門靜脈高壓病人護(hù)理課件1

門靜脈高壓癥

門靜脈血流受阻、血液淤滯而致門靜脈系統(tǒng)壓力增高。臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀

正常門脈壓:

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)門脈高壓時(shí)：2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）

肝臟受肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)。

全肝血流量1500ml/min，其中門靜脈血占60%～80%，肝動(dòng)脈占20%～40%。

由于肝動(dòng)脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例則幾乎相等。門靜脈的特點(diǎn)1、位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，另一端胃腸脾胰毛細(xì)血管網(wǎng)2、門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜控制血流方向。3、門靜脈與腔靜脈有四處交通支交通支（門腔靜脈）交通支（門腔靜脈）食道下段-胃底交通支（最重要）直腸下端-肛管交通支（痔）前腹壁交通支（腹壁曲張靜脈）腹膜后交通支（腹水）門靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血門靜脈高壓——前腹壁交通支曲張——海蛇頭TANG腹水病人

肝前型肝內(nèi)型（我國最多見）肝后型分類七、護(hù)理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識(shí)缺乏：

潛在并發(fā)癥：（三）護(hù)理措施

1.（五）診斷要點(diǎn)

不明原因肝區(qū)疼痛l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等直腸下端-肛管交通支（痔）糾正低蛋白血癥

4.(二)護(hù)理診斷/問題

l

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

l

舒適的改變：疼痛、放化療后不適

l

焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀

l

潛在的并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道

出血、肝破裂、繼發(fā)感染、切口出血等伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷肝靜脈和其開口以上段的下腔靜脈阻塞性病變

——肝后門脈高壓（一）病因優(yōu)點(diǎn)：—替換病肝

—使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常

缺點(diǎn)：—供肝短缺

—手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大

—終生服用免疫抑制劑

—費(fèi)用昂貴術(shù)前1日清潔灌腸（忌肥皂水灌腸）

3.定時(shí)測(cè)量腹圍、體重迅速補(bǔ)充血容量

3.門腔靜脈分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)

脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測(cè)凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報(bào)告并抗凝治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)肝前型1.肝外門靜脈血栓形成2.先天性畸形3.外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。肝內(nèi)型門靜脈高壓癥竇前阻塞----血吸蟲病性竇型----肝炎后肝硬化竇后阻塞----肝炎后肝硬化肝后型肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。關(guān)于布加綜合征肝靜脈和其開口以上段的下腔靜脈阻塞性病變

——肝后門脈高壓二、病理生理

1．脾腫大、脾功能亢進(jìn)

2．門腔靜脈交通支開放、擴(kuò)張、扭曲：

尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義

3．腹水

腹水的原因1、門脈壓力升高—

門脈系毛細(xì)血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔2、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲4、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少鈉水潴留1．脾腫大、脾功能亢進(jìn)：

捫及腫大脾臟；全血細(xì)胞降低

2．嘔血和黑便：

門脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，

常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷

三、臨床表現(xiàn)

三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）

3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、

腹脹、食欲減退等。

肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)

4．其它：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲

張、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。

9kPa（30～50cmH2O）1、門脈壓力升高—門脈系毛細(xì)血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔出入

量、肝功不良伴腹水者限制水鹽攝入、

測(cè)腹圍及體重Q.（2）斷流術(shù)：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達(dá)到止血目的。圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型

巨塊型

彌漫型

按組織學(xué)類型分：肝細(xì)胞型

膽管細(xì)胞型

混合型

轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門最多

種植轉(zhuǎn)移

直接蔓延直腸下端-肛管交通支（痔）術(shù)前1日清潔灌腸（忌肥皂水灌腸）

3.4．其它：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—絕對(duì)臥床休息

—迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量

—吸氧；3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、（三）護(hù)理措施

3.圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)（四）輔助檢查

定性：—甲胎蛋白(AFP）測(cè)定：對(duì)肝細(xì)胞

型肝癌診斷有相對(duì)專一性。肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。其它：繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫全血細(xì)胞降低

2．嘔血和黑便：

門脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，

常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷凝血酶

原時(shí)間↑；黃疸

肝病病容四、輔助檢查

1.

血常規(guī)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)↓，尤以白細(xì)

胞和血小板↓為甚；

2.

