2023年ES美國內分泌學會指南糖尿病患者低血糖高危人群管理

2023年ES美國內分泌學會指南糖尿病患者低血糖高危人群管理摘要情境糖尿病患者中低血糖很常見，尤其是在使用胰島素和磺服類藥物(SU)等使其處于較高風險的藥物的患者中。低血糖癥與糖尿病患者及其家人的抑郁、藥物使用依從性差以及生活和工作中斷有關，會導致昂貴的急診科就診和住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。目標審查和更新《2009年成人低血糖癥評估和管理:內分泌學會臨床實踐指南》中與糖尿病相關的部分，并解決成人和兒童糖尿病患者低血糖癥相關問題。首要目標是減少和預防低血糖。方法由臨床醫(yī)生專家、患者代表和具有證據(jù)綜合和指南制定專業(yè)知識的方法學專家組成的多學科小組確定了10個與糖尿病患者低血糖相關的臨床問題，并對其進行優(yōu)先排序。針對所有問題進行了系統(tǒng)審查。GRADE方法用于評估證據(jù)的確定性并提出建議。結果專家組就10個與糖尿病患者低血糖風險和預防相關的問題達成一致，并就此提岀10項建議。該指南包括建議情況：對1型糖尿病(T1D)患者使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)和算法驅動胰島素泵的有條件建議，對低血糖高危2型糖尿病門診患者使用CGM建議，對長效和速效胰島素類似物的使用建議，對低血糖高危選定住院人群開始和繼續(xù)CGM的建議。強烈推薦：針對低血糖高危人群開展結構化糖尿病教育計劃使用不需要重建的胰高血糖素制劑與需要重建的胰高血糖素制劑治療成人和兒童嚴重門診低血糖癥對接受每日多次注射的T1D患者使用實時CGM使用利用電子健康記錄數(shù)據(jù)降低低血糖風險的住院血糖管理計劃。結論這些建議是基于對關鍵結果以及實施因素(如可行性以及糖尿病患者利益和意愿)的考慮。這些建議可用于指導糖尿病患者這一重要并發(fā)癥的臨床實踐和醫(yī)療保健系統(tǒng)的改善。建議小結問題1.每日多次注射的1型糖尿病患者是否應使用連續(xù)血糖監(jiān)測VS.自我血糖監(jiān)測？推薦1對于接受每日多次注射(MDI)的1型糖尿病(T1D)患者，推薦采用連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)優(yōu)于指血自我監(jiān)測血糖(SMBG)O(1??00)評論關于如何使用CGM設備及對其進行故障診斷和解釋這些數(shù)據(jù)的全面患者教育，對于實現(xiàn)最大獲益和成功結局至關重要。驗證或確認CGM值仍然需要SMBG,例如當癥狀與傳感器葡萄糖值不匹配時以及在傳感器預熱期間。因此，使用CGM的患者必須繼續(xù)獲得SMBG。問題2.對于1型糖尿病患者,是否應使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測和算法驅動胰島素泵vs.每日多次注射并每B>3次自我監(jiān)測血糖？推薦2對于成人和兒童1型糖尿病(T1D),建議使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)和算法驅動胰島素泵(ADIPs),優(yōu)于每日多次注射(MDI)并每日三次或更多次進行血糖自我監(jiān)測(SMBG)。(2??OO)注意可能仍需進行指血血糖(BG)監(jiān)測以驗證或確認CGM值；因此，就使用有以及保險覆蓋而言，有時必須使用SMBG。問題3.對于門診環(huán)境中使用胰島素和/或磺服類藥物且低血糖風險較高的2型糖尿病患者，使用專業(yè)或個人實時連續(xù)血糖監(jiān)測vs.不使用連續(xù)血糖監(jiān)測？推薦3建議對使用胰島素和/或磺服類藥物(SUs)且有低血糖風險的2型糖尿病(T2D)門診患者，采用實時連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)vs.無連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)。(2eOOO)評論專業(yè)版CGM是一種診斷工具，用于對個體的血糖狀況進行短期檢查,以確定血糖模式并幫助進行治療管理。個人版CGM是一種供患者在家實時使用的工具，可幫助患者及其醫(yī)療服務提供者(HCPs,healthcareproviders)對其治療管理進行短期和長期調整。問題4.對于特定低血糖高危人群，是否應在住院期間起始連續(xù)血糖監(jiān)測vs.不使用連續(xù)血糖監(jiān)測？推薦4建議在特定低血糖高危住院患者的住院環(huán)境中開始連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)O(2?OOO)評論此建議應通過混合方法進行，將CGM使用與定期可快速血糖(POC-BG/point-of-carebloodglucose)檢測相結合，以驗證CGM準確性。住院CGM使用目前未獲得美國FDA的批準，但目前具有強制執(zhí)行的酌情處置權。它已在近期COVID-19疫情期間院內緊急授權使用。問題5.對于已經在使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測的低血糖高危人群，是否應在住院期間繼續(xù)進行個人持續(xù)葡萄糖監(jiān)測vs.停止連續(xù)葡萄糖監(jiān)測？推薦5建議在伴或不伴法驅動胰島素泵(ADIP/algorithm-driveninsulinpump)治療的住院患者中繼續(xù)進行個人連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM/continuousglucosemonitoring),而不是中斷。(2?OOO)評論這應通過混合方法進行，將CGM使用與定期快速血糖(POC-BG)檢測相結合，以驗證CGM的準確性。住院CGM使用目前未獲得美國FDA的批準，但目前具有強制執(zhí)行的酌情處置權。它已在近期COVID-19疫情期間院內緊急授權使用。問題6是否應對有低血糖風險的住院患者使用血糖監(jiān)測和管理計劃電子健康記錄數(shù)據(jù)vs.標準護理？推薦6推薦對有低血糖風險的住院患者使用利用電子健康記錄(EHR)數(shù)據(jù)的住院血糖監(jiān)測和管理計劃。(13000)評論專家組將利用EHR數(shù)據(jù)定義為特定醫(yī)院工作人員使用在EHR收集的血糖數(shù)據(jù)(來自所有入院患者)來識別低血糖和高血糖發(fā)生的風險人群和發(fā)生者，以制定管理和減輕這些不良結果的機制。標準診治缺乏此類計劃。所利用的EHR數(shù)據(jù)包括血糖模式，并對高趨勢和低趨勢進行前瞻性警報，以便能夠以系統(tǒng)的方式識別低血糖和嚴重高血糖。然后，工作人員可以對這些趨勢進行干預（例如，調整胰島素輸注速率）,以避免不良結果（反復低血糖、血糖波動等）。問題7.接受基礎胰島素治療的低血糖高危人群，是否應用長效胰島素類似物vs.人胰島素？推薦7建議對于接受基礎胰島素治療且低血糖風險較高的成人和兒童門診患者，應使用長效胰島素類似物優(yōu)于人NPH（中性精蛋白Hagedorn）胰島素。（2^000）評論低血糖高?；颊呤侵赣袊乐氐脱遣∈罚ㄐ枰獏f(xié)助管理）、無癥狀低血糖（IAH）和/或易患嚴重低血糖的疾病（包括腎功能和肝功能障礙）的患者。專家組高度重視減少嚴重低血糖癥，并在使用長效胰島素類似物vs.NPH胰島素的患者進行對比中發(fā)現(xiàn)中度確定性證據(jù)，表明嚴重低血糖癥作為一種結局可減少。然而，專家組承認，大多數(shù)長效胰島素類似物的研究未評估其是否具有顯著的不良作用（包括心血管結局），且許多研究旨在證明胰島素類似物與人NPH胰島素相比具有非劣效性。問題8.對于接受基礎-餐時治療的低血糖高危人群，是否應使用速效類似物vs.常規(guī)（短效）人胰島素？建議8建議對于接受基礎?大劑量胰島素治療的低血糖高危成人和兒童患者，應使用速效胰島素類似物優(yōu)于常規(guī)（短效）人胰島素。（2^000）評論低血糖高危患者是指有嚴重低血糖病史（需要協(xié)助管理）、無癥狀低血糖（IAH）和/或易患嚴重低血糖的疾?。òI功能和肝功能障礙）的患者。專家組高度重視減少嚴重低血糖癥,并發(fā)現(xiàn)中度確定性證據(jù)表明，與常規(guī)（短效）胰島素相比，使用速效胰島素類似物的患者的結果為可減少輕至中度和嚴重低血糖癥。然而，專家組承認，許多研究旨在證明胰島素類似物與人常規(guī)（短效）胰島素相比的非劣效性。