參考區(qū)間及臨界值如何驗(yàn)證或建立

參考區(qū)間及臨界值：如何驗(yàn)證或建立？北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科夏長勝當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)檢驗(yàn)報(bào)告單的比較：2A院檢驗(yàn)科B院檢驗(yàn)科當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)檢驗(yàn)報(bào)告單：需要關(guān)注1.我們提供的參考區(qū)間、臨界值或臨床決定值是否合適？2.最好能提供檢驗(yàn)方法、試劑廠商的信息！3當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)內(nèi)容1參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立2臨界值的驗(yàn)證和建立4當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立

5參考文獻(xiàn)1.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI).Defining,Establishing,andVerifyingReferenceIntervalsintheClinicalLaboratory;ApprovedGuideline-ThirdEditionCLSIDocumentEP28-A3c(ISBN1-56238-682-4).ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,940WestValleyRoad,Suite1400,Wayne,PA,19087-1898,USA,2010.2.臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定WS/T402-2012.當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間：CAP認(rèn)可的要求COM.50000：參考區(qū)間的建立/驗(yàn)證PhaseⅡ

實(shí)驗(yàn)室建立或驗(yàn)證參考區(qū)間。注：適用時(shí)，實(shí)驗(yàn)室對于每個(gè)檢測項(xiàng)目及每種樣品類型（如血，尿及腦脊液）均須建立或驗(yàn)證參考區(qū)間；如果建立或驗(yàn)證不可行，則需謹(jǐn)慎評估公開發(fā)表的數(shù)據(jù)作為參考區(qū)間。符合性證據(jù)：參考區(qū)間研究記錄或驗(yàn)證廠商參考區(qū)間的記錄，或?qū)嶒?yàn)室主任批準(zhǔn)的其他方法。6當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間：CAP認(rèn)可的要求COM.50100：參考區(qū)間評價(jià)PhaseⅡ?qū)嶒?yàn)室評價(jià)參考區(qū)間的適宜性，若有必要，采取糾正措施。注：參考區(qū)間需要評價(jià)的情況包括：1.增加新項(xiàng)目；2.檢測方法發(fā)生改變；3.患者人群發(fā)生改變。如果確定參考區(qū)間不再適用患者人群，則須采取糾正措施。符合性證據(jù)：評價(jià)記錄，適用時(shí)糾正措施。7當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間：CAP認(rèn)可的要求COM.40620：體液驗(yàn)證PhaseⅡ體液分析方法已經(jīng)過確認(rèn)或驗(yàn)證。注：對于可能無法獲得“正?！钡捏w液樣品。在這種情況下，結(jié)果必須附有如下注釋?！霸擉w液的參考區(qū)間和其他方法性能尚未確定，檢測結(jié)果必須結(jié)合臨床進(jìn)行解釋?！?當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間：CNAS認(rèn)可的要求1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)文件化，并通知用戶。2.當(dāng)特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務(wù)的人群時(shí)，應(yīng)進(jìn)行適宜的改變并通知用戶。3.如果改變檢驗(yàn)程序或檢驗(yàn)前程序，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)評審相關(guān)的參考區(qū)間和臨床決定值（適用時(shí)）。

