇后壁骨折左側(cè)額部皮下血腫右肺炎癥右側(cè)第五肋骨骨折6/9/2023初步診斷

1車禍傷2

重度顱腦損傷護(hù)理診斷及措施

周麗陽診斷護(hù)理呼吸型態(tài)紊亂/氣體交換受損12

清理呼吸道無效

與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作4皮膚完整性受損5營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量P：呼吸型態(tài)紊亂/氣體交換受損與顱腦損傷后昏迷有關(guān)

I:1、觀察生命體征的改變2、重點(diǎn)觀察呼吸3、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口鼻腔血性分泌物4、對昏迷患者應(yīng)早期行氣管切開術(shù)或氣管插管O:O:在呼吸機(jī)作用下呼吸通暢P：清理呼吸道無效

與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)I:

1、隨時(shí)清除呼吸道分泌物2、氣管插管者應(yīng)注意無菌操作，做好氣管插管的護(hù)理3、在吸出呼吸道分泌物前先給予純氧吸入或過度通氣每次抽吸時(shí)間＜15s，防止腦缺氧O:在使用呼吸機(jī)期間保持呼吸道通暢P：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作I:1、體位：抬高床頭30度，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫

保持頭與脊柱在同一直線上2、密切觀察及記錄患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生3、觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，并注意CT掃描結(jié)果4、遵醫(yī)囑采用降顱內(nèi)壓的方法，如脫水5、避免造成顱內(nèi)壓增高的因素：躁動(dòng)、呼吸道梗阻、血

壓高等O:患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇P：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝有關(guān)I:循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上O:保證了基本的機(jī)體需要量P：皮膚完整性受損

與車禍導(dǎo)致皮膚撕脫有關(guān)I:

1、立即給予壓迫止血及包扎傷口

2、在維持生命的情況下可進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)O:使受傷的皮膚基本完好無損健康教育汪惠蘭6/9/2023健康教育心理指導(dǎo)腦損傷病人及家屬對病情存在憂慮，擔(dān)心以后工作、生活受到影響，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使其樹立信心健康教育

心理指導(dǎo)

顱腦損傷病人早期多呈昏迷狀態(tài)，有的甚至長期

昏迷，一般都由家屬及護(hù)理人員觀察病情變化，

而清醒病人意識(shí)的傷害，疼痛的刺激及傷后可能

導(dǎo)致的傷殘甚至死亡的威脅，使病人產(chǎn)生緊張恐

懼的心理，應(yīng)予以心理安慰和鼓勵(lì)，應(yīng)保證充足

的睡眠，提高機(jī)體的抵抗力健康教育

心理指導(dǎo)

恢復(fù)期病人因大小便失禁，生活不能自理,常因此

而焦慮、抑郁、煩燥、應(yīng)安慰鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝

疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況，積極加強(qiáng)功

能鍛練6/9/2023健康教育飲食指導(dǎo)

持續(xù)昏迷后24小時(shí)應(yīng)鼻飼流質(zhì)以保障營養(yǎng)的供給鼻飼流質(zhì)時(shí)應(yīng)少量多餐，每次鼻飼量宜200毫升為宜，宜高熱量、高蛋白的營養(yǎng)豐富的飲食，鼻飼前應(yīng)證實(shí)胃管確是在胃內(nèi)，避免導(dǎo)致食物進(jìn)入呼吸道而引起窒息飲食指導(dǎo)傷后清醒病人應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以保證充足的營養(yǎng)物質(zhì)供給，促進(jìn)損傷的修復(fù)有上消化道出血的病人應(yīng)暫禁食，以免加重消化道出血。如有惡心嘔吐，應(yīng)側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣管，引起窒息及吸入性肺炎6/9/2023健康教育康復(fù)期的護(hù)理

顱腦損傷病人恢復(fù)期應(yīng)盡量減少腦力活動(dòng)，少思考問題不閱讀長篇讀物，少看刺激性電影、電視節(jié)目，可適當(dāng)聽些輕音樂，以綏解緊張情緒，對頭痛、失眠較重者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)員下酌情服用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)靜催眠藥物康復(fù)期的護(hù)理恢復(fù)病人常有頭痛、惡