此外，可用于審查的證明低血糖癥減少的許多數(shù)據(jù)來自T1D成人患者；有關兒科人群的數(shù)據(jù)非常少。問題9.對于接受胰島素治療且低血糖風險較高的患者，是否應采用結構化的患者教育計劃(包括隨訪與非結構化建議)vs.非結構化建議？推薦9推薦對接受胰島素治療的1型糖尿病(T1D)或2型糖尿病(T2D)成人和兒童門診患者采用結構化患者教育計劃，優(yōu)于非結構化建議。(1??oo)評論關于如何避免反復低血糖的結構化教育至關重要，此類教育應由經驗豐富的糖尿病臨床醫(yī)生進行。此外，教育保險應覆蓋所有使用胰島素的患者。本推薦無意將結構化教育僅限于接受胰島素治療的人群；例如，使用磺脈類藥物(SUs)和格列奈類的患者也有發(fā)生低血糖的風險，該建議也適用于該患者群體。問題10.對于嚴重低血糖癥患者，是否應使用不必重新配制的胰高血糖素制劑VS.必須重新配制的制劑？推薦10推薦門診嚴重低血糖患者使用無需重新配制的胰高血糖素制劑，而不是必須重新配制的胰高血糖素制劑(即以散劑和稀釋劑形式提供)。(1十OOO)介紹/概述低血糖癥,定義為個體中低血漿葡萄糖水平，可伴或不伴癥狀，可導致其損害。這對于患有糖尿病人來說既常見又代價昂貴(Do1型糖尿病(T1D)患者可能每周發(fā)生多達兩次具有臨床意義的低血糖發(fā)作(2)。2型糖尿病(T2D)患者發(fā)生低血糖的風險較低,除非具有增加該風險的特定臨床特征，包括使用已知與低血糖相關的藥物(如胰島素、磺脈類/SUs)、糖尿病持續(xù)時間較長以及腎功能和/或肝功能障礙(3)(表Do低血糖對兒童和成人以及住院和門診人群均有不利影響，并與許多不良結局相關，包括：糖尿病患者及其照護人員的抑郁；生活質量下降(QOL)；藥物依從性降低，導致糖尿病相關合并癥的風險增加(4-8)o糖尿病患者發(fā)生低血糖的費用較高，且與昂貴的急診科(ED)就診、長期住院和錯過工作有關(5,9,10)。低血糖對低收入和教育程度低的糖尿病患者以及食物不安全的糖尿病患者的影響更大(11,12)。此外，種族差異也存在，糖尿病的黑人個體中低血糖發(fā)生率過高(13)。表1低血糖高危個體使用已知會導致低血糖的藥物（如胰島素、磺服類、格列奈類）的個體腎功能或肝功能受損的個體老年患者學齡前兒童有嚴重低血糖病史的個體可能降低對低血糖反應能力的認知障礙或智力殘疾個體無癥狀低血糖的個體糖尿病持續(xù)時間較長的個體（包括使用胰島素25年的個體）飲酒者進食障礙個體飲食計劃不規(guī)律的個人因宗教或文化原因而禁食的個人有未經治療的垂體、腎上腺或甲狀腺功能不全病史的個體DiabetesCare,2022;45(Suppl.1):S46-S592009年成人低血糖癥的評估和管理內分泌學會臨床實踐指南(2009EvaluationandManagementofAdultHypoglycemicDisordersEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline;中文全文可見公眾號內鏈接：指南共識I成人低血糖評估和治療指南-2009美國內分泌學會臨床實踐指南(全中譯文+鏈接)**)包括伴和不伴糖尿病的個體(14)。該指南提出了7項涉及糖尿病患者的建議，這些建議側重于：定義應治療低血糖的葡萄糖水平(或葡萄糖水平變化)，確定低血糖的最高風險人群，管理無癥狀低血糖(IAH),及預防和治療低血糖。自這些臨床實踐指南制定以來，低血糖的定義和臨床檢測方式都發(fā)生了重大變化。由美國內分泌學會等8個獨立組織制定的2018年共識聲明定義了3種低血糖水平(15)。此聲明是專門針對T1D患者制定的，旨在將高血糖、范圍內時間(TIR)和糖尿病酮癥酸中毒(DKA)等常見定義標準化。使用已知的反調節(jié)反應生理閾值以及出現(xiàn)神經糖原性和神經源性癥狀時的血糖濃度測定3種低血糖水平(表2)。將低血糖作為結果納入的未來臨床試驗將使用這些定義，執(zhí)業(yè)臨床醫(yī)生應注意這些定義。表2低血糖水平的定義1級葡萄糖v/0mg/dL(3.9mmol/L),葡萄糖254mg/dL(3.0mmol/L)。這種低血糖水平應提醒患者，他們可能需要攝入碳水化合物以防止進行性低血糖。2級葡毎糖＜54mg/dL(3.0mmol/L)o這種低血糖水平與認知功能障礙和死亡率的風險增加有關。3級以精神和/或身體狀況改變?yōu)樘卣餍枰膰乐厥录＿@種低血糖水平危及生命,需要緊急治療，通常使用胰高血糖素。DiabetesCare,2017;40(12):1622-1630連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(CGM/Continuousglucosemonitoring)系統(tǒng)已變得更常用于T1D和T2D的個體，其能夠識別和預測需要調整治療的臨床上顯著的低血糖發(fā)作，否則可能會錯過(16)。此外，算法驅動的胰島素泵(ADIPs/algorithm-driveninsulinpumps)現(xiàn)已上市，可降低低血糖風險(17)。隨著這些技術使用的增加，有關其在住院環(huán)境中使用的問題已成為重要的研究領域(18)。自上一份指南發(fā)布以來，胰高血糖素的新配方現(xiàn)已上市，并開發(fā)了住院血糖監(jiān)測和管理計劃，利用電子健康記錄(HER/electronichealthrecords)中的數(shù)據(jù)降低住院低血糖的風險。鑒于該領域的這些重大進展，需要更新指南，范圍僅關注糖尿病相關的低血糖癥。美國內分泌學會召集了一個指南制定小組，以審查所有已發(fā)表的數(shù)據(jù)，并針對糖尿病患者的低血糖癥提出相關建議。本指南的目的是針對成人和兒童以及門診和住院患者中T1D或T2D患者的糖尿病相關低血糖領域的最新情況。本指南面向參與糖尿病患者（有發(fā)生低血糖風險）護理的所有專業(yè)醫(yī)務人員（HCP/healthcareprofessionals）,以及其他主要利益相關方，包括醫(yī)院系統(tǒng)、保險組織以及提供和管理糖尿病患者低血糖診斷、預測和管理資源的其他機構。關于降低低血糖風險和預測低血糖發(fā)展的主題包括CGM在住院和門診環(huán)境中的使用、ADIP治療以及利用EHR數(shù)據(jù)的住院血糖管理計劃。該指南闡述了與低血糖相關的長效（基礎）和速效胰島素類似物的獲益和成本,以及患者教育結構化計劃在降低低血糖風險方面的獲益。最后，本指南討論了使用較新的胰高血糖素制劑治療急性低血糖癥。在制定本指南中的建議時所審查的大多數(shù)研究包括有低血糖風險的T1D或T2D患者。雖然這些人群占糖尿病患者的大多數(shù)，是本指南的目標人群，但其他糖尿病患者存在低血糖風險，可從這些建議中受益。其中包括單基因型糖尿病、妊娠期間的糖尿病（diabetesinpregnancy）.外分泌胰腺疾?。ㄈ缒倚岳w維化和血色病）、藥物相關性高血糖癥（包括使用糖皮質激素的患者）和胰腺手術后糖尿病患者?；加懈哐前Y的住院患者可能暫時需要胰島素，因此有低血糖風險，也可能受益于這些建議。本臨床指南中使用的術語定義實時連續(xù)葡萄糖監(jiān)測:實時CGM(Real-timeCGM)包括使用每1?5分鐘檢測一次間質葡萄糖的設備，并將這些數(shù)據(jù)自動傳輸?shù)浇邮掌?、智能電話或胰島素泵等設備，為用戶提供實時反饋(19)。這些設備的最新版本配有警報，可幫助用戶對其糖尿病治療(包括胰島素給藥)進行實時調整。間歇性掃描連續(xù)葡萄糖監(jiān)測:間歇性掃描CGM涉及每1-5分鐘檢測一次間質葡萄糖并將這些數(shù)據(jù)傳輸至接收器或智能手機等設備的設備，為用戶提供反饋(19)。與實時CGM不同，間歇掃描CGM要求用戶有目的地掃描其傳感器以獲取信息，而舊技術可能無法提供預測性警報。首選提供預測性警報的設備，因為它們可以識別和預防低血糖。算法驅動的胰島素泵治療:ADIP(Algorithm-driveninsulinpump)治療涉及使用胰島素泵與CGM設備相結合，然后根據(jù)個人的實時血糖數(shù)據(jù)改變基礎胰島素輸注量。胰島素劑量的變化基于編程到胰島素泵中的數(shù)學算法。這些設備也被稱為〃傳感器驅動"或“傳感器增強型胰島素泵治療"。被稱為〃混合/hybrid”或"混合閉環(huán)系統(tǒng)/hybridclosed-loopsystems啲設備可提供基礎胰島素的變化,并可響應高血糖癥輸送微型校正劑Xmini-correctionboluses),但需要用戶隨餐提供胰島素大劑量(insulinboluswithmeals)o所有這些術語均見于醫(yī)學文獻，包括為本指南確定的研究。