吞咽障礙護(hù)理查房副本演示文稿

吞咽障礙護(hù)理查房副本演示文稿當(dāng)前第1頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)優(yōu)選吞咽障礙護(hù)理查房副本當(dāng)前第2頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)目錄一般資料

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4討論3護(hù)理問題及措施護(hù)理評估2當(dāng)前第3頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)病情介紹腦病科14床劉某

男57歲主訴：“雙下肢感覺異常、無力23天”入院時(shí)間：2014-6-18當(dāng)前第4頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)

現(xiàn)病史

23天前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢感覺異常無力，當(dāng)時(shí)不能站立，無昏迷、頭疼、惡心、嘔吐及四肢抽搐等癥狀院就診，行腰椎拍片示：“腰椎骨質(zhì)增生，腰椎間盤突出”，未做進(jìn)一步處理。數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)尿潴留，在我院行腰椎MRI檢查示：“骶管囊腫、腰椎間盤突出”，在神經(jīng)外科按“骶管囊腫”對癥治療效果無緩解，經(jīng)神內(nèi)會(huì)診后轉(zhuǎn)入該科進(jìn)一步診斷檢查，診斷為“脊髓前動(dòng)脈綜合征，給予對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。病情穩(wěn)定后為進(jìn)一步康復(fù)入住我科。當(dāng)前第5頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)

既往史：10年前因輕度腦梗死在我院治療，未遺留后遺癥。其他疾病病史均否認(rèn)。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地居住及疫區(qū)接觸史，無吸煙嗜好、有飲酒史?；橛罚哼m婚年齡，育有1兒1女，配偶及子女兒均體健。家族史：父母均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。當(dāng)前第6頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)一般查體T36℃,P82次/分，B20次/分，BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作。咽部無充血，扁桃體不大。頸項(xiàng)對稱，無頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界不大，律齊，心率82次/分。脈率規(guī)則，搏動(dòng)有力。腹部平軟，無壓痛反跳痛、未觸及腫塊。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。當(dāng)前第7頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)?？圃u估肌力皮膚感覺自理能力活動(dòng)能力雙上肢肌力5級(jí)左下肢肌力5-級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，肌張力正常雙上肢深淺感覺正常雙下肢淺感覺減退，左側(cè)較右側(cè)重，深感覺存在,全身皮膚完好無壓紅Barthel指數(shù)評分：65分床上可主動(dòng)翻身，使用助行器：拐杖當(dāng)前第8頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)專科評估意識(shí)言語吞咽功能排便功能小便大便神志清對答切題正常自主排便反射功能存在，小便可自控自主排便功能正常，大便干燥，3-4日/次當(dāng)前第9頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)化驗(yàn)檢查血常規(guī)、凝血肝腎功大致正常尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)——781.11/ul細(xì)菌計(jì)數(shù)——4839/ul白細(xì)胞——3+

糞常規(guī)正常當(dāng)前第10頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)項(xiàng)目結(jié)果心電圖正常腰椎MRI（神外）骶管囊腫、腰椎間盤突出泌尿系B超（雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺）前列腺增生膀胱尿潴留輔助檢查—電生理、影像學(xué)當(dāng)前第11頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)項(xiàng)目結(jié)果尿動(dòng)力檢查1、充盈期膀胱感覺正常，順應(yīng)性良好，膀胱穩(wěn)定，逼尿肌無明顯無抑制性收縮，未見輸尿管反流及膀胱頸開放，膀胱最大測壓力容積正常，膀胱壁光滑2、排尿期逼尿肌收縮正常，可見膀胱頸部開放，尿流率低，腹壓高，參與排尿，未見輸尿管反流。3、膀胱出口梗阻輔助檢查—尿動(dòng)力當(dāng)前第12頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)初步診斷脊髓前動(dòng)脈閉塞綜合征骶管囊腫腰椎間盤突出癥當(dāng)前第13頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)

康復(fù)診斷1、脊髓前動(dòng)脈閉塞綜合征2、骶管囊腫3、腰椎間盤突出癥4、雙下肢感覺障礙5、雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙6、生活部分自理7、生活質(zhì)量下降8、不能回歸家庭、社會(huì)當(dāng)前第14頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)臨床治療電子生物反饋針灸電動(dòng)起立床運(yùn)動(dòng)療法

