地方性氟中毒《流行病學(xué)及監(jiān)測(cè)方法》

地方性氟中毒

?流行病學(xué)及監(jiān)測(cè)方法?一、地方性氟中毒的概念地方性氟中毒〔EndemicFluorosis〕是在特定的地理環(huán)境中發(fā)生的一種生物地球化學(xué)性疾病。它是通過(guò)在自然條件下，長(zhǎng)期生活在高氟環(huán)境中，主要是通過(guò)飲水、空氣或食物等介質(zhì)，攝入過(guò)量的氟而導(dǎo)致全身性慢性蓄積性中毒。主要對(duì)于牙齒、骨骼的損傷。也就是我們?cè)谡f(shuō)的氟斑牙、氟骨癥。統(tǒng)稱(chēng)為地方性氟中毒，簡(jiǎn)稱(chēng)地氟病。生物地球化學(xué)性疾病是指：在地球、地質(zhì)的開(kāi)展過(guò)程中，逐漸形成了地殼外表的元素呈一種不均分布，在一定程度上會(huì)影響著人類(lèi)、動(dòng)物和植物的發(fā)育。使地球上某一個(gè)地區(qū)的自然界中的水和土壤中某種化學(xué)元素過(guò)多或過(guò)少，使某一個(gè)地區(qū)的動(dòng)物、植物及人群中發(fā)生特有的疾病，稱(chēng)為生物地球化學(xué)性疾病。近幾十年的研究，有27種元素是在正常生活中必不可少的元素，其中已明確引起動(dòng)物和人類(lèi)生病的有10余種，如我們常說(shuō)的碘、氟、砷、硒、鉬、鈷、銅、鎳、鋁、硼等。二、地方性氟中毒的危害地方性氟中毒是一種慢性全身性疾病，主要表現(xiàn)在牙齒和骨骼上。

對(duì)牙齒的損害主要表現(xiàn)為氟斑牙，引起牙齒的釉質(zhì)呈白堊、著色、缺損改變以及嚴(yán)重的磨損。主要危害7-8歲以下的嬰幼兒，一旦形成殘留終生。對(duì)骨骼的損傷引起是氟骨癥，主要表現(xiàn)腰腿及全身關(guān)節(jié)麻木、疼痛、骨關(guān)節(jié)變形，出現(xiàn)彎腰和駝背，最后發(fā)生功能障礙，乃至癱瘓。另外還可能對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)障礙，由于氟直接損傷神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼在病變過(guò)程中壓迫中樞神經(jīng)，也會(huì)造成相應(yīng)的病癥和體征。還有可能對(duì)肌肉、腎臟、甲狀腺、甲狀旁腺等也產(chǎn)生不同程度損害。地方性氟中毒的危害氟斑牙牙釉質(zhì)形成期攝入高氟引起的.表現(xiàn)為牙釉質(zhì)白堊、著色或缺損改變.一旦形成，殘留終生。氟斑牙氟骨癥腰腿及全身關(guān)節(jié)麻木、疼痛關(guān)節(jié)變形、彎腰駝背發(fā)生功能障礙，乃至癱瘓氟骨癥氟骨癥氟骨癥三、地方性氟中毒的流行特征〔一〕地方性氟中毒的病區(qū)分布1．世界的分布概況地方性氟中毒是地球上分布最廣的地方病之一，在全世界五大洲的40多個(gè)國(guó)家有不同程度的流行。在亞洲的地區(qū)國(guó)家：主要有印度、中國(guó)、朝鮮、日本、斯里蘭卡、緬甸、泰國(guó)、越南、土耳其等。其中分布面最廣，病情比較嚴(yán)重的國(guó)家是中國(guó)和印度。

在歐洲地區(qū)的國(guó)家：主要有保加利亞、俄羅斯、白俄羅斯、哈薩克斯坦、西班牙、奧地利、英國(guó)、意大利、吉爾吉斯斯坦等國(guó)。

在非洲地區(qū)的國(guó)家：主要有摩洛哥、阿爾及利亞、突尼斯、埃及、南非、納米比亞、坦桑尼亞等國(guó)。

在美洲地區(qū)的國(guó)家：主要有美國(guó)、阿根延、波利維亞、厄瓜多爾等國(guó)。在大洋洲地區(qū)國(guó)家：主要有澳大利亞、新西蘭等國(guó)。2．在中國(guó)的分布情況地方性氟中毒在我國(guó)分布面也是非常廣泛，也是世界流行較嚴(yán)重的國(guó)家之一，到目前為止，除上海市、海南省以外，其余各省、直轄市、自治區(qū)中均有地方性氟中毒病區(qū)存在。在我國(guó)主要有3種類(lèi)型；〔1〕飲水型地方性氟中毒〔2〕燃煤污染型地方性氟中毒〔3〕飲茶型地方性氟中毒。〔1〕飲水型地方性氟中毒的分布飲水型地方性氟中毒的原因：是由于長(zhǎng)期飲用高氟水，造成氟在機(jī)體內(nèi)大量蓄積而引起的人或動(dòng)物的全身性慢性中毒。飲水型地方性氟中毒的水糸分布：①淺層潛水高氟區(qū)這種高氟地區(qū)在地球分布極為廣泛，在我國(guó)分布在長(zhǎng)白山以西，長(zhǎng)江以北的廣闊區(qū)域內(nèi)，包括東北西部平原、華北平原、西北干旱盆地以及華東、中原、新疆、青海、西藏的局部地區(qū)。這些地區(qū)主要特點(diǎn)是形成帶狀形流行分布，從黑龍江省西部起，經(jīng)吉林省的白城地區(qū)，遼寧省的朝陽(yáng)，內(nèi)蒙赤峰，河北的懷來(lái)、陽(yáng)原，山西的大同、運(yùn)城，陜西的榆林、定邊，寧夏的鹽池、同心，甘肅的河西走廊，青海的紫達(dá)木，延伸到西藏的鹽湖。構(gòu)成由東北向西北、西南的廣闊病區(qū)帶。