在本指南中，ADIP一詞用于指代所有當前可用的通過設備自動輸送胰島素的形式。個人持續(xù)血糖監(jiān)測:個人CGM是糖尿病患者實時使用的工具，可幫助他們在治療管理中進行短期和長期調整。專業(yè)連續(xù)血糖監(jiān)測:專業(yè)CGM是一種診斷工具，用于對個體的血糖水平進行短期檢查，以確定血糖模式,并輔助治療管理。通常由個人的糖尿病護理團隊成員放置，之后收集數(shù)據(jù)進行解釋。住院血糖監(jiān)測和管理方案:住院血糖監(jiān)測和管理方案有很大差異，但對于本指南，納入了將來自EHR的實時血糖數(shù)據(jù)(包括指棒數(shù)據(jù)、實驗室繪制的數(shù)據(jù)以及可能的CGM數(shù)據(jù)，如有)收集到數(shù)據(jù)庫中的系統(tǒng)，該數(shù)據(jù)庫可隨時分析相關模式和/或生成臨床決策支持，以指導胰島素劑量調整。納入了允許每日報告的系統(tǒng)(如紅燈/紅綠燈圖表)，旨在幫助經過培訓的醫(yī)院工作人員識別需要改變臨床管理以避免低血糖和高血糖的患者。這些系統(tǒng)與不能直接與EHR接口的紙質圖表形成對比(20)。結構化糖尿病教育:結構化糖尿病教育在糖尿病患者制定其醫(yī)療保健目標并學習如何管理其疾病時，通過動手培訓和鍛煉以及小組會議等方法，積極讓糖尿病患者參與進來。結構化教育與教學教育的不同之處在于，糖尿病患者積極參與其教育，而不僅僅是作為被動學習者獲得信息(21)。結構化糖尿病教育計劃包括圍繞應激管理、健康飲食和體育活動、藥物使用和葡萄糖監(jiān)測以及問題解決的教育(22)。它還包括講授風險降低，包括與低血糖相關的風險?？梢酝ㄟ^遠程保健和虛擬課程等數(shù)字保健方法提供結構化教育。問題1每日多次注射的1型糖尿病患者是否應使用連續(xù)血糖監(jiān)測VS.自我血糖監(jiān)測？背景大多數(shù)T1D患者未達到推薦的血糖目標(23,24)。以前顯示CGM在T1D治療中獲益的臨床試驗主要包括使用胰島素泵的成人(25-27),但事實上大多數(shù)T1D的成人通過注射使用胰島素(28,29)。與胰島素泵用戶相比，注射胰島素的個人使用CGM的比例較小(30)。在兒童中進行的隨機對照試驗(RCT)并未始終顯示血糖控制有所改善(通過糖化血紅蛋白水平檢測,使用CGM可降低低血糖癥(25,31)。推薦1對于接受每日多次注射(MDI/multipledailyinjections)的1型糖尿病(T1D)患者，推薦采用連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)vs.手指針刺指血自我監(jiān)測血糖(SMBG)。(1十引00)評論關于如何使用CGM設備及對其進行故障診斷和解釋這些數(shù)據(jù)的全面患者教育，對于實現(xiàn)最大獲益和成功結局至關重要。驗證或確認CGM值仍然需要SMBG;例如,當癥狀與傳感器葡萄糖值不匹配時以及在傳感器預熱期間。因此，使用CGM的患者必須繼續(xù)獲得SMBG。證據(jù)摘要證據(jù)到決策(EtD/Theevidence-to-decision)框架及詳細的證據(jù)摘要可在以下網站上找到/profile/7BmuC_MXtPUo利益與危害系統(tǒng)評價(SR)包括10個RCT,比較了實時CGM與SMBG(2,32-41)。其中一項研究(34)包括2個隊列:1個妊娠T1D患者隊列和1個T1D計劃妊娠患者隊列。將這2個人群與其他研究分開進行分析。在非妊娠人群中，CGM可降低血糖低于54mg/dL(3.0mmol/L)的患者比例(比值比[OR]0.15;95%CI,0.05-0.41;低確定性證據(jù))，可能減少嚴重低血糖發(fā)作(發(fā)生率比[IRR]0.39;95%CI,0.18-0.85;中度確定性證據(jù))，并且可能會將TIR70-180mg/dL的百分比增加(3.9至10.0mmol/L)(平均差異[MD]5.20;95%CI,3.10-7.29;中度確定性證據(jù))。證據(jù)表明，葡萄糖低于54mg/dL(3.0mmol/L)(確定性非常低的證據(jù))、癲癇發(fā)作/seizures(確定性非常低的證據(jù))、低于70mg/dL(3.9mmol/L)的時間(確定性低的證據(jù))、或低于54mg/dL(3.0mmol/L)的時間(確定性低的證據(jù))或HbA1c水平(確定性非常低的證據(jù))的發(fā)生率沒有差異，但證據(jù)不確定。在妊娠患者中，CGM可能會將時間縮短至低于54mg/dL(3.0mmol/L)(MD-1.00;95%CI,-1.60^-0.41,中等確定性證據(jù))，并可能將TIR70-180mg/dL的百分比增加(3.9-10.0mmol/L)(MD7.00;95%CI,2.57-11.43，低確定性證據(jù))，且證據(jù)表明在低于70mg/dL(3.9mmol/L)時沒有時間差異(低確定性證據(jù))。在計劃生育妊娠中，CGM可將54mg/dL(3.0mmol/L)以下時間縮短(MD1.0095%CI,0.20-1.80,低確定性證據(jù))，且證據(jù)表明嚴重低血糖發(fā)作(非常低確定性證據(jù))、低于70mg/dL的時間(3.9mmol/L)(低確定性證據(jù))或70-180mg/dL(3.9-10.0mmol/L)的TIR百分比(非常低確定性證據(jù))之間沒有差異。值得注意的是，盡管系統(tǒng)審查使用所有個體的TIR為70-180mg/dL(3.9-10.0mmol/L),但妊娠可接受的TIR較低(63-140mg/dL[3.5-7.8mmol/L])(42)e其他決策證據(jù)標準(Evidence?to?DecisionCriteria)和考慮事項專家組成員高度重視CGM的使用帶來的好處，而較少關注其微不足道的不良影響。傳感器粘合劑引起的接觸性皮炎雖然不是優(yōu)先結果，但專家組成員注意到，該情況會影響少數(shù)使用CGM的患者，各種策略可改善這種不良影響。有些人(特別是青少年)不希望醫(yī)療設備連接到他們的身體上。警報和提醒可令人煩惱、尷尬且具有破壞性，每1?5分鐘的葡萄糖值（每天288個值）可能會令人難以接受。這些問題可以通過適當?shù)呐嘤柡徒逃齺砭徑?。此外，可定制報警閾值，以最小化其影響（例如，血糖控制不良者可將高閾值設置為300mg/dL[16.6mmol/L]或更高,而糖尿病控制良好者可選擇200mg/dL[11.1mmol/L]的高閾值）。實時和間歇掃描CGM都可用，但并非所有技術都有預測性警報。專家組注意到，對于T1D患者，為了監(jiān)測和檢測低血糖癥，特別是在睡眠期間，實時CGM和具有預測性警報的間歇性掃描CGM優(yōu)于無警報的間歇性掃描CGM。某些CGM系統(tǒng)需要指刺指血血糖（BG）值來校準儀器。在傳感器預熱期間，驗證有問題的CGM值以及傳感器岀現(xiàn)故障或傳感器信號丟失時，SMBG仍然是必需的。納入兒童和青少年的研究不符合納入我們的文獻綜述的條件，因為它們包括使用胰島素泵的受試者。例如，最近的一項RCT研究檢驗了CGM對T1D青少年和青年（年齡14-24歲）血糖控制的影響（43）。使用將參與者隨機分配至CGM或常規(guī)護理進行血糖儀監(jiān)測:在隨機分配至CGM和SMBG的參與者中，分別有49%和59%使用了泵。在26周內，使用CGM使血糖控制有小幅但顯著的改善。CGM系統(tǒng)和SMBG的成本因所使用的特定設備以及對于SMBG而言的每日血糖檢測頻率而有很大差異。CGM的可及性、保險覆蓋范圍和自付費用會顯著影響對醫(yī)療公平的影響。有保險保障時,用戶的成本適中，沒有保險保障時則較高。小組注意到，現(xiàn)有數(shù)據(jù)并不反映CGM的較新版本。比較CGM和SMBG的直接年度成本相對容易；然而，更具挑戰(zhàn)性的是衡量長期成本效益，包括減少嚴重低血糖發(fā)作和伴隨的費用（救護車運輸、ED評估和治療、住院）、改善血糖控制的效果，以及由此產生的長期并發(fā)癥的減少和改善的長期健康和生產力。對患者進行關于正確使用設備以及如何解讀這些數(shù)據(jù)的全面教育，對于優(yōu)化使用和改善結局至關重要。推薦的理由盡管證據(jù)質量較低，但基于醫(yī)源性低血糖是糖尿病血糖管理的限制因素且是糖尿病患者及其家庭成員的主要關注點這一認識，專家組證明了強推薦的合理性（44,45）。推薦任何T1D患者使用CGM，尤其是伴IAH患者、低血糖恐懼者和功能性無癥狀低血糖的幼兒（其父母因害怕夜間低血糖而經常失眠）更應使用CGM。