9當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立前期準(zhǔn)備工作：1.新儀器新項(xiàng)目：儀器校準(zhǔn)、人員培訓(xùn)、熟悉儀器操作；2.對檢驗(yàn)程序進(jìn)行驗(yàn)證：包括精密度、正確度、定量限、分析測量范圍、干擾等；3.制定參考區(qū)間驗(yàn)證方案和計(jì)劃；4.提交倫理審查申請?！渡飬⒖紖^(qū)間和臨床決定值評價(jià)程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）10當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立參考個(gè)體：方法選擇:有先驗(yàn)性方法和后驗(yàn)性方法。先驗(yàn)性方法適用于有較好研究基礎(chǔ)并建立了完善檢測程序的項(xiàng)目。使用該方法選擇參考個(gè)體前，需要制定排除標(biāo)準(zhǔn)和分組標(biāo)準(zhǔn)。后驗(yàn)性方法是在抽取樣品及測試分析后進(jìn)行排除和分組。適用于新的檢驗(yàn)項(xiàng)目或較少開展的檢驗(yàn)程序。填寫《生物參考區(qū)間驗(yàn)證人群篩查問卷》及《知情同意書》11《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價(jià)程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立參考個(gè)體：3.排除標(biāo)準(zhǔn)：常見的排除標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于以下內(nèi)容：禁食或非空腹、吸煙、飲酒、服用處方/非處方藥物、血壓異常，有嚴(yán)重心、腦、腎臟疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤病史，處于外傷、手術(shù)、感染等急性反應(yīng)期。4.入選受試者：獲取臨床資料，主要包括：年齡、性別、身高、體重、血壓、心率、性別、吸煙，心電圖檢查結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)等。入選受試者各項(xiàng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無異常，保留受試者體檢結(jié)果。12《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價(jià)程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立參考個(gè)體：5.分組標(biāo)準(zhǔn)：原則上根據(jù)試劑說明書進(jìn)行分組。對于參考范圍不受年齡和性別影響的項(xiàng)目：年齡范圍可包括：18～70歲；性別：男女各占一半。驗(yàn)證時(shí)每組至少20例，建立時(shí)每組一般至少120例。6.特殊情況：若通過招募受試者來選擇參考個(gè)體有困難，則可從查體人群中選擇臨床診斷基本正常者作為參考個(gè)體。13《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價(jià)程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立標(biāo)本采集、運(yùn)輸、檢測和存儲：按SOP操作。14《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價(jià)程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立

數(shù)據(jù)分析：

首先檢查看有無離群值，即最大值和次大值或次小值和最小值的差值是否超過1/3極差，如有離群值，須先去除離群值，再選擇參考個(gè)體，補(bǔ)齊20例（驗(yàn)證）或120例（建立），且無離群值。15《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價(jià)程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立數(shù)據(jù)分析：驗(yàn)證1620個(gè)結(jié)果≤2個(gè)結(jié)果超出待驗(yàn)證區(qū)間3個(gè)或4個(gè)結(jié)果超出待驗(yàn)證區(qū)間≥5個(gè)結(jié)果超出待驗(yàn)證區(qū)間≤2個(gè)結(jié)果超出待驗(yàn)證區(qū)間≧3個(gè)結(jié)果超出待驗(yàn)證區(qū)間20個(gè)結(jié)果《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價(jià)程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）PassPass檢查分析程序，參考人群差異，自行建立當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間的驗(yàn)證和建立

數(shù)據(jù)分析：建立

按性別或年齡分組，進(jìn)行Z檢驗(yàn)，以確定是否需要分組建立參考區(qū)間。以非參數(shù)方法確定參考區(qū)間如2.5th-97.5th

或0-95th

。17當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間驗(yàn)證及定期評審18當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)19當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)20當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)21當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)22當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間建立案例血清IgG亞類測定現(xiàn)狀：不同的檢測方法，相同的方法不同廠家試劑其參考區(qū)間有差異。2.目前國際上使用最多的方法為免疫散射比濁法，使用的試劑主要為英國的TheBindingSite試劑及德國的SIEMENS試劑。23當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間建立案例

血清IgG亞類：

參考個(gè)體：122例，男女各半，年齡范圍20-65歲。24Referenceintervals2.5th-97.5thpercentile(mg/dLorratio)Median(mg/dLorratio)IgG1457-1177762IgG2133-736420IgG311-9534IgG48-18851IgG※802-18751286IgG1/IgG※0.447-0.7800.595IgG2/IgG※0.140-0.4910.329IgG3/IgG※0.008-0.0670.027IgG4/IgG※0.006-0.1300.040當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間建立案例