②深層高氟地下水地區(qū)這類(lèi)地區(qū)特點(diǎn)通常是呈分散型分布，但也有連結(jié)成片的，最典型的就是渤海灣一帶。如天津的塘沽、大港，河北的滄州，南至山東的德州，北至遼寧的錦縣等一些流行省市。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)天津市700米深的地下水氟含量仍然很高。河南開(kāi)封市、寧夏同心縣等個(gè)別地區(qū)亦有深層高氟地下水存在。③富-氟巖石和氟礦床地區(qū)這類(lèi)地區(qū)主要是與當(dāng)?shù)卮嬖诘奈炇V、磷灰石礦或冰晶石礦有直接關(guān)系，如遼寧義縣、浙江義烏市、武義縣、德清縣，永康市、河南洛陽(yáng)市、信陽(yáng)市，內(nèi)蒙赤峰市，山東煙臺(tái)，四川的石祁、冕寧，云南的昆明市，貴州的貴陽(yáng)市以及新疆的溫宿、拜城等地區(qū)。浙江的永康市是一例子:有一個(gè)自然村，1999年、2001年、2003年、2004年地氟病監(jiān)測(cè)飲水氟含量分別為1.8mg/L、2.1mg/L、1.8mg/L和2.2mg/L。氟斑牙率分別為25%、33.3%、27.27%和83.3%；其中有一家庭中，一家四代人除了最小的小女孩之外，牙齒全都是黑黃黑黃的，而且沒(méi)有一個(gè)人的牙齒是整齊的。④地?zé)岷蜏厝叻貐^(qū)主要是地殼環(huán)境中的地?zé)岷蜏厝繋缀跻捕己芨?。在我?guó)從東北到南方沿海地區(qū)呈散在的分布。遼寧興城、熊岳、錦縣等，河北的懷來(lái)和遵化縣，山東的臨沂，內(nèi)蒙的寧城、敖漢旗，陜西的臨潼，新疆的溫泉地區(qū)，湖北的英山，廣東的豐順，福建的龍溪，西藏的左貢縣等。病區(qū)主要是分布在溫泉的周?chē)粠??！?〕燃煤污染型地方性氟中毒的分布這類(lèi)型是我國(guó)存在?獨(dú)有?的一種病區(qū)。這類(lèi)病區(qū)形成的主要原因：是當(dāng)?shù)鼐用耖L(zhǎng)期使用?無(wú)排煙道?的土爐或土灶，燃燒的含氟量較高的石煤：取暖、做飯或烘烤糧食、蔬菜等，導(dǎo)致室內(nèi)空氣受到嚴(yán)重的氟污染，如家中的糧食、蔬菜、飲用水等主要食物，長(zhǎng)期接觸，導(dǎo)致使人體攝入過(guò)高的含氟量，引起了人體慢性氟中毒。表1燃煤型地氟病區(qū)農(nóng)戶(hù)室內(nèi)空氣氟含量結(jié)果〔mg/m3〕這類(lèi)病區(qū)主要分布：在長(zhǎng)江兩岸附近及以南的遙遠(yuǎn)山區(qū)。中國(guó)的重病區(qū)根本上集中在云南、貴州、四川省交界的山區(qū)。目前發(fā)現(xiàn)的病區(qū)有：云南、貴州、四川、重慶、湖北、湖南、陜西、河南、江西、山西、廣西、浙江、遼寧、北京14個(gè)省、自治區(qū)、直轄市?！?〕飲茶型地方性氟中毒的分布這種類(lèi)型也是近年來(lái)才被引起重視的一種病區(qū)類(lèi)型。主要原因：它是由于居民經(jīng)常習(xí)慣于飲用磚茶、磚茶泡成的奶茶或酥油茶。由于磚茶中的含氟量很高，長(zhǎng)期大量飲用，造成體內(nèi)氟大量蓄積，而引起慢性氟中毒。這類(lèi)病區(qū)主要分布：在四川、青海、西藏、新疆、內(nèi)蒙、云南等省、自治區(qū)的少數(shù)民族地區(qū)。主要民族包括：藏族、蒙古族、哈薩克族、維吾爾族、蕪族、局部漢族等。