避免低血糖是當務之急，因為它會導致：增加反復發(fā)生更嚴重低血糖（意識喪失或癲癇）的風險，并與血糖控制的不穩(wěn)定性增加有關；QOL差糖尿病困擾；駕駛或操作危險機械時可能造成嚴重傷害；大腦和心臟的損傷;罕見會有死亡。顯示葡萄糖水平變化方向和速率的趨勢箭頭使CGM用戶能夠預測未來30至60分鐘內的葡萄糖水平，并做出更明智的管理決策(46,47)。已發(fā)表的研究中未捕獲此信息。早期版本的CGM需要進行多次每日校準，管理決策不能基于從CGM獲得的葡萄糖值(需要進行確認性指針式BG檢測)。較新的CGM系統(tǒng)的可接受性有所提高，因為它們的準確度更高，使用時間更長，并且與現(xiàn)在已經過時的早期CGM系統(tǒng)相比，不需要校準或校準頻率更低。這反映在各個年齡組，尤其是幼兒對CGM的使用不斷增加(48,49)。研究考慮在使用MDI的T1D患者中，通過使用CGM降低低血糖高風險的重要性強調了進一步研究的必要性。未來研究的一個擬議領域是通過使用較新的CGM設備評估低血糖相關結果。未來的研究還應繼續(xù)納入以患者為導向的結果(如QOL、藥物依從性等)。問題2對于1型糖尿病患者，是否應使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測和算法驅動的胰島素泵vs.每日多次注射并每日三次或更多次自我監(jiān)測血糖？背景隨著糖尿病控制和并發(fā)癥試驗的發(fā)表(50),MDI聯(lián)合SMBG每日3次或更多次成為首選糖尿病管理方案，因為它在減少T1D成人和青少年微血管并發(fā)癥方面顯示出獲益。從那時起，隨著新胰島素和新技術的出現(xiàn)，實現(xiàn)最佳血糖控制而不發(fā)生低血糖的最佳方法也不斷發(fā)展。在過去的十年里，該設備的快速和連續(xù)改進使得在不進行多次每日指血血糖的情況下連續(xù)監(jiān)測血糖水平以及使用該信息實時修改胰島素給藥成為可能。推薦2對于成人和兒童1型糖尿病(T1D)，建議使用實時連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)和算法驅動胰島素泵(ADIPs),優(yōu)于每日多次注射(MDI)并每日三次或更多次進行血糖自我監(jiān)測(SMBG)。(2十①00)注意可能仍需進行指血血糖(BG)監(jiān)測以驗證或確認CGM值；并且，就其使用和保險覆蓋范圍而言，有時必須使用SMBG。證據(jù)摘要包含詳細證據(jù)摘要的EtD框架可在網上找到，網址為/profile/qyRYH8PFfcSo利益與危害在任何人群中，SR未發(fā)現(xiàn)將實時CGM和ADIPs與每日3次或以上的MDI和SMBG進行比較的研究(41)。缺乏這一證據(jù)使得無法直接定義這兩種方法的相對獲益和危害。使用CGM顯著降低T1D患者的低血糖，改善了血糖控制，無論胰島素的給藥方式如何(參見推薦1,使用CGM優(yōu)于SMBG)。由于CGM已納入ADIP系統(tǒng),因此可以安全地假設,這些系統(tǒng)在降低T1D低血糖風險方面至少對T1D患者有中度獲益。大量研究顯示，使用ADIP治療時，T1D的總體血糖控制得到改善，低血糖發(fā)生較少或低血糖沒有惡化(51)。推薦1中審查的來自CGM數(shù)據(jù)的證據(jù)為更好地避免高和低血糖失控水平提供支持。從可用數(shù)據(jù)來看，與不使用算法的胰島素泵治療相比，較新的ADIPs可能提供更高的安全性和有效性。具有專用安全系統(tǒng)的模型預測控制算法泵似乎是最有效的，并且使用模糊邏輯系統(tǒng)的算法似乎是有前途的(52)。其他決策證據(jù)標準和考慮事項最新的ADIP技術激發(fā)了小組成員對所治療糖尿病患者的極大熱情。使用此類設備管理T1D可能會改善總體血糖控制。小組成員注意到，在大多數(shù)情況下，使用實時CGM和ADIPs與使用MDI和SMBG相比，會產生更大的直接成本。然而，從長期來看，由于嚴重低血糖和長期并發(fā)癥的減少，使用此類設備的個人可能會經歷更少的費用。因為ADIPs減少胰島素給藥以預防低血糖，所以它們可以減少T1D患者的糖尿病困擾和低血糖恐懼。小組成員注意到ADIPs在低于70mg/dL(3.9mmol/L)的時間更短,夜間和24小時血糖TIRs更高，因此可能優(yōu)于使用SMBG的MDI(53)e在針對兒童和成人的研究中發(fā)現(xiàn)獲益。專家組注意到，這些研究主要使用的算法和設備現(xiàn)在被認為已經過時，現(xiàn)有研究證據(jù)的主要局限性與結果報告的不一致性、小樣本量和單個試驗的隨訪期短有關。推薦的理由由于缺乏證據(jù)證明使用實時CGM和ADIPs與使用SMBG的MDI相比的相對獲益和危害，因此小組成員依賴用于支持推薦1中使用CGM與SMBG的建議的證據(jù)來證明此建議是正確的。此外，小組成員還受到患者對使用實時CGM和ADIPs治療糖尿病的獲益所表達意見的影響。研究考慮CGM和胰島素泵治療技術的進步強調了進一步研究的必要性。擬議的未來研究領域包括：對可用的ADIPs進行比較包括以患者為中心的結果的檢測，例如在涉及ADIP系統(tǒng)的研究中的易用性、糖尿病困擾和對低血糖的恐懼問題3對于門診環(huán)境中使用胰島素和/或磺脈類藥物且低血糖風險較高的2型糖尿病患者，應使用專業(yè)或個人實時連續(xù)血糖監(jiān)測vs.不使用連續(xù)血糖監(jiān)測？背景SMBG可幫助糖尿病患者達到血糖目標，單獨使用可改善門診患者的HbA1co強化T2D治療會導致低血糖，這是一種令人擔憂的并發(fā)癥，也是改善血糖管理的重要障礙(54,55)。低血糖可被識別和未被識別，IAH患者是復發(fā)性發(fā)作的高危人群。低血糖會增加住院率和醫(yī)療保健使用率，同時也會加重糖尿病患者痛苦、血糖控制和QOL病。從T1D的研究中推斷，門診使用CGM可降低低血糖和低血糖恐懼。此外，還要考慮有低血糖風險的人群，包括中表1概述的人群。專家組還確定了需要腸內喂養(yǎng)的高血糖個體和類固醇相關高血糖的個體，他們可能從CGM中獲益。推薦3建議對使用胰島素和/或磺脈類藥物(SUs)且有低血糖風險的2型糖尿病(T2D)門診患者采用實時連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)，優(yōu)于不使用連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)e(2?000)評論專業(yè)版CGM(ProfessionalCGM)是一種診斷工具，用于對個體的血糖狀況進行短期調查，以確定血糖模式并幫助進行治療管理。個人CGM是一種供患者在家實時使用的工具，可幫助患者及其專業(yè)醫(yī)務人員(HCP)對其治療管理進行短期和長期調整。證據(jù)摘要包含詳細證據(jù)摘要的EtD框架可在網上找到，網址為/profile/aOeKMkoV4SYc獲益與危害SR包括6個隨機對照試驗(55-59),比較了T2D患者使用專業(yè)或個人實時CGM與不使用CGM的情況(41)。使用CGM可能會降低HbA1c(MD-0.20;95%CI,-0.34至-0.05;中度確定性),并且與基線值相比，使用CGM的患者在低于70mg/dL(3.9mmol/L)的時間內花費的百分比可能更少(MD-0.57;95%CI,-0.99至?0.14;中度確定性證據(jù))。證據(jù)表明，使用和不使用CGM的患者之間在以下方面沒有差異,包括血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)(確定性極低的證據(jù))、或低于54mg/dL(3.0mmol/L)(確定性極低的證據(jù))的患者比例、每名患者的血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)(確定性極低的證據(jù))、低于54mg/dL(3.0mmol/L)(確定性低的證據(jù))或低于40mg/dL(2.2mmol/L)(確定性低的證據(jù))的低血糖發(fā)作次數(shù)，低于70mg/dL(3.9mmol/L)的時間(低確定性證據(jù))或TIR70-180mg/dL(3.9-10.0mmol/L)(低確定性證據(jù))。與基線值相比，證據(jù)表明在開始CGM時，70至180mg/dL(3.9至10.0mmol/L)的TIR沒有差異(確定性非常低的證據(jù))，但證據(jù)非常不確定。納入的研究中有3項在其研究期內未報告嚴重低血糖事件(56-58)。一項研究報告CGM組中有一例心肌梗死(MI)發(fā)作(56)。其他決策證據(jù)標準和考慮事項專家組注意到，患者相關因素在門診使用CGM中很重要(60-63)。