血清IgG亞類：

25Males(n=61)Females(n=61)Median(2.5th-97.5thpercentile)Median(2.5th-97.5thpercentile)Pvalue(mg/dLorratio)(mg/dLorratio)IgG1758(455-1158)772(452-1219)0.741IgG2368(119-674)461(167-750)0.001IgG334(11-98)34(9-99)0.647IgG460(10-206)42(6-181)0.120IgG※1264(796-1788)1320(793-1987)0.181IgG1/IgG※0.615(0.463-0.804)0.582(0.440-0.803)0.016IgG2/IgG※0.293(0.129-0.442)0.345(0.157-0.498)0.001IgG3/IgG※0.027(0.010-0.072)0.027(0.007-0.066)0.864IgG4/IgG※0.047(0.009-0.137)0.036(0.004-0.114)0.041當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)參考區(qū)間建立案例血清IgG亞類：參考區(qū)間（2.5th-97.5th）IgG1(mg/dL)IgG2(mg/dL)IgG3(mg/dL)IgG4(mg/dL)TheBindingSite廠商提供382-929242-70022-1764-87SIEMENS廠商提供405-1011169-78611-853-201本實(shí)驗(yàn)室使用SIEMENS試劑建立457-1177133-73611-958-188SIEMENS：選擇279個(gè)參考個(gè)體（中歐）TheBindingSite：IgG1>IgG2>IgG3>IgG4SIEMENS：IgG1>IgG2>IgG4>IgG326當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)臨界值的驗(yàn)證和建立

27參考文獻(xiàn)ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI)UserProtocolforEvaluationofQualitativeTestPerformance;ApprovedGuideline-SecondEdition.CLSIdocumentEP12-A2(ISBN1-56238-654-9).ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,940WestValleyRoad,Suit1400,Wayne,Pennsylvania19087-1898USA,2008.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI)AssessmentoftheDiagnosticAccuracyofLaboratoryTestsUsingReceiverOperatingCharacteristicCurves;ApprovedGuideline—SecondEdition.CLSIdocumentEP24-A2.當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)臨界值：CAP認(rèn)可的要求CHM.13750及IMM.33905定性臨界值PhaseII對于依據(jù)臨界值區(qū)分陽性和陰性結(jié)果的定性實(shí)驗(yàn)，在最初使用時(shí)應(yīng)確定臨界值，并在此后每6個(gè)月驗(yàn)證一次。注：此要求僅適用于某些實(shí)驗(yàn)，即在定量測定的基礎(chǔ)上報(bào)告定性結(jié)果，使用閾值（臨界值）區(qū)分陽性和陰性臨床解釋。（CHM.13750）注：此要求不適用于按照預(yù)定臨界值報(bào)告定性結(jié)果的FDA認(rèn)證/批準(zhǔn)的體外診斷實(shí)驗(yàn)。僅適用于某些實(shí)驗(yàn)，即在定量測定的基礎(chǔ)上報(bào)告定性結(jié)果，使用自行建立的閾值（臨界值）區(qū)分陽性和陰性臨床解釋。（IMM.33905）28當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)臨界值：CAP認(rèn)可的要求在初次運(yùn)行檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)確定區(qū)分陽性結(jié)果與陰性結(jié)果的臨界值，并且此后每六個(gè)月驗(yàn)證一次。如果校驗(yàn)品或校準(zhǔn)驗(yàn)證材料的值位于臨界值附近，則校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗(yàn)證的過程符合本核查表的要求。如果實(shí)驗(yàn)室不能從儀器中獲得實(shí)際數(shù)值，則該核查表要求不適用。

在分析用關(guān)鍵試劑的批次發(fā)生更改時(shí)也應(yīng)驗(yàn)證臨界值（除非實(shí)驗(yàn)室主任確定這類更改不會影響臨界值）；在更換主要儀器元件、對儀器進(jìn)行大的保養(yǎng)以及當(dāng)QC出現(xiàn)不尋常的趨勢、偏移或超出實(shí)驗(yàn)室允許限，以及采取其他手段評估和糾正失控還無法識別和糾正問題時(shí)應(yīng)驗(yàn)證臨界值。