3、浙江省地氟病流行情況1984年首次調(diào)查證實(shí)：飲水型氟中毒病區(qū)：有33個(gè)縣〔市、區(qū)〕、304個(gè)病區(qū)村；燃煤污染型氟中毒病區(qū)：為常山縣一個(gè)縣10個(gè)病區(qū)村：其中：杭州市：有5個(gè)縣〔市區(qū)〕拱墅區(qū)、西湖區(qū)、富陽(yáng)市、余杭區(qū)、建德市；寧波市：有2個(gè)縣〔市區(qū)〕奉化市、象山縣；；溫州市：有2個(gè)縣〔市區(qū)〕瑞安市、文成縣；湖州市：有2個(gè)縣〔市區(qū)〕德清縣、安吉縣；紹興市：有2個(gè)縣〔市區(qū)〕嵊州市、新昌縣；金華市：有8個(gè)縣〔市區(qū)〕婺城區(qū)、義烏市、東陽(yáng)市、金東區(qū)、永康市、武義縣、浦江縣、磐安縣；衢州市；有3個(gè)縣〔市區(qū)〕柯城區(qū)、衢江區(qū)、常山縣；麗水市：有4個(gè)縣〔市區(qū)〕蓮都區(qū)、龍泉市、青田縣、縉云縣；臺(tái)州市：有5個(gè)縣〔市區(qū)〕臨海市、路橋區(qū)、黃巖區(qū)、仙居縣、天臺(tái)縣?！锶济何廴拘头卸静^(qū)為常山縣一個(gè)縣10個(gè)病區(qū)村〔二〕地方性氟中毒的人群分布特點(diǎn)及影響的因素1．人群分布的特點(diǎn)人群分布特點(diǎn)與氟對(duì)人體的作用機(jī)理：主要是?機(jī)體內(nèi)氟的蓄積量?：?機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律?：?個(gè)體易感性及生活習(xí)慣?等因素有關(guān)?！?〕年齡由于?乳牙和恒牙?以及各個(gè)牙齒的?造就釉細(xì)胞?的發(fā)育時(shí)期上的不同，所以對(duì)氟斑牙發(fā)病也存在有明顯的年齡特征。乳牙氟斑牙：乳牙鈣化始于胚胎期，生后11個(gè)月內(nèi)已完全發(fā)育成熟，所以乳牙氟斑牙發(fā)生在11個(gè)月以前的嬰兒。恒牙氟斑牙：7~8歲以前在高氟區(qū)出生的兒童，均可受到氟的影響，發(fā)生恒牙氟斑牙，一旦形成，終生不能消退。當(dāng)恒牙萌出以后遷入病區(qū)的兒童不會(huì)再發(fā)生氟斑牙。氟骨癥：主要發(fā)生在成年人，特別是20歲以后患病率隨年齡增加而升高。兒童也可發(fā)病，但很少。重病區(qū)出現(xiàn)氟骨癥的年齡可以提前?！?〕性別在條件相同的情況下，氟斑牙和氟骨癥發(fā)病一般無(wú)性別差異。但在氟骨癥的類(lèi)型中男女間有所不同，一般來(lái)說(shuō)，女性骨質(zhì)疏松，軟化型較多，男性硬化型較多?！?〕民族飲茶型氟中毒的發(fā)生具有明顯的民族特征，它主要發(fā)生在少數(shù)民族人群中。習(xí)慣飲用磚茶、磚茶泡成的奶茶或酥油茶?！?〕人群在病區(qū)居住年限氟斑牙與在病區(qū)居住年限無(wú)關(guān)。而與在高氟區(qū)出生及生活的年齡有關(guān)。恒牙萌出以后遷入病區(qū)的兒童根本不受影響。氟骨癥與在高氟區(qū)居住的年齡有關(guān)，因?yàn)榫幼r(shí)間越長(zhǎng)，接觸高氟環(huán)境的時(shí)間就越長(zhǎng)。發(fā)病的潛伏期一般在10年以上。非病區(qū)遷入病區(qū)的人群更易患氟骨癥，潛伏期縮短，有的2~3年內(nèi)即可發(fā)病，一般5年左右發(fā)病。2．影響氟中毒發(fā)病的主要因素〔1〕攝氟量：攝氟量高，發(fā)病率高，病情嚴(yán)重?！?〕營(yíng)養(yǎng)條件：蛋白質(zhì)、鈣和維生素〔VC、VB1、VB2、VD等〕有抗氟保護(hù)機(jī)體的作用?！?〕飲水中的化學(xué)成分及硬度飲水中的鈣和鎂可降低人體對(duì)氟的吸收，促進(jìn)氟從體內(nèi)排泄，減少氟對(duì)機(jī)體的危害。飲水硬度高，患病率降低。飲水的堿度增強(qiáng)可使氟的活性增強(qiáng)，有利于氟的吸收和增加氟的毒性。