一些糖尿病人可能會被技術嚇倒，或者可能對自己身上帶著設備感到不舒服(64,65)。使用CGM的人經常擔心CGM提醒會讓他們感到麻煩，包括在工作環(huán)境中，還可能會對他們的家庭成員造成干擾(66,67)。許多關于個人舒適度和CGM使用顧慮的數(shù)據(jù)來自針對T1D患者的研究。然而，許多關于CGM使用的擔憂在T1D組和T2D組之間相似。專家組確定，在SR中，未將低血糖的費用(包括救護車呼叫、ED就診和嚴重低血糖的住院費用)與CGM設備的費用進行比較。可能存在一組可能大幅節(jié)約成本的糖尿病患者，包括IAH患者以及伴有使其處于低血糖高風險的合并癥的患者(68-70)。T2D更常見于社會經濟地位低的個人以及少數(shù)民族，他們中的許多人都沒有保險或保險不足(71,72)。當前的醫(yī)療保險形勢使得這些人很難(如果不是不可能的話)獲得CGM設備。擁有私人保險的個人最有可能獲得更多CGM使用機會。CGM的費用不同,從研究中也不清楚哪種設備最適合某一患者群體。需要簡化和標準化從保險公司購買和報銷設備、患者教育和數(shù)據(jù)報告生成以及電子病歷集成。專家組還注意到,護理人員通常會使用CGM并幫助糖尿病患者使用。因此，重要的是，任何參與使用CGM的人都應接受適當和充分的教育(73)。通過確保所有相關人員接受此類教育，可克服使用CGM設備的障礙。專家組指出，糖尿病患者及其醫(yī)療服務提供者通常都贊成使用CGM。數(shù)據(jù)還表明，關鍵利益攸關方可能接受干預。小組注意到，由于干預的資源密集型性質，在T2D啟動CGM可能存在相當大的障礙,未來的研究應確定初級保健和亞種環(huán)境中存在哪些障礙，以及克服這些障礙的方法。專家小組注意到，CGM支持虛擬護理和遠程患者監(jiān)控，隨著遠程醫(yī)療服務的提供，這一點變得越來越普遍(74-76)。推薦的理由由于減少T2D患者門診低血糖的重要性，專家組證明了有條件建議的合理性，但認識到證據(jù)的間接性以及研究中包括的更廣泛的人群與僅低血糖高危人群，包括特定亞組的對比。還有人擔心CGM所需的資源以及成本和覆蓋面的不確定性,但兩方面都在緩慢改善。因此，證據(jù)的確定性很低。專家組注意到，幾乎沒有證據(jù)表明在使用SUs的個體中使用個人或專業(yè)CGM(的合理性)。然而，降低低血糖的獲益被認為足夠重要，因此在確定性證據(jù)非常低的情況下提出有條件的建議。實施考慮事項專家組注意到，雖然SUs和胰島素是本推薦的重點，但包括格列奈類在內的其他藥物也與低血糖風險增加相關，使用這些藥物的個人也可能受益于個人或專業(yè)CGM的使用。研究考慮使用CGM降低T2D門診患者低血糖的重要性強調了進一步研究的必要性。擬議的未來研究領域包括以下方面：開發(fā)新的、更簡單的設備，使糖尿病和HCP患者能夠接受，并將動態(tài)血糖數(shù)據(jù)直接集成到門診病歷中。評估低血糖作為T2D門診CGM使用的主要結局，并評估其對患者結局、并發(fā)癥和費用的影響使用具有關于即將發(fā)生低血糖的預測性警報或警告的較新可用設備評估低血糖結果問題4對于特定低血糖高危人群，是否應在住院期間開始連續(xù)血糖監(jiān)測,vs.不使用連續(xù)血糖監(jiān)測？背景低血糖是葡萄糖管理的一個限制因素，在T1D和T2D的高危住院患者中經常發(fā)生。低血糖的影響因素是多因素的，包括患者、治療和機構過程因素(77)。住院患者可能不會持續(xù)出現(xiàn)低血糖癥狀(78)。間歇性POC-BG監(jiān)測是目前檢查住院患者血糖水平的方法，該方法耗時且對患者不利。相比之下，CGM通過掃描設備每1至5分鐘檢測一次間質葡萄糖水平，有助于在門診設置中警告即將發(fā)生的低血糖，并可類似地用于醫(yī)院設置。幾項研究表明,CGM可檢測到低血糖(尤其是夜間)和無癥狀低血糖，而傳統(tǒng)POC-BG檢測未檢測到(79,80)。推薦4建議在選定的低血糖高危住院患者的住院環(huán)境中開始連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)。(2十000)評論這應通過混合方法進行將CGM使用與定期快速血糖(P0C-BG)檢測相結合，以驗證CGM的準確性。住院CGM使用目前未獲得美國FDA的批準，但目前具有強制執(zhí)行的酌情處置權(enforcementdiscretion)。它已在最近C0VID-19疫情緊急授權期間醫(yī)院內使用。證據(jù)摘要包含詳細證據(jù)摘要的EtD框架可在網上找到/profile/tYzXOtRdowCc獲益與危害SR包括6項研究，4項隨機對照試驗(81-84),以及2項觀察性硏究(85,86)評估在住院環(huán)境中開始CGM的效果(41)。這些研究的重點更多地是關注醫(yī)院中CGM數(shù)據(jù)的準確性,而較少關注醫(yī)院中CGM使用的獲益，尤其是減少低血糖。在住院環(huán)境中開始CGM可能導致葡萄糖低于54mg/dL(3.0mmol/L)的事件發(fā)生率大幅降低(OR0.11;95%CI,0.03-0.37;中度確定性證據(jù)),并可能將低于54mg/dL(3.0mmol/L)時間百分比降低(MD-0.57;95%CI,?1.02至?0.11;中度確定性證據(jù))。證據(jù)表明，血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)的發(fā)生率(確定性非常低的證據(jù))、血糖低于54mg/dL(3.0mmol/L)的患者比例(確定性非常低的證據(jù))、低于70mg/dL的時間(3.9mmol/L)(確定性低的證據(jù))或TIR70-180mg/dL(3.9至10.0mmol/L)(確定性非常低的證據(jù))之間沒有差異，但證據(jù)不確定。僅1個RCT檢驗了嚴重低血糖、癲癇發(fā)作、意識喪失和死亡率的頻率，但未觀察到任何事件(82)。同樣，2項觀察性研究未觀察到任何嚴重低血糖發(fā)作(85,86)。這些單臂研究發(fā)現(xiàn)，與POC-BG檢測相比,CGM檢測到的葡萄糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)和低于54mg/dL(3.0mmol/L)的患者比例較高(分別P=0.001和P=0.001)。這表明CGM檢測到的低血糖癥多于POC-BG。其他決策證據(jù)標準和考慮事項專家組確定了將特別受益于在醫(yī)院起始CGM的糖尿病患者（表3），包括具有表1中所示特性者。專家組還描述了在住院環(huán)境中啟動CGM所需的要素，如表4所示。可能具有低血糖高風險的無糖尿病住院患者還可能包括營養(yǎng)不良明顯（糖原貯量低）、暴發(fā)性腎衰竭和肝衰竭以及膿毒癥患者，以及由于疾病嚴重程度和腸內或腸外喂養(yǎng)需要胰島素治療的患者（88）。專家組還將類固醇相關高血糖癥患者確定為可能受益于住院CGM的個體。CGM在最初的預熱階段可能不準確，但隨著設備更新，這個時間會越來越短。住院CGM的使用可能不適合那些顧慮每次CGM準確性者。其中包括低血壓和血管收縮患者（包括嚴重脫水、容量衰竭或需要血管加壓藥治療的患者）、浮腫或全身水腫患者以及DKA和/或嚴重高血糖患者。臨床醫(yī)生必須考慮已知會干擾CGM準確度的物質，包括高劑量維生素C和羥基脈。高血糖和低血糖極端情況的患者應通過POC-BG檢查確證其CGM結果。專家組指岀，在住院環(huán)境中，擁有一個將CGM數(shù)據(jù)與EHR系統(tǒng)集成的系統(tǒng)是一項困難但至關重要的過程，需要加以解決。專家組注意到，建議的重點是將CGM用于醫(yī)院護理，而不一定是在出院后繼續(xù)使用CGM。表3住院患者中起始CGM的低血糖高危候選患者無癥狀低血糖者65歲及以上個體BMI<27kg/mg2T1D患者，通常血糖控制不穩(wěn)定需要高劑量類固醇或逐漸停用類固醇的患者需要腸外營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)的患者，如果停止/改變/中斷葡萄糖的膳食來源，則有可能發(fā)生低血糖因傳染病而隔離的人群（如新冠肺炎），因為CGM可能有助于減少醫(yī)務人員的暴露量和對個人防護設備的需求慢性腎病（3-5期）和/或肝病或重大疾病的個體，鑒于其低血糖傾向較高可能增加低血糖風險的合并癥的個體，包括腦血管意外、活動性惡性腫瘤、充血性心力衰竭、胰腺疾病或感染史最近/當前住院期間有用藥前低血糖或低血糖史的個體簡稱:BMI,體重指數(shù)；T1D,1型糖尿??；CGM,連續(xù)血糖監(jiān)測。