醫(yī)學(xué)原發(fā)性肝癌講課

醫(yī)學(xué)課件原發(fā)性肝癌講課第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二定義

定義:

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。

死亡率在消化道惡性腫瘤中列第三位

僅次于胃癌和食管癌。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二概述發(fā)生于任何年齡，以40～49歲最多男：女＝2.5：1（美國(guó)和西歐）/8：1（亞洲）常在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)死亡常發(fā)生于肝硬化（20～50年后）基礎(chǔ)上，但25％患者沒(méi)有肝硬化病史，也沒(méi)有產(chǎn)生肝硬化的危險(xiǎn)因素肝功能減退使治療受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的應(yīng)用及篩選獻(xiàn)血者HCV對(duì)肝癌發(fā)生率產(chǎn)生重大影響75％為多灶性發(fā)生第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二發(fā)生率在美國(guó)，肝癌占所有惡性腫瘤的2％，年發(fā)生率為4/100,000（約5000～10000例）亞洲、非洲地區(qū)年發(fā)生率>100/100,000世界范圍內(nèi)，每年因肝癌死亡的人數(shù)高達(dá)130萬(wàn)第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因和發(fā)病機(jī)制

病毒性肝炎肝硬化環(huán)境、化學(xué)及物理因素遺傳

第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、病毒性肝炎最主要病因明確與肝癌有關(guān):乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險(xiǎn)性升高1000倍我國(guó)有1.2億HBsAg陽(yáng)性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%~20%，是日本和歐洲最重要的肝癌病因

第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、肝硬化約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上多數(shù)是乙型、丙型肝炎所致大結(jié)節(jié)性肝硬化乙肝相關(guān)肝硬化平均每年有3%~6%發(fā)生肝癌危險(xiǎn)因素包括年齡、感染持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒及HBV、HCV重疊感染血吸蟲(chóng)病性、膽汁淤積性、淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無(wú)關(guān)第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、環(huán)境和理化因素黃曲霉毒素B1（AFB1）池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素、飲用水污染亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥、雄激素、某些類固醇類藥物以及酒精長(zhǎng)期持續(xù)接受輻射在美國(guó)，幾乎50％的原發(fā)性肝癌患者有不同程度的酗酒行為第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二四、遺傳

遺傳性肝癌家庭聚集現(xiàn)象見(jiàn)于慢性乙肝患者，可能與乙肝的垂直及水平傳播有關(guān)

第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理大體形態(tài)分型塊狀型結(jié)節(jié)型彌漫型小癌型1979年全國(guó)肝癌病理協(xié)作會(huì)議第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二塊狀型最多見(jiàn)。直徑>5cm以上。癌塊直徑大于10cm者稱巨塊。最多見(jiàn)。直徑≥5cm以上。癌塊直徑大于10cm者稱巨塊型。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二直徑大小不等，呈多個(gè)、散在的圓形、橢圓型結(jié)節(jié)。易侵犯門(mén)靜脈分支—瘤栓結(jié)節(jié)型diameter<5cm第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二約2%。癌結(jié)節(jié)極小或無(wú)明顯結(jié)節(jié)，癌組織彌漫分布。與肝硬化不易區(qū)別。手術(shù)難切除彌漫型第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二小癌型diameter<3cm

孤立的直徑≤3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm者稱為小肝癌

第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理分型組織學(xué)分型肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型90％10％第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早發(fā)生，最常見(jiàn)。易侵犯門(mén)靜脈形成癌栓在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。（2）肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)。胸、腎上腺、腎、骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動(dòng)脈旁，左鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)。腹膜、癌性腹水。病理轉(zhuǎn)移途徑第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二持續(xù)性鈍痛或脹痛右葉肝腫瘤：右季肋部疼痛

左葉肝腫瘤：易誤診為胃部疾患

病變侵犯膈：疼痛牽涉右肩或右背癌結(jié)節(jié)破裂出血：劇烈腹痛癥狀一、肝區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

腹脹腹瀉食欲減退、惡心、嘔吐癥狀二、消化道癥狀第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二進(jìn)行性消瘦乏力發(fā)熱營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)癥狀三、惡性腫瘤全身表現(xiàn)伴癌綜合征第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二是由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響而引起的內(nèi)分泌或代謝異常癥候群。以自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥較常見(jiàn)，其他罕見(jiàn)的表現(xiàn)有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等，在肝癌切除后可明顯改善或恢復(fù)正常。伴癌綜合征第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血胸腔轉(zhuǎn)移：胸水，右側(cè)多見(jiàn)骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移：局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：相應(yīng)定位癥狀癥狀四、轉(zhuǎn)移灶癥狀第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二為中晚期肝癌的主要體征進(jìn)行性腫大質(zhì)地堅(jiān)硬，常有壓痛左葉肝癌表現(xiàn)為劍突下包塊右葉肝癌可使右側(cè)膈肌明顯抬高體征一、肝腫大第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二多為晚期征象以彌漫型肝癌或膽管細(xì)胞癌為常見(jiàn)癌腫廣泛浸潤(rùn)可引起肝細(xì)胞性黃疸癌腫侵犯肝內(nèi)膽管、肝門(mén)淋巴結(jié)腫大壓迫膽管或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)阻塞性黃疸體征二、黃疸第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二脾腫大（腫瘤壓迫或門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)癌栓也能引起淤血性脾腫大）腹水（癌浸潤(rùn)腹膜也是常見(jiàn)原因）門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成體征三、肝硬化征象第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二圖為肝靜脈側(cè)支循環(huán)第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二1例67歲肝癌患者，伴肝硬化和門(mén)靜脈癌栓，其腹壁側(cè)支靜脈顯露明顯第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥

出血原因：癌栓引起門(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛；凝血功能障礙。占15%肝癌死因肝性腦病

消化道出血癌結(jié)節(jié)破裂繼發(fā)感染肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因自發(fā)或在外力作用下破裂出血第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝癌臨床分期Ⅰ期：無(wú)明確肝癌癥狀和體征者Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之間者Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)之一者第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床分期(TNM)

T1：腫塊≤2cm，未侵犯血管T2：腫塊≤2cm，侵犯血管/多個(gè)腫塊限于1葉肝內(nèi)，≤2cm，未侵犯血管/腫塊>2cm，未侵犯血管T3：腫塊>2cm，侵犯血管/多個(gè)腫塊限于1葉肝內(nèi)，侵犯血管T4：多個(gè)腫塊超過(guò)1個(gè)肝葉

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：肝外轉(zhuǎn)移N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移StageI=T1+N0+M0StageII=T2+N0+M0StageIIIA=T3+N0+M0StageIIIB=T1-3+N1+M0StageIVA=T4+N0+M0StageIVB=Tx+Nx+M1

了解第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）甲胎蛋白（AFP）當(dāng)前診斷肝癌最特異的標(biāo)志物，陽(yáng)性率為70%～90%，早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月,廣泛用于肝癌的普查、診斷、療效判斷及復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)AFP濃度與肝癌大小呈正相關(guān)第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周3．假陽(yáng)性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動(dòng)期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測(cè)方法有關(guān)第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二影像學(xué)檢查（一）超聲顯像：結(jié)合AFP檢查有助早期診斷（二）電子計(jì)算機(jī)X線斷層顯像（CT）：診斷小肝癌和微小肝癌最佳方法（三）磁共振顯像（MRI）：顯示腫瘤與肝內(nèi)血管關(guān)系，鑒別肝癌與良性病變優(yōu)于CT

（四）肝動(dòng)脈造影：小肝癌定位診斷（五）放射性核素顯像：鑒別肝血管瘤（PET）第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二其他檢查肝穿刺活檢：超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺肝癌結(jié)節(jié)剖腹探查鑒別小于2cm的肝內(nèi)瘤樣病變與AFP陰性小肝癌第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二原發(fā)性肝癌診斷要點(diǎn)

中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：

AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常

AFP>500μg/l持續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周對(duì)年齡35歲以上，有肝炎病史5年以上，或乙肝、丙肝標(biāo)記陽(yáng)性者，應(yīng)進(jìn)行每年1-2次的AFP檢測(cè)和超聲檢查第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療一、根治性手術(shù)切除治療診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者肝功能代償良好，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者心、肺、腎功能良好原則：早期盡量手術(shù)切除，不能手術(shù)者采取多種措施。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療

二、非切除性外科治療：

-196℃液氮冷凍治療、高功率激光氣化治療、微波局部高熱治療、術(shù)中瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈插管等三、介入治療（一）經(jīng)皮肝穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）（二）、超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射（PEI）第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

四、化學(xué)抗腫瘤藥物治療五、放射治療：

病灶局限、肝功能較好、耐受較大放射劑量者常用放射能源為60Co、深部X線和直線加速器等

六、生物治療：細(xì)胞因子治療（IFN、胸腺肽、IL-2和TNF）、免疫效應(yīng)細(xì)胞治療（LAK、TILAKM）

七、中藥治療八、肝移植：對(duì)于肝功能失代償或受腫瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想療法

第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二護(hù)理診斷及措施疼痛：肝區(qū)痛與腫瘤增長(zhǎng)迅速，肝包膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后綜合征有關(guān)。注意觀察疼痛的特點(diǎn)、程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀指導(dǎo)并協(xié)助病人減輕疼痛：自控鎮(zhèn)痛化療藥物護(hù)理：第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的慢性消耗、化療所致的胃腸道反應(yīng)有關(guān)向病人解釋飲食的重要性、鼓勵(lì)病人進(jìn)食；安排好進(jìn)餐環(huán)境做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食惡心、嘔吐、疼痛嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)暫緩進(jìn)食；有肝性腦病傾向時(shí)，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)肝昏迷；遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃；第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二肝動(dòng)脈化療栓塞的護(hù)理：術(shù)前給病人及家屬解釋治療的必要性、方法和效果；術(shù)后做好相應(yīng)的護(hù)理：禁食2-3天后，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食；穿刺部位壓迫止血15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，并觀察穿刺部位有無(wú)血腫及滲血。密切觀察病情變化；鼓勵(lì)病人有效排痰；記出入量，執(zhí)行醫(yī)囑；第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期消耗及化療、放療而致白細(xì)胞減少、抵抗力下降有關(guān)觀察病人有無(wú)感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚粘膜等減少感染的機(jī)會(huì)：減少病房探視，定期空氣、衣物消毒，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，指導(dǎo)并協(xié)助病人做好口腔、皮膚護(hù)理，注意會(huì)陰及肛門(mén)部清潔，減少感染的機(jī)會(huì)。

第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血恐懼與疾病劇烈疼痛或擔(dān)心預(yù)后有關(guān)第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二預(yù)后

取決于能否早期診斷及早期治療肝癌切除術(shù)后5年生存率為30%~50%，其中小肝癌切除后5年生