〔4〕抗氟元素的攝入量鈣、鎂、鋁、硼、鋅、硒、銅、鉬、鐵可促進(jìn)氟由體內(nèi)排出或增強(qiáng)某些酶的活性，可以提高機(jī)體抗氟能力，降低氟的毒性?！?〕生活、飲食習(xí)慣生活、飲食習(xí)慣與燃煤污染型和飲茶型地方性氟中毒有著極為密切的關(guān)系?！?〕個(gè)體差異與個(gè)體的生理、敏感性、健康條件有關(guān)?！踩衬壳叭珖?guó)地氟病的病情現(xiàn)狀及防治情況1．病情現(xiàn)狀從全國(guó)地方病統(tǒng)計(jì)資料看，截止到2003年，全國(guó)地氟病仍然比較嚴(yán)重，全國(guó)病區(qū)縣1306個(gè)，病區(qū)村15萬(wàn)多，病區(qū)村人口數(shù)1.12億，氟斑牙人數(shù)4060萬(wàn)，氟骨癥260萬(wàn)人，其中燃煤型氟中毒，雖病區(qū)范圍較飲水型小，但病情較之嚴(yán)重，全國(guó)平均氟斑牙患病率高達(dá)52.2%，全國(guó)平均氟骨癥患病率高達(dá)4.32%。見(jiàn)下表。2．防治情況〔1〕飲水型病區(qū)：2003年統(tǒng)計(jì)，完成改水率37.6%，其中，中、重病區(qū)村改水率為51.4%，改水工程正常使用率為86.2%，受益人口為5974.59萬(wàn)人，受益率為50.6%。〔2〕燃煤污染型病區(qū)：完成改爐、改灶率24.6%，爐、灶正常使用率60.8%，受益人口688.85萬(wàn)人，受益人口率為20.3%。由此看來(lái)，全國(guó)地氟病防治任務(wù)仍十分繁重。四、地方性氟中毒的臨床診斷氟斑牙的臨床表現(xiàn)及診斷〔一〕臨床表現(xiàn)及分型(三型〕1．白堊型氟斑牙：主要是?釉質(zhì)?光澤度改變釉質(zhì)失去光澤，不透明，可見(jiàn)呈白堊樣〔似粉筆樣〕線條。斑點(diǎn)、斑塊，白堊樣改變重得可布滿(mǎn)整個(gè)牙面。2．著色型氟斑牙：主要是釉質(zhì)著色釉質(zhì)出現(xiàn)不同程度的顏色改變，呈淺黃、黃褐乃至深褐色或黑色。著色范圍可由細(xì)小斑點(diǎn)、條紋、斑塊、直至布滿(mǎn)大局部牙面。3、缺損型氟斑牙：主要是牙齒釉質(zhì)有缺損現(xiàn)象，缺損程度不一，表現(xiàn)牙齒釉面呈小凹痕，或者說(shuō)是較大凹窩，以至淺層釉質(zhì)較大面積剝脫，或涉及整個(gè)牙面。缺損可僅限于釉質(zhì)表層，或深及牙本質(zhì)，以致牙齒斷裂、牙體外形不整?！捕撤哐赖脑\斷★★★具有上述臨床表現(xiàn)者的牙齒，即可診斷為氟斑牙。?Dean分度診斷方法?〔六度〕Dean于1934年依據(jù)水氟中毒地區(qū)兒童氟斑牙調(diào)查結(jié)果，第一次提出了氟斑牙分級(jí)系統(tǒng)，即分為正常、可疑、極輕度、輕度、中度、較重度、重度。隨著實(shí)踐過(guò)程，1942年Dean對(duì)此作了適當(dāng)修改，即將較重度與重度兩級(jí)合并為一級(jí)，即為正常、可疑、極輕度、輕度、中度和重度六級(jí)。為WHO推薦的分度診斷方法。1．正常釉質(zhì)呈半透明和半玻璃樣結(jié)構(gòu)，外表光滑而有光澤，通常為青白色或乳白色。2．可疑釉質(zhì)正常的半透明度有輕微改變，從少量的白斑紋到偶見(jiàn)的白斑點(diǎn)，多發(fā)生在門(mén)齒或第一恒齒磨牙冠尖端，即不能診斷為正常也不符合極輕者。3．極輕小的不透明的紙白色區(qū)不規(guī)那么地散在于牙面上，但面積不超過(guò)牙齒面面積的1/4，常見(jiàn)于雙尖齒或第二磨牙齒的頂端，白色不透明區(qū)直徑小于l~2mm。