表4在住院環(huán)境中起始個人連續(xù)血糖監(jiān)測所需的要素無癥狀低血糖者65歲及以上個體BMI<27kg/mg2T1D患者，通常血糖控制不穩(wěn)定需要高劑量類固醇或逐漸停用類固醇的患者需要腸外營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)的患者，如果停止/改變/中斷葡萄糖的膳食來源，則有可能發(fā)生低血糖因傳染病而隔離的人群（如新冠肺炎），因為CGM可能有助于減少醫(yī)務人員的暴露量和對個人防護設備的需求慢性腎?。?-5期）和/或肝病或重大疾病的個體，鑒于其低血糖傾向較高可能增加低血糖風險的合并癥的個體，包括腦血管意外、活動性惡性腫瘤、充血性心力衰竭、胰腺疾病或感染史最近/當前住院期間有用藥前低血糖或低血糖史的個體JDiabetesSciTechnol,2020;（14）4簡稱:BG,血糖。CGM,連續(xù)血糖監(jiān)測。推薦的理由基于非常低確定性的證據(jù)，專家組認為在特定低血糖高危住院患者的住院環(huán)境中開始使用CGM的建議是合理的。高度重視HCP和患者的可接受性。雖然資源需求可能很大，但對提高資源利用率和成本效益的影響尚不清楚（例如，考慮潛在的資源節(jié)約）。實施考慮事項專家小組指出，在醫(yī)院開始使用CGM之前，需要有足夠的框架和資源，包括受過CGM設備培訓的員工，他們可以幫助管理CGM設備。需要適當?shù)陌踩碗[私數(shù)據(jù)基礎設施,以確保住院患者使用這些設備時的患者數(shù)據(jù)安全。專家組還指出，對于在醫(yī)院進行成像和手術時何時必須移除CGM設備，必須有指南和流程。本推薦不適用于CGM可能不準確的情況，包括大面積皮膚感染、灌注不足或低血容量患者以及接受血管活性或加壓治療的患者。某些藥物可導致CGM讀數(shù)不準確（如對乙酰氨基酚超過4g/天、多巴胺、肝素、維生素C、羥基脈）。研究考慮事項使用CGM降低住院糖尿病患者低血糖的重要性強調了進一步研究的必要性。擬議的未來研究領域包括以下方面：評估在不同患者人群中啟動CGM設備的準確性和安全性，以確定將從該設備的使用中受益的低血糖高危住院患者評估是否應將住院CGM用于確定胰島素劑量（目前，醫(yī)院要求對住院時佩戴自身CGM的患者進行POC-BG檢查以確定胰島素劑量）評論醫(yī)院團隊需要監(jiān)控FDA批準的住院CGM（由于C0VID-19疫情法案/美國，CGM目前具有緊急使用授權）的未來變化。要在醫(yī)院中成功推廣CGM的使用，將需要大量的資源利用以及在HCP地區(qū)對設備進行教育方面的支持，包括明確的協(xié)議、流程圖和文檔指南。問題5對于已經在使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測的低血糖高危人群，是否應在住院期間繼續(xù)進行個人持續(xù)葡萄糖監(jiān)測vs.停止連續(xù)葡萄糖監(jiān)測？背景CGM設備在門診的使用越來越多，導致血糖控制顯著改善，葡萄糖變異性降低。這些設備目前尚未獲準用于住院治療，但新岀現(xiàn)的數(shù)據(jù)已導致人們越來越有興趣將CGM納入醫(yī)院環(huán)境。糖尿病患者(及其家人)經常對在住院期間停用其個人CGM表示不滿和焦慮。推薦5建議在有貨物算法驅動胰島素泵(ADIP)治療的住院患者中繼續(xù)進行個人連續(xù)血糖監(jiān)測(CGM),而不是停止。(23000)評論這應通過混合方法進行將CGM使用與定期快速血糖(P0C-BG)檢測相結合，以驗證CGM的準確性。住院CGM使用目前未獲得美國FDA的批準，但目前具有強制執(zhí)行的酌情處置權。它已在醫(yī)院最近與C0VID-19疫情期間緊急授權使用。證據(jù)摘要包含詳細證據(jù)摘要的EtD框架可在網上找到,網址為/profile/Xi4rwJwcO_Oo獲益與危害SR未發(fā)現(xiàn)將住院環(huán)境中個人CGM的繼續(xù)與個人CGM的中止的比較者進行比較的研究證據(jù)(41)。專家組建議考慮來自推薦4中確定的硏究的間接證據(jù)，該研究側重于在有低血糖風險的成人住院患者中開始CGM的獲益和危害。基于低確定性證據(jù),即在低血糖高?；颊咧惺褂肅GM可能有較高的低血糖檢出率、較低的低血糖和高血糖時間百分比以及可能較低的平均BG(中度確定性)，專家組發(fā)現(xiàn)CGM使用可能優(yōu)于單獨使用POC-BG檢測。關于這些結果的更詳細摘要，見推薦4?；谥卸葍A向效應和輕微不良效應的間接證據(jù)，專家組建議在住院患者中繼續(xù)使用個人CGM,而不是對于已經使用個人CGM的住院患者停用。其他決策證據(jù)標準和考慮事項專家組成員高度重視使用CGM可能產生的中度獲益，尤其是避免低血糖，而不是微不足道的負面影響。低血糖在醫(yī)院環(huán)境中很常見，多項研究表明，CGM可檢測出癥狀性低血糖和無癥狀性低血糖，而傳統(tǒng)POC-BG檢測可能未檢測到(82,84-86)。個人CGM的患者很可能希望在住院期間繼續(xù)使用其個人CGM。事實上，有軼事稱，如果醫(yī)院政策要求患者及其家人停止，他們通常會感到焦慮或不滿意。在住院環(huán)境中，CGM設備與POC-BG檢測相比的準確度已在幾項住院環(huán)境RCT和非RCT研究中證明為中■良好(85,86,89)。在血糖波動事件的極端情況下，CGM的準確性較低，這可能會引入不適當?shù)闹委煾深A；然而，當醫(yī)院在調整胰島素或其他葡萄糖調節(jié)治療之前實施流程以獲得確認性實驗室或快速POC-BG值時,這種風險會降低。CGM的可接受性部分取決于部署此干預所需的資源(表4)。對于在醫(yī)院繼續(xù)接受個人CGM治療的患者，工作人員還需要識別并記錄先前存在的CGM以及是否存在皮下胰島素泵。需要有一個流程來確保個人CGM正常工作，并且醫(yī)務人員需要接受關于患者可能帶入的不同類型設備的培訓(例如，有或沒有預測性警報的CGM)。醫(yī)院將需要考慮與將使用這些設備的人員的培訓相關的成本，以及與EHR集成、重復傳感器故障和更換、正在接受磁共振成像或其他放射學程序的患者時需要移除等可能出現(xiàn)的增加的成本(82,90)。但是，由于減少執(zhí)行POC-BG檢測的護士時間，減少了低血糖事件，并降低了驗證POC-BG措施的實驗室成本,因此有可能實現(xiàn)成本節(jié)約(91)。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，將信息從CGM設備傳輸?shù)骄哂袀鞲衅髌咸烟侵档南蛏匣蛳蛳纶厔莸木瘓蟮淖o士站，可以減少葡萄糖值超出期望范圍的時間(83)。另外注意到，在住院期間繼續(xù)個人CGM的費用低于重新開始CGM的費用?？傮w而言，專家組確定，針對低血糖高危非危重患者引入CGM的可行性因機構而異，取決于支持該工作的可用資源。成功實施需要協(xié)議、教育和EHR變化加強診治的幾個關鍵方面，包括適當?shù)幕颊哌x擇、驗證個人CGM是否正常工作，以及關于可用不同CGM設備的教育(88,92)。推薦的理由基于非常低的確定性和間接證據(jù)，對于已經在使用個人CGM的患者,效應權衡可能傾向于在住院環(huán)境中繼續(xù)使用CGM。專家組高度重視HCP和患者（及其家人）的可接受性，高度重視低血糖的預防。盡管資源需求可能很大，但成本效益尚不清楚（例如，考慮潛在的節(jié)約）。CGM已成為門診環(huán)境下兒科T1D的照護標準?；颊呒捌浼胰艘揽緾GM獲得安全感，尤其是在夜間。因此，專家小組考慮了患者和家屬對停用已在門診使用的CGM的不滿情緒。小組還注意到，在C0VID-19流行期間，增加了CGM的使用，以盡量減少與患者的接觸，減少睡眠中斷。實施考慮事項CGM葡萄糖值不應單獨用于指導臨床診治中的調整。在調整胰島素或其他葡萄糖調節(jié)治療之前，應始終通過實驗室或床邊POC-BG監(jiān)測來確認CGM讀數(shù)。本推薦不適用于CGM可能不準確的情況，包括大面積皮膚感染、灌注不足或低血容量患者以及接受血管活性或加壓治療的患者。某些藥物可導致CGM讀數(shù)不準確（如對乙酰氨基酚超過4g/天、多巴胺、肝素、維生素C、羥基脈）。本建議不適用于不愿意或無法遵守醫(yī)院CGM方案的患者或有禁忌癥的患者，例如接受磁共振成像的患者。應鼓勵個人將自己的CGM用品帶到醫(yī)院供個人使用。研究考慮通過使用個人CGM降低住院糖尿病患者低血糖的重要性，強調了進一步研究的必要性。