肝功能：血漿白蛋白↓、球蛋白↑、

白/球蛋白比例倒置；凝血酶

原時(shí)間↑；肝炎后肝硬變者

常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素↑

檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分級(jí)

四、輔助檢查（續(xù)）

3.影像學(xué)檢查

（1）食管吞鋇X-線檢查：

充盈時(shí)：蟲蝕狀排空時(shí)：蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影（2）B超：

—

可發(fā)現(xiàn)脾腫大、腹水、門靜脈擴(kuò)張五、治療原則

●

以內(nèi)科綜合保肝治療為重點(diǎn)。

制止食管胃底曲張靜脈破裂引起

的上消化道大出血，解除脾腫大、

矯正脾功能亢進(jìn)。

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

適應(yīng)證：—

黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損發(fā)生大出血

—

上消化道大出血病因尚不明確，診斷尚未明確

—手術(shù)前的準(zhǔn)備工作

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—

絕對(duì)臥床休息

—

迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量

—

吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起

窒息或吸入性肺炎

—

禁食

（2）止血藥物的應(yīng)用

1）血管加壓素

2）Vit.K1

、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白藥等（3）內(nèi)鏡治療（4）三腔管氣囊壓迫止血（5）介入放射療法（肝內(nèi)門體分流術(shù)）

1.非手術(shù)治療（續(xù)）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

采用介入放射療法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管，在肝靜脈與門靜脈主要分支間置入支架，建立肝內(nèi)門體分流通道。

適應(yīng)證：曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效、肝功能差、不宜行急癥門體分流手術(shù)者和等待肝移植手術(shù)者。

2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，

降低門靜脈壓力，達(dá)到止血

目的。

適應(yīng)證：無活動(dòng)性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級(jí)）者。

常用術(shù)式：

門腔靜脈分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)

脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)

圖1門腔靜脈分流術(shù)

圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)

圖3腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)

圖4脾腔靜脈分流術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：降壓效果好，再出血率低。

缺點(diǎn)：

阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝，

加重肝損害

經(jīng)腸道吸收的氨直接進(jìn)入血循環(huán)而未經(jīng)

肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高

不能消除脾功能亢進(jìn)

分流術(shù)的特點(diǎn)糾正低蛋白血癥

4.（2）止血藥物的應(yīng)用

1）血管加壓素

2）Vit.1．脾腫大、脾功能亢進(jìn)：

捫及腫大脾臟；1．脾腫大、脾功能亢進(jìn)：

捫及腫大脾臟；排空時(shí)：蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影三腔二囊管置管及護(hù)理

1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

4）拔管的護(hù)理：3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲改善營養(yǎng)狀況、保護(hù)肝臟

1.食道下段-胃底交通支（最重要）血常規(guī)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)↓，尤以白細(xì)

胞和血小板↓為甚；立肝內(nèi)門體分流通道?；?/p>

（1）全身化療：靜脈給藥

（2）局部化療：肝動(dòng)脈插管/置泵

3.食道下段-胃底交通支（最重要）—血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性

定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈

或肝動(dòng)脈造影、放射性核素肝掃描、

肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查術(shù)前評(píng)估

(1)健康史：一般資料、家族史、既往史

(2)身體狀況:局部、全身、輔助檢查

(3)心理及社會(huì)支持狀況:認(rèn)知程度、心

理壓力及其承受能力、經(jīng)濟(jì)狀況十、健康教育

休息和飲食對(duì)預(yù)防出血的重要性

避免腹壓增高因素

加強(qiáng)自我保護(hù)避免外傷

按醫(yī)囑服用保肝藥物

定期復(fù)查肝功

維持情緒穩(wěn)定全肝血流量1500ml/min，其中門靜脈血占60%～80%，肝動(dòng)脈占20%～40%。（三）護(hù)理措施

3.圖1門腔靜脈分流術(shù)門靜脈高壓——胃底食道靜脈曲張——上消化大出血

（2）斷流術(shù)：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達(dá)到止血目的。

賁門周圍血管離斷術(shù)：脾切除＋徹底結(jié)扎、切

斷賁門周圍血管。

優(yōu)點(diǎn)：保存門靜脈入肝血流。

適應(yīng)證：門靜脈系統(tǒng)中無可供與體靜脈吻合的

通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級(jí))、

不適合作分流術(shù)者。

（3）肝移植

治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底

曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率＞70％。

優(yōu)點(diǎn)：—

替換病肝

—

使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常

缺點(diǎn)：

—

供肝短缺

—

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大

—

終生服用免疫抑制劑

—

費(fèi)用昂貴

（二）脾腫大，脾功能亢進(jìn)的外科治療

脾切除術(shù)：

適用于嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)者，

尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。

伴明顯食管靜脈曲張并增大出血者，同時(shí)