4．輕度

牙齒釉質(zhì)白色不透明區(qū)更廣泛，但不超過(guò)牙齒面的1/2。有時(shí)牙齒邊緣可帶有少量淡黃色斑塊。

5．中度

牙齒的全部牙面受損害，明顯磨損。牙面有黃色或棕褐色著色，有的可見(jiàn)細(xì)小淺窩狀缺損。

6．重度

全部牙面受損害，有分散或融合坑凹狀缺損，以至影響牙齒外形。著色廣泛，呈棕褐色或黑色，可出現(xiàn)腐蝕狀變化。Dean分級(jí)法作用：★1、可反映了氟中毒由輕到重的病理變化過(guò)程，2、可以對(duì)個(gè)體進(jìn)行診斷，3、可對(duì)人群中流行強(qiáng)度進(jìn)行分析比較，4、可計(jì)算氟班牙率與氟斑牙指數(shù)。〔三〕氟斑牙流行強(qiáng)度分級(jí)按Dean的氟斑牙分度提出以下兩種方法表示某一病區(qū)氟斑牙的流行強(qiáng)度。地區(qū)氟斑牙指數(shù)可以定量地表示氟斑牙的流行強(qiáng)度。按以下公式計(jì)算：1、地區(qū)氟斑牙指數(shù)=〔可疑人數(shù)×0.5+極輕度人數(shù)×1+輕度人數(shù)×2+中度人數(shù)×3+重度人數(shù)×4〕÷被調(diào)查人數(shù)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)得出某個(gè)地區(qū)的患病流行強(qiáng)度。2、其流行強(qiáng)度劃分如下：氟斑牙指數(shù) 流行強(qiáng)度0.4以下 陰性0.4以上 邊緣0.6以上 輕微1以上 中等2以上 較顯著3以上 顯著〔四〕氟斑牙的鑒別診斷1．牙面外染牙冠上有污物和色素沉積。如牙垢、牙菌斑、牙結(jié)石、煙漬、茶漬等。仔細(xì)觀察這些外染物是粘附在牙面上的，能被擦去。2．非氟斑牙常出現(xiàn)在一個(gè)牙面上，為孤立的，境界清楚的一個(gè)或幾個(gè)不透明的均勻白色、米黃色或桔黃色斑。3．四環(huán)素牙因在牙胚礦化期，四環(huán)素族藥物沉積于牙本質(zhì)中，使牙本質(zhì)普遍著色，使整個(gè)牙齒呈黃色、灰色或褐色。釉質(zhì)呈半透明、有光澤、無(wú)缺損。4．釉面發(fā)育不全在牙冠形成或礦化期，因營(yíng)養(yǎng)代謝障礙所引起的。輕者呈均勻白色、米黃色或棕色，濁度大，邊界清楚。重者為釉質(zhì)不全或全層缺損，露出棕褐色牙本質(zhì)。缺損常呈扁圓或帶狀，邊界比較整齊，有明顯的年代特征。5．齲齒多發(fā)生在牙的咬合面和牙的兩側(cè)，齲蝕處因脫鈣而失去光澤，并出現(xiàn)黃褐色斑點(diǎn)；齲齒處可見(jiàn)齲洞；患齲初期患牙對(duì)冷熱、酸甜等刺激極為敏感。五、地方性氟中毒有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔一〕地方性氟中毒病區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)GB17018—19971范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了我國(guó)地方性氟中毒病區(qū)確實(shí)定和病區(qū)程度的劃分。本標(biāo)準(zhǔn)適用于以自然村〔屯〕為單位的飲水型和燃煤型污染型地方性氟中毒病區(qū)確實(shí)定和病區(qū)程度的劃分。2.1病區(qū)確實(shí)定2病區(qū)確定與劃分條件2.1.1當(dāng)?shù)爻錾砷L(zhǎng)的8~12周歲兒童氟斑牙率大于30%。2.1.2飲水型地方性氟中毒病區(qū)，飲水含氟量大于1.0mg/L；燃煤污染型地方性氟中毒病區(qū)，由于燃煤污染總攝氟量大于3.5mg。2.2病區(qū)程度的劃分2.2.1輕病區(qū)a)當(dāng)?shù)爻錾砷L(zhǎng)的8~12周歲兒童氟斑牙率大于30%；b)經(jīng)X線檢查證實(shí)無(wú)氟骨癥或出現(xiàn)輕度氟骨癥患者；c)飲水含氟量大于1.0mg/L或總攝氟量大于5.0mg。2.2.2中等病區(qū)a)缺損型氟斑牙率大于20%；b)經(jīng)X線檢查證實(shí)出現(xiàn)中度氟骨癥患者，重度氟骨癥患者小于2%；c)飲水含氟量大于2.0mg/L或總攝氟量大于5.0mg。2.2.3重病區(qū)a)缺損型氟斑牙患病率大于40%；b)經(jīng)X線檢查證實(shí)重度氟骨癥患者大于等于2%；c)飲水含氟量大于4.0mg/L或總攝氟量大于7.0mg。2.3當(dāng)環(huán)境氟含量與病情不符合時(shí)，以病情為準(zhǔn)?！捕车胤叫苑卸静^(qū)控制標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB17017—19971范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了地方性氟中毒病區(qū)在采取預(yù)防措施后到達(dá)控制水平的指標(biāo)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于自然村〔屯〕為單位的飲水型和燃煤污染型的地方性氟中毒區(qū)，也適用于同一供水系統(tǒng)供水的城鎮(zhèn)飲水型地方性氟中毒病區(qū)。2控制標(biāo)準(zhǔn)2.1病情指示地方性氟中毒病情必須到達(dá)以下指標(biāo)。2.1.1當(dāng)?shù)爻錾⒃诋?dāng)?shù)厣L(zhǎng)的8~12周歲兒童氟斑牙患病率小于30%。2.1.2氟骨癥患者的病癥明顯減輕，骨關(guān)節(jié)功能得到改善，X線征象有逆轉(zhuǎn)。2.1.3沒(méi)有新發(fā)氟骨癥患者。3.2環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)人群總攝氟量到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)〔WS/T87—1996〕8~15歲：2.0~2.4mg/〔人·日〕>15歲：3.0~3.5mg/〔人·日〕病情指標(biāo)是病區(qū)控制的決定性指標(biāo)，人群總攝氟量是病區(qū)控制的先決條件。六、地方性氟中毒流行學(xué)調(diào)查方法流行病學(xué)調(diào)查方法是一種根本的工作方法。它可用于了解地方性氟中毒的病區(qū)范圍，危害程度，分布規(guī)律，探索氟中毒的致病因素及其途徑，制訂氟的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，考核防治措施的效果，研究氟中毒的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)理等。調(diào)查方法在流行病學(xué)調(diào)查中常用的有四種方法：個(gè)例調(diào)查、現(xiàn)況調(diào)查、病例對(duì)照調(diào)查和前瞻性調(diào)查。