擬議的未來研究領域包括以下方面：評估在手術區(qū)域和重癥監(jiān)護病房繼續(xù)使用這些設備的準確性和安全性確定繼續(xù)個人CGM的患者選擇標準評估CGM設備與ADIPs結合使用的情況使用持續(xù)個人CGM設備檢測護士滿意度和信心水平評論專家組承認，招募RCT繼續(xù)進行個人CGM與停用CGM可能存在問題，因為糖尿病患者及其家屬不愿意停用個人CGM,因為他們認為這可使其免受嚴重低血糖事件的影響。醫(yī)院團隊需要監(jiān)控FDA批準住院CGM（由于C0VID-19疫情法案，CGM目前具有緊急使用授權）的未來變化。需要持續(xù)仔細檢查涉及在住院情況下繼續(xù)使用個人CGM的低血糖不良藥物事件報告。問題6對有低血糖風險的住院患者，是否應利用電子健康記錄數(shù)據(jù)vs.標準診治的住院血糖監(jiān)測和管理計劃？背景一些學術醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院已經開發(fā)與EHR集成的計算機化血糖監(jiān)測和管理計劃（93）。這些程序包括來自EHR的數(shù)據(jù)（包括指針式血糖數(shù)據(jù)、實驗室檢測血糖數(shù)據(jù)和CGM數(shù)據(jù)/如有）,并將這些信息放入一個可隨時分析相關模式的數(shù)據(jù)庫中。這些數(shù)據(jù)可匯編成報告，以便多名患者護理團隊成員（包括護理人員、住院醫(yī)師和咨詢內分泌學家）實時協(xié)調血糖管理，這些成員可實時更改給定患者的糖尿病相關治療，以降低低血糖風險。它還允許創(chuàng)建以醫(yī)院為基礎的團隊，其作用是評估患者的血糖趨勢，包括低血糖，從而在醫(yī)院范圍內進行干預，以減少不良的血糖結果。推薦6推薦對有低血糖風險的住院患者使用利用電子健康記錄（EHR）數(shù)據(jù)的住院血糖監(jiān)測和管理計劃。（1^000）評論專家組將利用EHR數(shù)據(jù)定義為特定醫(yī)院工作人員使用在EHR收集的血糖數(shù)據(jù)（來自所有入院患者）來識別低血糖和高血糖發(fā)生的風險人群和發(fā)生者，以制定管理和減輕這些不良結果的機制。標準診治缺乏此類計劃。利用的EHR數(shù)據(jù)包括血糖模式，并對高趨勢和低趨勢進行前瞻性警報，以便能夠以系統(tǒng)的方式識別低血糖和嚴重高血糖。然后，工作人員可以對這些趨勢進行干預(例如，調整胰島素輸注速率)，以避免不良結果(反復低血糖、血糖波動等)。證據(jù)摘要包含詳細證據(jù)摘要的EtD框架可在網上找到，網址為/profile/ZkhlYmdz66Co獲益與危害SR確定了1項RCT研究和8項非隨機研究來解決此問題(41)。使用血糖管理方案可減少血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)(OR0.55;95%CI,0.39至0.77),相當于每1000例患者中葡萄糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)的患者減少75例(95%CI,從105例減少至37例)(低確定性證據(jù))(94-98)。計算機化血糖管理程序可減少每名患者血糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)的情況(MD-0.40;95%CI,-0.79至-0.01)(極低確定性證據(jù))，但可能導致嚴重低血糖的患者更少(OR0.11;95%CI,0.03至0.34)(99),相當于每1000例患者中減少30名患者(95%CI,從減少32名減少至減少22名)(確定性非常低的證據(jù))(94,95,98),但證據(jù)很不確定。單次RCT試驗的數(shù)據(jù)表明,計算機化血糖管理程序可能導致更多的TIR(葡萄糖60-180mg/dL[3.3-10.0mmol/L])(MD3.30;95%CI,3.22至3.38),與隨機分配到護理標準組的值相比(中度確定性證據(jù))(100)。證據(jù)表明，葡萄糖低于70mg/dL(3.9mmol/L)或低于54mg/dL(3.0mmol/L)的總發(fā)作次數(shù)無差異，死亡率無差異，但這些數(shù)據(jù)的確定性非常低(96,97,99,100)。其他決策證據(jù)標準和考慮事項專家組成員確定,該建議解決了一個高度優(yōu)先的問題一一住院低血糖癥。低血糖癥很危險且費用昂貴，并且與顯著的不良結局和住院時長(LOS/lengthofstay)增加(恢復不佳和死亡率增加)有關(101-104).入院的患者通常IAH,并且可能急性疾病或需要進一步削弱低血糖意識(意識到低血糖的能力)的治療(101)。專家組注意到，(美國)醫(yī)療補助和醫(yī)療保險中心(CMS/theCentersforMedicaidandMedicare)將從2023年開始將低血糖作為住院治療的優(yōu)先質量措施，低血糖發(fā)生率過高的機構可能會受到罰款。專家組認識到,住院環(huán)境包括極不均勻的低血糖風險人群，但同意所有患者和HCP都應重視避免低血糖及其并發(fā)癥。他們指出，醫(yī)院中的患者及其護理人員通常害怕醫(yī)源性低血糖，并重視降低其發(fā)生率(105,106)。專家組還意識到，計算機化血糖監(jiān)測和管理計劃的成本很高,而且需要大量資源。員工培訓可能非常耗時，需要反復培訓。為了使住院血糖監(jiān)測和管理計劃正常運行，必須在醫(yī)院各處的血糖儀、主實驗室和EHR之間實現(xiàn)集成，以便輕松創(chuàng)建每日報告并提供給醫(yī)院工作人員。必須對工作人員進行解釋程序和對程序進行故障診斷的培訓，并且必須對護理人員和其他臨床工作人員進行培訓，使其了解如何根據(jù)對收到的數(shù)據(jù)的審查及時做出相關的臨床管理變更。對于一個資源更少、糖尿病患者數(shù)量更少的較小醫(yī)院系統(tǒng)來說，這些要求可能很難滿足。然而,專家組認為，如果干預導致低血糖發(fā)作和住院LOS大幅減少，費用可能會總體平衡(107-109)。專家組還注意到，住院高血糖癥及其管理可使患者易患低血糖癥，并注意到高血糖癥和低血糖癥應優(yōu)選采用相同的血糖監(jiān)測和管理程序進行治療。參與此類計劃的人員可能取決于醫(yī)院類型，可能包括糖尿病教育者、護士、藥劑師和高級執(zhí)業(yè)醫(yī)師(包括護士職業(yè)者和醫(yī)師助理/助理)。專家組提出了對公平性的關切，如前所述，雖然大多數(shù)醫(yī)院系統(tǒng)都有針對治療低血糖的基本標準化方案，但并非所有系統(tǒng)都有資源購買和使用計算機化血糖監(jiān)測和管理程序。專家組希望，一旦住院低血糖癥成為醫(yī)院可選擇向CMS報告的電子臨床質量指標之一，醫(yī)院系統(tǒng)將優(yōu)先為此類項目提供資金。推薦的理由專家組一致認為，使用利用EHR數(shù)據(jù)快速識別和減少住院患者低血糖的住院血糖監(jiān)測和管理計劃的高價值預期效果值得大力推薦，但他們承認這是基于非常低確定性的證據(jù)。專家組確定，費用和醫(yī)院工作人員時間是使用此類計劃的主要考慮因素，并注意到不同醫(yī)療機構的費用和效益可能不同。然而，專家組注意到，住院低血糖的預期大幅減少將導致費用高昂的醫(yī)院LOS和低血糖相關不良作用的總體減少。研究考慮通過使用住院血糖管理計劃減少高危患者住院期間低血糖的重要性，強調了進一步研究的必要性。擬議的未來研究領域包括以下方面：實施住院血糖監(jiān)測和管理計劃的方法,包括將CGM數(shù)據(jù)集成到EHR評估住院血糖監(jiān)測和管理計劃，以更好地確定適當?shù)馁|量措施問題7接受基礎胰島素治療的低血糖高危人群，是否應用長效胰島素類似物vs.人胰島素(主要指NPH)?背景胰島素相關的低血糖很常見，僅在美國每年就有約10萬人次看急診(110)。每個T1D患者以及估計20%至30%的T2D患者在其一生中最終將需要胰島素管理，并且這些患者中的大多數(shù)將需要基礎胰島素治療(111)o隨著全球T1D和T2D患病率的增加，預計未來幾年使用基礎胰島素的糖尿病患者百分比將增加。任何可能降低個體低血糖風險的治療干預都應作為優(yōu)先事項。這個問題解決了長效胰島素類似物