29當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)臨界值：CAP認(rèn)可的要求用以確定和驗(yàn)證臨界值的材料要與推薦的校準(zhǔn)驗(yàn)證材料一致。注意：如果質(zhì)控品是方法制造商專門設(shè)計(jì)用于校準(zhǔn)驗(yàn)證，那么QC材料可接受。符合性證據(jù)：

1.初次確定并驗(yàn)證臨界值的書面程序，以及

2.初次確定臨界值和按照規(guī)定頻率驗(yàn)證臨界值的記錄

30當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)臨界值：CNAS認(rèn)可的要求1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)文件化，并通知用戶。2.當(dāng)特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務(wù)的人群時(shí)，應(yīng)進(jìn)行適宜的改變并通知用戶。3.如果改變檢驗(yàn)程序或檢驗(yàn)前程序，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)評審相關(guān)的參考區(qū)間和臨床決定值（適用時(shí)）。

31當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)臨界值的驗(yàn)證和建立方法首次使用時(shí)須驗(yàn)證廠商提供的臨界值。驗(yàn)證方法：

可通過稀釋陽性樣品獲得臨界濃度樣品，分為20份。按操作規(guī)程進(jìn)行檢測，要求陽性結(jié)果的個(gè)數(shù)為6-14，否則表明濃度配制不準(zhǔn)確，需重新配制臨界濃度再行檢測，直至達(dá)到要求。

再分別配制高于臨界濃度20%和低于臨界濃度20%的標(biāo)本，分別為20份。

臨界濃度±20%：依據(jù)方法學(xué)而定，或?yàn)榕R界濃度±30%等。如果廠商提供了灰區(qū)，則使用灰區(qū)上限和下限濃度標(biāo)本各20份。

32《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價(jià)程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)臨界值的驗(yàn)證和建立判斷標(biāo)準(zhǔn)：

高于臨界濃度20%的樣品檢測結(jié)果要求≥19次為陽性，低于臨界濃度20%的樣品檢測結(jié)果要求≥19次陰性，則驗(yàn)證通過。驗(yàn)證不通過時(shí)，確定±20%臨界濃度是否正確，可調(diào)整濃度后重新驗(yàn)證。

驗(yàn)證頻率：

以后每6個(gè)月使用接近臨界值的校準(zhǔn)品或校準(zhǔn)驗(yàn)證物質(zhì)進(jìn)行校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗(yàn)證，若校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗(yàn)證通過，則滿足要求。33《生物參考區(qū)間和臨床決定值評價(jià)程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)臨界值的驗(yàn)證和建立臨界值的建立：

實(shí)驗(yàn)室一般直接采用試劑商或國內(nèi)、國際行業(yè)最新指南等提供的臨界值，不需自行建立。

可通過臨床確診病例的檢測結(jié)果進(jìn)行ROC分析，建立臨界值。34當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)35當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)臨界值建立案例IgG4相關(guān)性疾病（IgG4-RD）：(1)1個(gè)或多個(gè)器官或組織腫脹，似腫瘤性；(2)IgG4陽性淋巴細(xì)胞大量增生而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增生性浸潤和硬化；(3)血清lgG4水平顯著增高(>135mg/dL)，IgG4陽性淋巴細(xì)胞在組織中浸潤(IgG4陽性淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的40％以上)；(4)大多數(shù)患者對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。36當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期六\2點(diǎn)臨界值建立案例臨界值：國際標(biāo)準(zhǔn)：血清IgG4?135mg/dL是診斷IgG4-RD指標(biāo)之一文獻(xiàn)報(bào)道：IgG4/IgG比值0.08SIEMNES提供的血清IgG4參考區(qū)間：3-201mg/dL