〔一〕個(gè)例調(diào)查是指對(duì)單個(gè)氟中毒患者或非患者的調(diào)查。是最根本的調(diào)查方法。是各種調(diào)查方法的根底。調(diào)查時(shí)應(yīng)先制訂調(diào)查表，按調(diào)查表要求逐項(xiàng)調(diào)查?！捕超F(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查是對(duì)當(dāng)前存在情況的調(diào)查，又稱(chēng)橫斷面調(diào)查。也是最常用的方法。1．普查對(duì)一個(gè)地區(qū)進(jìn)行全面調(diào)查稱(chēng)普查。優(yōu)點(diǎn)是可以了解全面情況，缺點(diǎn)是工作量大、耗資多、時(shí)間長(zhǎng)、誤差大，除非特殊需要，一般不宜采用。2．抽樣調(diào)查從被調(diào)查的總體中隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣本進(jìn)行調(diào)查，以代表全面情況，為抽樣調(diào)查。缺點(diǎn)是工作復(fù)雜，有遺漏。優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省人力、物力和時(shí)間。抽樣方法有四種：〔1〕單純隨機(jī)抽樣：隨機(jī)抽樣是不受任何主觀意志影響的抽樣方法。可用抓鬮或用隨機(jī)數(shù)目表來(lái)確定。〔2〕整群抽樣：將一個(gè)大的地區(qū)劃分成假設(shè)干小的地區(qū)，以小地區(qū)為調(diào)查單位，用隨機(jī)抽樣的方法從這些小地區(qū)中抽查一定數(shù)量的小地區(qū)，這種方法為整群抽樣。容易執(zhí)行，但偏倚大?！?〕系統(tǒng)抽樣：如要在60戶(hù)中抽取20戶(hù)為調(diào)查對(duì)象，先將居民戶(hù)每3戶(hù)編為一組。先在第一組中用隨機(jī)方法確定被抽的戶(hù)，按第一組被抽戶(hù)的順序號(hào)決定其余19組中的抽查戶(hù)?！?〕分層抽樣：分層抽樣可以有效地控制混雜因素對(duì)調(diào)查結(jié)果的影響。將有共同特征的個(gè)體歸為一類(lèi)，此即一個(gè)層次。如不同水氟含量，不同年齡、性別，都可組成不同的等級(jí)或?qū)哟?。再在最根本的層次中隨機(jī)抽取調(diào)查對(duì)象。應(yīng)該根據(jù)不同的調(diào)查目的和要求，決定抽樣方法。有時(shí)可以同時(shí)采用幾個(gè)抽樣方法，稱(chēng)多級(jí)抽樣。〔三〕病例對(duì)照調(diào)查病例對(duì)照調(diào)查又稱(chēng)回憶性調(diào)查，是從果到因的研究病因的方法。先確定病例，同時(shí)確定年齡、性別等條件相近的非病例為對(duì)照，再調(diào)查其以往暴露于某因素的歷史，分析某病與某因素的聯(lián)系及其程度，為進(jìn)一步研究病因提供線索?！菜摹城罢靶哉{(diào)查前瞻性調(diào)查又稱(chēng)定群研究。是從因到果研究病因的方法。預(yù)先確定觀察的因素，將暴露于該因素的人群定為觀察組。另選不暴露于該因素的人群為對(duì)照組，在嚴(yán)格控制條件下追蹤觀察發(fā)病或死亡之情況，比較兩組發(fā)病率或死亡的上下，分析該因素與疾病的聯(lián)系及強(qiáng)度。調(diào)查中應(yīng)注意的問(wèn)題：1．設(shè)計(jì)要開(kāi)展一個(gè)調(diào)查，首先必須要有嚴(yán)密的設(shè)計(jì)。在調(diào)查執(zhí)行中也要嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)方案，怎樣才能獲得和到達(dá)預(yù)期的調(diào)查效果。在設(shè)計(jì)方案中，一般應(yīng)該必須包括和明確的調(diào)查目的意義，對(duì)象、規(guī)模、樣本量，調(diào)查指標(biāo)，測(cè)定指標(biāo)的具體方法，調(diào)查表以及，控制混雜因素和偏倚的措施，數(shù)據(jù)處理的方法，調(diào)查的人力、經(jīng)費(fèi)和其它事項(xiàng)的安排。2．對(duì)照對(duì)照的目的是要消除非處理因素對(duì)調(diào)查的干擾。僅是為了掌握情況的調(diào)查，可不設(shè)對(duì)照。其它調(diào)查都必須設(shè)置對(duì)照。對(duì)照的要求和選擇，除要調(diào)查的因素外，其余條件均應(yīng)與調(diào)查組相同。3．隨機(jī)化在抽樣調(diào)查中，被抽對(duì)象應(yīng)按隨機(jī)化的原那么規(guī)定，防止按主觀因素確實(shí)定，或無(wú)原那么地“隨意〞確定。4．控制混雜因素不在研究范圍內(nèi)但同樣可以影響研究結(jié)果的因素，稱(chēng)為混雜因素，如性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)條件等?？刂频姆椒ㄊ欠謱映闃印㈦S機(jī)化和配對(duì)調(diào)查。5．控制偏倚調(diào)查結(jié)果系統(tǒng)地偏離調(diào)查對(duì)象的真正數(shù)值，稱(chēng)為偏倚。如將非病區(qū)遷入的人也和病區(qū)居民一起統(tǒng)計(jì)氟班牙率，那么人為地使氟斑牙率偏低，這種情況即屬偏倚。在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分估計(jì)到調(diào)查中可能出現(xiàn)的偏倚，盡量加以控制。6．樣本量每個(gè)調(diào)查都要確定適宜的樣本量。樣本量太少，難以判定結(jié)果；樣本量太多，工作量大，浪費(fèi)人力、物力和時(shí)間。適宜的樣本量應(yīng)由各種調(diào)查方法確定。7．儀器要求儀器的靈敏度、精確度，可以根據(jù)調(diào)查目的和指標(biāo)來(lái)確定。8．培訓(xùn)調(diào)查人員應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一要求、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一步驟。9．統(tǒng)計(jì)處理要求所得資料在進(jìn)行分析時(shí)，必須進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，常用的是計(jì)量資料要計(jì)算均值〔偏態(tài)資料用幾何均值〕、標(biāo)準(zhǔn)差、95％可信限、t或F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料要計(jì)算率、率的95％可信限、X2檢驗(yàn)。地方性氟中毒的病情調(diào)查