是否比人中性精蛋白哈格多恩（NPH/neutralprotamineHagedorn,這里還是把hagedorn用中文翻譯以下吧，現(xiàn)在知道NPH全稱的內分泌醫(yī)生越來越少了）胰島素在降低低血糖高危糖尿病個體的低血糖癥（表5）。表5當前可用的胰島素制劑制劑當前可用制劑膳食或校正胰島素制劑超速效胰島素/FasteraspartVeryrapid-actinginsulinsFasteraspartLispro-aabc速效胰島素/Rapid-actinginsulins門冬/Aspart谷賴/Glulisine制劑當前可用賴脯/Lisproa短效胰島素/Short-actinginsulin常規(guī)胰島素基礎胰島素制劑中效胰島素NPH制劑當前可用賴脯/Lisproa短效胰島素/Short-actinginsulin常規(guī)胰島素基礎胰島素制劑中效胰島素NPH長效胰島素甘精/Glargineb地特/Detemir德谷/Degludeca制劑當前可用制劑ManagementofHyperglycemiainHospitalizedAdultPatientsinNon-CriticalCareSettings:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab.2022;107(8):2101-2128O簡稱:NPH,中性魚精蛋白哈格多恩。a適用于U100和U200制劑。b適用于U100和U300制劑。推薦7建議，對于接受基礎胰島素治療且低血糖風險較高的成人和兒童門診患者，應使用長效胰島素類似物，優(yōu)于人中性精蛋白哈格多恩(NPH)胰島素。(2^000)評論低血糖高危患者是指有嚴重低血糖病史(需要協(xié)助管理)、無癥狀低血糖(IAH)和/或易患嚴重低血糖的疾病(包括腎功能和肝功能障礙)的患者。專家組高度重視減少嚴重低血糖癥，并在使用長效胰島素類似物與NPH胰島素的患者中發(fā)現(xiàn)了中度確定性證據(jù)，表明嚴重低血糖癥作為一種結結局減少。然而，專家組承認，大多數(shù)長效胰島素類似物的研究未評估其是否具有顯著的不良作用(包括心血管結局)，且許多研究旨在證明胰島素類似物與人NPH胰島素相比具有非劣效性。證據(jù)摘要包含詳細證據(jù)摘要的EtD框架可在網上找到，網址為/profile/JvDJ63I_WhOo獲益與危害SR確定了將長效胰島素類似物與NPH胰島素進行比較并解決此問題的41個RCT(41)O使用長效胰島素類似物可能會降低輕中度低血糖患者的比例(0R0.7995%CI,0.66至0.96)，與人NPH胰島素相比，相當于每1000人中減少57名患者(95%CI,102人減少至10人)(中度確定性證據(jù))(113-118)。長效胰島素類似物也可能降低嚴重低血糖患者的比例(OR0.7195%CI,0.59至0.85)，相當于每1000人中減少27名患者(95%CI,減少38至14名)(中度確定性證據(jù))(114-116,118-136)O長效類似物可能導致更多的TIR(定義為葡萄糖70-180mg/dL[3.9至10.0mmol/L])(MD7.10;95%CI,3.57~10.53;低-確定性證據(jù)(137,138)。當比較隨訪時的值，與使用人NPH胰島素的人相比，使用長效胰島素類似物的人可能具有較低的HbA1c(MD-0.14;95%CI,-0.24至?0.04;低確定性證據(jù))(113-121,123,126,128,129,132,133,135-149)。與人NPH胰島素相比，長效胰島素類似物在與基線值比較時也可能導致HbA1c降低（MD-0.10;95%CI,-0.19至-0.01;低確定性證據(jù)）（113-121,123,125-130,132-151）。值得注意的是，專家組高度重視降低嚴重低血糖作為一項結果，并注意到與基礎胰島素相關的低血糖通常發(fā)生在夜間，這是一個令患者特別擔憂的事件。此外，胰島素類似物的作用更長，通常每天給藥一次，患者可能更喜歡靈活的給藥時間。專家組還注意到，納入SR的早期研究可能對嚴重低血糖癥和CGM的不同使用（或未使用）有不同的定義。證據(jù)表明，與使用人NPH胰島素的患者相比，使用長效胰島素類似物的患者在無癥狀低血糖、血糖低于70mg/dL（3.9mmol/L）（無論癥狀如何）、嚴重低血糖發(fā)作、低于70mg/dL（3.9mmol/L）的時間百分比、癲癇發(fā)作或意識喪失發(fā)作、MI或卒中患者以及死亡率方面沒有差異；然而，這些結果的證據(jù)是低或非常低的確定性（41）o專家組注意到，大多數(shù)研究的持續(xù)時間較短（小于1年），包括MI、癲癇發(fā)作、中風和死亡在內的不良事件結果很少，因此對這些結果的評價較低。專家組還注意到，大多數(shù)將嚴重低血糖作為結果的持續(xù)時間更長的試驗并不是為了捕獲這些罕見的不良事件而設計的，原始研究是為了藥物批準而設計的非劣效性試驗。其他決策證據(jù)標準和考慮事項專家組高度重視減少低血糖，指出低血糖會導致糖尿病患者（以及T1D患兒的父母）感到恐懼，這會影響他們的日常生活,并可能導致藥物不依從。經歷更顯著的低血糖癥狀的糖尿病個體，報告具有較差的藥物依從性，并且更可能報告對其醫(yī)療護理不太滿意(152)。此外，低血糖癥經常導致個體的社會功能改變，并且可能與曠工增加有關(153)。然而，并非所有人對低血糖癥(尤其是輕中度低血糖癥)的關注程度都相同。個體如何耐受低血糖的這種可變性可能會影響他們對使用胰島素類似物與人NPH基礎胰島素的意見。具體而言，如果個體更愿意耐受低血糖,他們可能不會更愿意為更昂貴的胰島素類似物支付更多。長效基礎胰島素類似物對T1D或T2D患者可能具有成本效益，但這可能取決于患者特征以及特定的胰島素類似物特征。專家組指出，低血糖的長期費用與長效胰島素類似物的費用相比并非微不足道。通過降低嚴重低血糖的風險，胰島素類似物可減少昂貴的ED就診和住院(154)。減少與胰島素類似物相關的低血糖也可鼓勵胰島素依從性，從而減少昂貴的糖尿病合并癥。來自在美國、加拿大和歐洲進行的回顧性分析的數(shù)據(jù)表明，按每質量調整生命年(QALY)的成本評估時，基礎胰島素類似物具有成本效益(154-160)。這些研究包括T1D和T2D患者。然而，并不是所有的成本效益分析都支持基礎胰島素類似物,SRs顯示研究之間的成本效益差異很大(161-163)。需要注意的是，需要了解更多關于新型長效基礎胰島素類似物(包括U300甘精胰島素和胰島素脫套劑)的成本效益信息，因為大多數(shù)可用研究將這些新型胰島素與其他可用的胰島素類似物(如甘精胰島素和地特胰島素)進行比較，而不是與人NPH胰島素進行比較(表5)。專家組認識到，個人的社會經濟地位會影響其支付胰島素類似物的能力，胰島素類似物比人NPH胰島素更昂貴。對于沒有醫(yī)療保險或保險不足的人而言，胰島素類似物的費用可能很高。此外，在不同的醫(yī)療保健環(huán)境中，包括在國際環(huán)境中，對胰島素類似物的獲取可能會有所不同。專家組承認，這是一個迅速變化的問題，因為現(xiàn)在可以很容易地獲得較便宜的生物仿制藥胰島素（164,165）。CK注：實際上，患者的胰島素成本問題在我國國內可能沒有那么突岀，畢竟現(xiàn)在比某些飲料和酒更便宜的胰島素比比皆是。推薦的理由專家組認為，如果不考慮成本，則考慮到長效基礎類似物胰島素與較少低血糖相關和有利的藥效學特征，大多數(shù)糖尿病人及其HCP將首選長效基礎類似物胰島素。然而，考慮到費用，胰島素類似物可能不被醫(yī)療系統(tǒng)（包括保險公司）接受。然而，考慮到改善的藥物依從性和改善的葡萄糖控制，下游存在潛在的成本節(jié)約，包括預期的衛(wèi)生保健使用量減少（與低血糖和糖尿病合并癥相關）。專家組指出，在兒科人群中，使用MDI治療糖尿病的個人護理標準是使用每日一次的長效類似物作為基礎胰島素。NPH胰島素需要每天至少兩次給藥（一些強化治療方案每天使用3次NPH劑量），這通常不是糖尿病患者或其照護人員的首選。專家組高度重視減少嚴重低血糖癥，并在使用長效胰島素類似物的患者與使用人NPH胰島素的患者中發(fā)現(xiàn)了中度確定性證據(jù),表明嚴重低血糖癥作為一種結局而減少。然而，專家組承認，大多數(shù)長效胰島素類似物的研究未評估重大不良事件（包括心血管結局），許多研究旨在證明與人NPH胰島素相比，類似物胰島素的非劣效性。專家組還注意到，由于NPH胰島素的藥代動力學特征，可能會優(yōu)先選擇NPH胰島素。這包括使用糖皮質激素的個體和使用腸內喂養(yǎng)的個體。專家組確定，費用考慮是使用胰島素類似物的主要考慮因素，尤其是在美國保險不足和未保險的人群中。他們承認這可能因國家而異。專家組認為，考慮到長效胰島素類似物的易用性（即每日一次給藥），其可接受性更受青睞。研究考慮通過使用長效胰島素類似物降低低血糖的重要性，強調了進一步研究的必要性。擬議的未來研究領域包括以下方面：使用實時CGM分析TIR以確定更準確的低血糖發(fā)生率使用較新的長效胰島素類似物（包括生物胰島素類似物）評估低血糖發(fā)生