甲鈷銨500mgTID奧卡西平150mgQD維生素B110mgTID哈樂0.2mgQD蘆薈膠囊0.46mgTID（7-5暫停）康復(fù)治療

藥物治療當(dāng)前第15頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評價(jià)時(shí)間效果評價(jià)2015-6-19

尿路感染（無癥狀性細(xì)菌尿）1、尿常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：781.11/ul細(xì)菌計(jì)數(shù)：4839/ul白細(xì)胞：3+2、尿液淡黃、渾濁1、病房定時(shí)通風(fēng)換氣，注意小便器清潔2、保持會(huì)陰部清潔干燥，勤換內(nèi)衣褲，每晚清洗會(huì)陰部3、按照膀胱飲水計(jì)劃飲水量2000ml/日，定時(shí)排尿。4、哈樂P.O0.2mgQD5、遵醫(yī)囑定期復(fù)查尿常規(guī)，必要時(shí)行泌尿超聲檢查，觀察小便性狀6、進(jìn)行尿路感染知識(shí)健康教育，學(xué)會(huì)自我護(hù)理7、清淡飲食，避免飲酒2015-7-51.復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果正常2.患者排便順暢，尿液清亮淡黃無尿頻、尿急、尿痛當(dāng)前第16頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評價(jià)時(shí)間效果評價(jià)2015-6-26尿潴留1、患者排尿不暢2、泌尿系彩超提示：前列腺增生，膀胱尿潴留3、行無菌間歇導(dǎo)尿，殘余尿量：＞150ml1、心理護(hù)理：針對患者心態(tài)，給予病情的解釋和安慰，消除焦慮和緊張情緒2、提供排尿環(huán)境：保護(hù)患者隱私，適當(dāng)調(diào)整治療、護(hù)理時(shí)間，使患者充足時(shí)間排尿3、調(diào)整體位和姿勢：指導(dǎo)患者以習(xí)慣姿勢排尿，并進(jìn)行誘導(dǎo)排尿4、制定飲水排尿計(jì)劃表，指導(dǎo)患者定時(shí)飲水排尿5、遵醫(yī)囑行尿動(dòng)力檢查2015-7-101、患者可嚴(yán)格按照飲水排尿計(jì)劃飲水排尿，排便通暢2、患者排尿較前通暢，排尿量約1100-1500ml/日，每次約250-450ml/當(dāng)前第17頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評價(jià)時(shí)間效果評價(jià)2015-6-26尿潴留4、尿動(dòng)力結(jié)果：1）、排尿期腹壓高，參與排尿2）、膀胱出口梗阻3）、其余結(jié)果參看前6、遵醫(yī)囑進(jìn)行無菌性間歇導(dǎo)尿3次/日（7am-4pm-9pm）7、進(jìn)行無菌間歇性導(dǎo)尿健康教育2015-7-103、殘余尿量測殘余尿量＜80ml當(dāng)前第18頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評價(jià)時(shí)間效果評價(jià)2015-6-23便秘1、有便秘史2、大便干燥，3-4日/次，使用開塞露輔助排便1、調(diào)節(jié)飲食，指導(dǎo)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜水果2.每日飲水2000ml3、教會(huì)患者腹部環(huán)形按摩2次/日，15-30min/次4、遵醫(yī)囑給予蘆薈膠囊輔助排便5、觀察用藥后排便情況2015-7-51.患者大便通暢2.患者掌握腹部環(huán)形按摩方法3、停用蘆薈膠囊當(dāng)前第19頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評價(jià)時(shí)間效果評價(jià)2015-6-18潛在并發(fā)癥：跌倒、墜床1、左下肢肌力5-級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，2、站立5分鐘后，自覺雙下肢沉重、麻木3、使用拐杖活動(dòng)1、病房無障礙物，地面干燥2、進(jìn)行預(yù)防跌倒墜床安全防范的健康教育3、填寫住院患者陪護(hù)安全責(zé)任書，告知患者履行家屬義務(wù)職責(zé)4、講解24小時(shí)陪人重要性，禁止患者單獨(dú)活動(dòng)2015-7-171、患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床2、Barthel:指數(shù)評分75分，可獨(dú)立行走越45米，雙下肢沉重麻木感改善，步態(tài)穩(wěn)當(dāng)前第20頁\共有21頁\編于星期六\23點(diǎn)時(shí)間護(hù)理問題護(hù)理依據(jù)護(hù)理措施評價(jià)時(shí)間效果評價(jià)2015-6-18