常用的指標(biāo)有：

〔一〕氟斑牙

氟斑牙指數(shù)

式中的n0、n1、n2、n3、n4、n5分別為正常、可疑、極輕、輕、中、重度氟斑牙的檢出人數(shù)。0、0.5、1、2、3、4分別為其加權(quán)系數(shù)。由于成人牙齒外染較多，診斷時(shí)不易辯認(rèn)。氟斑牙的出現(xiàn)主要在換牙期間，一旦形成不再消失，代表性差。所以調(diào)查氟斑牙的人群限定在當(dāng)?shù)爻錾?~12歲兒童范圍內(nèi)?！捕车胤叫苑卸静“Y和體征

地方性氟中毒病癥和體征率=具有氟中毒病癥和體征人數(shù)/檢查人數(shù)×100%地方性氟中毒病癥率=具有氟中毒病癥人數(shù)/檢查人數(shù)×100%?！踩撤前Y

根據(jù)需要還可以計(jì)算各型，或各度的率。以便進(jìn)行比較。

氟骨癥主要存在于流行較嚴(yán)重的地區(qū)，我們省較少見(jiàn)。調(diào)查時(shí)宜進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣。可在不同氟水平地區(qū)按性別、年齡進(jìn)行分層，在每個(gè)年齡組〔如以10歲為一年齡組〕內(nèi)各隨機(jī)抽查一定人數(shù)。這樣計(jì)算出的率可以比較〔四〕尿氟根據(jù)調(diào)查目的，采集一定數(shù)量的兒童或成人即時(shí)尿，測(cè)定其尿氟含量。作為病情的參考指標(biāo)。通常每個(gè)調(diào)查點(diǎn)采30~50份尿樣。三、環(huán)境氟調(diào)查〔一〕飲水氟含量調(diào)查如果一個(gè)自然村〔屯〕飲水源數(shù)不多，可全部調(diào)查；如飲水源較多，如每家有水井，那么可采用抽查方法?？砂床煌轿唬貏?shì)土壤性質(zhì)來(lái)確定，但不得少于5個(gè)。計(jì)算均值，標(biāo)出最低和最高值。也應(yīng)隨時(shí)注意水源變動(dòng)情況，及時(shí)進(jìn)行必要的調(diào)查?！捕晨諝夥空{(diào)查在燃煤污染型病區(qū)必需調(diào)查空氣氟含量，主要是室內(nèi)空氣。室外空氣氟含量也應(yīng)給予必要的注意對(duì)照。進(jìn)行空氣氟含量調(diào)查時(shí)，應(yīng)在不同的自然條件，不同程度的病區(qū)和不同煤系分布區(qū)域內(nèi)進(jìn)行有代表性的抽查。抽查的范圍大小，應(yīng)視需要和人力、物力的可能條件決定。一般，每種類(lèi)型地區(qū)需查5~10戶(hù)，每戶(hù)連續(xù)2~3天。采樣季節(jié)一般應(yīng)在污染最嚴(yán)重的季節(jié)進(jìn)行，有條件時(shí)，對(duì)其它季節(jié)也應(yīng)作必要的調(diào)查。采樣時(shí)間每天應(yīng)于點(diǎn)火、旺火、炯火和封火時(shí)分別采樣，以便計(jì)算日平均濃度，最高濃度〔一次采樣〕，超標(biāo)率和日攝入量?！踩呈澄锓空{(diào)查食物氟含量調(diào)查應(yīng)與空氣氟含量同戶(hù)進(jìn)行采樣。調(diào)查當(dāng)?shù)鼐用裰饕募Z食〔如玉米〕和蔬菜〔如干菜、辣椒〕等品種。應(yīng)采集經(jīng)過(guò)烘烤、貯存一定時(shí)間和新鮮樣品。采樣量每個(gè)品種約500克。樣品要有代表性，糧食計(jì)算干重氟含量，蔬菜應(yīng)計(jì)算鮮重氟含量。按村〔屯〕計(jì)算平均氟含量和最大污染值?！菜摹称渌鲜雠c地方性氟中毒病區(qū)有關(guān)的環(huán)境氟調(diào)查外，各地可根據(jù)本地情況調(diào)查的目的和要求確定其它調(diào)查工程，如煤的氟含量、土壤水溶性和總氟含量、茶葉氟含量等。采樣范圍、樣本量等也可在具有代表性的根底上根據(jù)具體情況而定。七、地方性氟中毒預(yù)防與監(jiān)測(cè)一、主要預(yù)防措施〔一〕飲水型病區(qū)1．