行賁門周圍血管離斷術(shù)。

（三）腹水的外科治療

肝移植腹腔—上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：

用于肝硬變引起的頑固性腹水者

六、護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估1、健康使（1）一般情況（2）既往史（3）發(fā)病誘因（4）脾功能亢進(jìn)的程度（5）嘔血、黑便的特點(diǎn)六、護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估2、身體狀況（1）局部（2）全身（3）輔助檢查3、心理-社會(huì)狀況六、護(hù)理評(píng)估術(shù)后評(píng)估1、手術(shù)情況2、身體狀況

七、護(hù)理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識(shí)缺乏：

潛在并發(fā)癥：

八、護(hù)理措施

（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理

2.控制出血、維持體液平衡

3.病情觀察

4.三腔兩囊管壓迫止血的護(hù)理

5.預(yù)防食管胃底曲張靜脈出血

6.控制、減少腹水的形成

7.保護(hù)肝功能、預(yù)防肝性腦病

控制出血、維持體液平衡

1.一般護(hù)理：絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理

2.迅速補(bǔ)充血容量

3.積極止血

（1）局部灌注止血：自胃管灌注冰鹽水或

冰鹽水加血管收縮劑

2）藥物止血：按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥

并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測(cè)凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報(bào)告并抗凝治療圖3腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等肝炎后肝硬變者

常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素↑四、輔助檢查（續(xù)）控制、減少腹水的形成

1.l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等竇型----肝炎后肝硬化0g/d

液體：≯1000ml/d

3.凝血酶

原時(shí)間↑；肝癌病人的護(hù)理

(CareoftheClientwithLiverCancer)糾正低蛋白血癥

4.（1）斷流術(shù)和脾切除術(shù)后：麻醉過后，生命體征平穩(wěn)取半臥位1．脾腫大、脾功能亢進(jìn)：

捫及腫大脾臟；控制、減少腹水的形成

1.（四）健康教育

◆乙肝患者及高危人群定期體檢

◆注意休息，適當(dāng)活動(dòng)

◆飲食指導(dǎo)

◆定期復(fù)查

◆預(yù)防肝性腦病—血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性

定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈

或肝動(dòng)脈造影、放射性核素肝掃描、

肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查己酸、立止血、云南白藥等（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型

巨塊型

彌漫型

按組織學(xué)類型分：肝細(xì)胞型

膽管細(xì)胞型

混合型

轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門最多

種植轉(zhuǎn)移

直接蔓延門靜脈高壓癥七、護(hù)理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識(shí)缺乏：

潛在并發(fā)癥：三腔二囊管置管及護(hù)理

1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

4）拔管的護(hù)理：

注意休息，避免過勞

飲食護(hù)理

避免引起腹內(nèi)壓升高的因素

擇期手術(shù)輸注全血

術(shù)前一般不放置胃管

預(yù)防食管胃底曲張靜脈出血

控制、減少腹水的形成

1.體位：平臥位

2.限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.2～2.0g/d

液體：≯1000ml/d

3.糾正低蛋白血癥

4.按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、記錄24小時(shí)出入量

5.定時(shí)測(cè)量腹圍、體重

改善營養(yǎng)狀況、保護(hù)肝臟

1.改善營養(yǎng)狀況：

肝功輕度損害者：酌情攝入蛋白質(zhì)

肝功重度損害及分流術(shù)者：補(bǔ)充支鏈氨基酸、限制蛋白質(zhì)及含氨食物的攝入

2.給氧保護(hù)肝功能

3.藥物的應(yīng)用：應(yīng)用保肝藥物，避免損肝藥物

4.糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡

5.防止感染、保持腸道通暢等

1.術(shù)前2～3d口服腸道不吸收抗生素

2.術(shù)前1日清潔灌腸（忌肥皂水灌腸）

3.脾-腎分流術(shù)前明確腎功能是否正常

分流術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)后護(hù)理1.臥位與活動(dòng)：（1）斷流術(shù)和脾切除術(shù)后：麻醉過后，生命體征平穩(wěn)取半臥位（2）分流術(shù)：取平臥位或低坡半臥位（＜15o）避免過多過度活動(dòng)及過早下床活動(dòng)，一般臥床休息一周，防吻合口破裂出血2.嚴(yán)密觀察病情：面色、尿量，引流量等

3.飲食護(hù)理

4.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測(cè)凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報(bào)告并抗凝治療