改換低氟水源〔1〕低氟水源的種類(lèi)①深層地下水：淺層高氟地下水病區(qū)的深層地下水含氟量均較低，適宜飲用。②低氟地面水：多數(shù)江、河、湖泊等地面水含氟量較低，氟含量符合飲用水標(biāo)③天然降水：雨水和雪水的含氟量都很低，蓄積后，經(jīng)處理，可以飲用?！?〕改換低氟水源的形式①打低氟深水井。是我國(guó)飲水型病區(qū)應(yīng)用最普遍的一種形式?？梢岳盟?、壓力罐等進(jìn)行集中供水。②引江、河、湖泊、泉等低氟地面水。在病區(qū)附近有天然低氟地面水時(shí)，開(kāi)渠引水或利用管道輸水。③蓄水〔窖水〕。在缺水地區(qū)，找不到低氟水源的情況下，可興建小型小庫(kù)或水窖，蓄積天然降水或貯存冰塊。④混合水源。在低氟水源水量缺乏時(shí)，也可將低氟水、高氟水混合成為符合飲用水含氟量衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的水源。2．飲水除氟〔1〕混凝沉淀法：硫酸鋁、氯化鋁、堿式氧化鋁。〔2〕活性氧化鋁：吸附劑?！?〕骨炭吸附法?！捕橙济何廴拘筒^(qū)1．改爐、改灶、對(duì)降氟爐灶的要求：〔1〕鞏固耐用〔2〕保證熱量需要〔3〕節(jié)約燃料〔4〕符合衛(wèi)生學(xué)要求〔5〕爐、灶結(jié)構(gòu)合理2．改變玉米枯燥方式〔1〕利用烤煙房烘烤枯燥玉米〔2〕自然晾曬3．改變玉米降低氟含量4．改變主食成分減少攝氟量目前浙江省流行情況

2000年上報(bào)的安吉縣梅溪鎮(zhèn)、青田縣北山鎮(zhèn)和蒼南縣龍港鎮(zhèn)的地氟病氟斑牙病情結(jié)果有反復(fù)趨勢(shì)，如蒼南縣龍港鎮(zhèn)居民飲用水氟含量高達(dá)4.12mg/L，學(xué)生氟斑牙患病率到達(dá)48.5%。2001年?yáng)|陽(yáng)市開(kāi)展的地氟病監(jiān)測(cè)工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)原非流行區(qū)有四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的15個(gè)村的8-15歲學(xué)生平均氟斑牙率為44.41%，5份自來(lái)水氟含量均超標(biāo)，212份深井水有88份超標(biāo)，最高的月塘村深井水氟含量到達(dá)25mg/L，淺井水81份有12份超標(biāo)，公用井16份有2份超標(biāo)，說(shuō)明了原非病區(qū)的地方性氟中毒流行情況也是非常嚴(yán)重。2002年金華市不完全統(tǒng)計(jì)，原金華市非地氟病流行區(qū)發(fā)現(xiàn)有水氟含量超標(biāo)和氟斑牙率超標(biāo)的金東區(qū)有20個(gè)村，婺城區(qū)4個(gè)村，武義縣5個(gè)村。同樣,可見(jiàn)，在我省地方性氟中毒非流行區(qū)存在新的高氟水源和氟斑牙病情的情況較為嚴(yán)重。2003年、2004年和2005年省級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)調(diào)查調(diào)查發(fā)現(xiàn)原常山縣燃煤污染型病區(qū)還在燃燒石煤家庭室內(nèi)空氣氟濃度超出國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的樣品占90%以上，2004年臨海市水質(zhì)監(jiān)測(cè)中白水洋也發(fā)現(xiàn)有一口深井水氟含量較高，為4.5mg/L。義烏市、永康縣農(nóng)村生活飲用的深井水、插管井水源氟含量超出國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)占66.66%，學(xué)生氟斑牙率高達(dá)70.00%，并存在新病區(qū)村。說(shuō)明我省局部地區(qū)地方性氟中毒狀況還存在較嚴(yán)重的流行。對(duì)當(dāng)?shù)鼐用裆眢w健康仍然