（二）術(shù)后護(hù)理十、健康教育

休息和飲食對(duì)預(yù)防出血的重要性

避免腹壓增高因素

加強(qiáng)自我保護(hù)避免外傷

按醫(yī)囑服用保肝藥物

定期復(fù)查肝功

維持情緒穩(wěn)定

肝癌病人的護(hù)理

(CareoftheClientwithLiverCancer)教學(xué)目標(biāo)：了解：肝臟解剖生理概要；肝癌的病因、病理、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷。熟悉：肝癌的臨床表現(xiàn)、AFP定性診斷、

治療原則。掌握：肝癌病人的護(hù)理。（三）護(hù)理措施

3.（4）三腔管氣囊壓迫止血2、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢淋巴自肝包膜漏入腹腔非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—絕對(duì)臥床休息

—迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量

—吸氧；三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）二、繼發(fā)性肝癌

自學(xué)

三、護(hù)理食道下段-胃底交通支（最重要）（2）分流術(shù)：取平臥位或低坡半臥位（＜15o）避免過多過度活動(dòng)及過早下床活動(dòng)，一般臥床休息一周，防吻合口破裂出血由于肝動(dòng)脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例則幾乎相等。一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

（primarylivercancer）

概述

●高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)

●高發(fā)年齡段：40-49歲，男>女

●居男女死亡順位第三、四位（五）診斷要點(diǎn)

不明原因肝區(qū)疼痛肝臟管道系統(tǒng)解剖示意圖一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

（primarylivercancer）

概述

●高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)

●高發(fā)年齡段：40-49歲，男>女

●居男女死亡順位第三、四位1．脾腫大、脾功能亢進(jìn)：

捫及腫大脾臟；手術(shù)治療

早期手術(shù)切除是最有效的治療方法

據(jù)全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、

范圍和部位及肝功代償能力等確定術(shù)式按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、記錄24小時(shí)出入量

5.術(shù)后評(píng)估

(1)康復(fù)狀況：V/S、引流、切口

(2)肝功能狀況：肝衰

(3)心理及認(rèn)知狀況：健康教育內(nèi)容、出

院前心理狀態(tài)

(4)預(yù)后判斷：肝癌預(yù)后肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。肝癌病人的護(hù)理

(CareoftheClientwithLiverCancer)七、護(hù)理診斷/問題

體液不足：

營養(yǎng)失調(diào)：

體液過多（腹水）：

恐懼/焦慮：

知識(shí)缺乏：

潛在并發(fā)癥：五、治療原則

●以內(nèi)科綜合保肝治療為重點(diǎn)。圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)

肝臟解剖生理概要肝臟管道系統(tǒng)解剖示意圖Couinaud肝分段法膈面Couinaud肝分段法臟面

一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

（primarylivercancer）

概述

●高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)

●高發(fā)年齡段：40-49歲，男>女

●居男女死亡順位第三、四位

（一）

病因●病毒性肝炎●肝硬變●黃曲霉素●亞硝胺類化學(xué)物資●飲水污染等●其它：寄生蟲、營養(yǎng)、飲酒、遺傳等

（二）病理

按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型

巨塊型

彌漫型

按組織學(xué)類型分：肝細(xì)胞型

膽管細(xì)胞型

混合型

轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門最多

種植轉(zhuǎn)移

直接蔓延

（三）

臨床表現(xiàn)

●肝區(qū)疼痛

●肝腫大

●全身及消化道癥狀

●

其它癥狀

●

主要并發(fā)癥：—

肝性腦病

—

上消化道出血

—

癌腫破裂出血

—

繼發(fā)性感染

（四）輔助檢查

定性：—

甲胎蛋白(AFP）測(cè)定：對(duì)肝細(xì)胞

型肝癌診斷有相對(duì)專一性。

—血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性

定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈

或肝動(dòng)脈造影、放射性核素肝掃描、

肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查

（五）診斷要點(diǎn)

不明原因肝區(qū)疼痛進(jìn)行性肝腫大或上腹部腫塊伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦等全身和消化道癥狀中年以上的肝病患者

結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷

（六）鑒別診斷

肝臟良性腫瘤：肝海綿狀血管瘤、

肝腺瘤等。AFP(－)肝包蟲?。汉冒l(fā)于牧區(qū)，有牛羊犬等接觸史，B超示肝內(nèi)液性暗區(qū)，Casoni

試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(＋)，AFP(－)其它：繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫

（七）治療原則

早期診斷、早期治療，以手術(shù)治療為主，輔以其它綜合治療。

1.手術(shù)治療

早期手術(shù)切除是最有效的治療方法

據(jù)全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、

范圍和部位及肝功代償能力等確定術(shù)式

（1）肝切除術(shù)

l

局部肝切除

l

肝葉切除

l

半肝切除

l

肝三葉切除等

1．脾腫大、脾功能亢進(jìn)：

捫及腫大脾臟；（三）腹水的外科治療

肝移植腹腔—上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：

用于肝硬變引起的頑固性腹水者肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)1、門脈壓力升高—門脈系毛細(xì)血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀（4）三腔管氣囊壓迫止血術(shù)前評(píng)估

(1)健康史：一般資料、家族史、既往史

(2)身體狀況:局部、全身、輔助檢查

(3)心理及社會(huì)支持狀況:認(rèn)知程度、心

理壓力及其承受能力、經(jīng)濟(jì)狀況并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）出血

（2）肝性腦病

（3）靜脈血栓形成

監(jiān)測(cè)凝血功能的變化

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報(bào)告并抗凝治療定時(shí)測(cè)量腹圍、體重（1）斷流術(shù)和脾切除術(shù)后：麻醉過后，生命體征平穩(wěn)取半臥位一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

（primarylivercancer）

概述

●高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)

●高發(fā)年齡段：40-49歲，男>女

●居男女死亡順位第三、四位0g/d

液體：≯1000ml/d

3.全血細(xì)胞降低

2．嘔血和黑便：

門脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，

常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷竇型----肝炎后肝硬化進(jìn)行性肝腫大或上腹部腫塊優(yōu)點(diǎn)：保存門靜脈入肝血流。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)4、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少鈉水潴留伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦（2）姑息性手術(shù)：

l

肝動(dòng)脈栓塞/結(jié)扎

l

肝動(dòng)脈插管/置泵

l

微波熱凝

l液氮冷凍

激光氣化

（3）

肝移植：易復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期療效差

2.化療

（1）全身化療：靜脈給藥

（2）局部化療：肝動(dòng)脈插管/置泵

3.其它：放療、中醫(yī)中藥治療、免疫

療法、局部無水酒精注射、

基因治療等。

（七）治療原則（續(xù)）

二、繼發(fā)性肝癌

自學(xué)

三、護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估

1.術(shù)前評(píng)估

(1)健康史：一般資料、家族史、既往史

(2)身體狀況:局部、全身、輔助檢查

(3)

心理及社會(huì)支持狀況:認(rèn)知程度、心

理壓力及其承受能力、經(jīng)濟(jì)狀況

2.術(shù)后評(píng)估

(1)康復(fù)狀況：V/S、引流、切口

(2)肝功能狀況：肝衰

(3)

心理及認(rèn)知狀況：健康教育內(nèi)容、出

院前心理狀態(tài)

(4)

預(yù)后判斷：肝癌預(yù)后

(二)護(hù)理診斷/問題

l

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

l

舒適的改變：疼痛、放化療后不適

l

焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀

l

潛在的并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道

出血、肝破裂、繼發(fā)感染、切口出血等

（三）護(hù)理措施

1.術(shù)前心理護(hù)理

2.術(shù)后護(hù)理

(1)

密切觀察V/S、意識(shí)、尿量等，警惕

出血和肝昏迷

(2)

持續(xù)低流量吸氧24-48hr.

(3)

臥位：第二日V/S穩(wěn)定即可取半臥位，

避免過早活動(dòng)致肝斷面出血

(4）傷口及引流管護(hù)理：注意有無活躍性

出血及膽漏征象

(5)體液平衡護(hù)理：準(zhǔn)確記錄24hr.出入

量、肝功不良伴腹水者限制水鹽攝入、

測(cè)腹圍及體重Q.D.

(6)肝動(dòng)脈插管、置泵化療護(hù)理

（三）護(hù)理措施2.術(shù)后護(hù)理

（三）護(hù)理措施

3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

(1)

肝癌破裂出血：避免誘因、加強(qiáng)觀察、

發(fā)現(xiàn)突發(fā)腹痛伴腹膜炎體征，及時(shí)匯報(bào)

并配合搶救

(2)

上消化道出血

(3)肝性腦病

（四）健康教育

◆乙肝患者及高危人群定期體檢

◆注意休息，適當(dāng)活動(dòng)

◆飲食指導(dǎo)

◆定期復(fù)查

◆預(yù)防肝性腦病

ThankYou謝謝

2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，

降低門靜脈壓力，達(dá)到止血

目的。

適應(yīng)證：無活動(dòng)性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級(jí)）者。

控制、減少腹水的形成

1.體位：平臥位

2.限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.2～2.0g/d

液體：≯1000ml/