醫(yī)院等級(jí)評(píng)審析解

內(nèi)容提要醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述新一輪等級(jí)評(píng)審的目標(biāo)與導(dǎo)向醫(yī)療質(zhì)量與安全，我們需要做什么怎么做做到什么程度程序化，常態(tài)化當(dāng)前第1頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理行政法則：1994由國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，明文規(guī)定我國(guó)的醫(yī)院實(shí)行評(píng)審制度。醫(yī)院評(píng)審歷史沿革簡(jiǎn)述——上一周期評(píng)審、醫(yī)院管理年活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)——本周期：真正的“管理年活動(dòng)”當(dāng)前第2頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)三個(gè)提高——提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益——調(diào)整管理思路，提高管理水平——提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動(dòng)員工積極性當(dāng)前第3頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)導(dǎo)向：做“三個(gè)轉(zhuǎn)變”——醫(yī)院建設(shè)，從重規(guī)模擴(kuò)張到提升質(zhì)量、效益——醫(yī)院管理，從粗泛的行政化到精細(xì)的信息化——資金投向，從拼設(shè)備到提高員工收益當(dāng)前第4頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，我們需要做什么（一）——醫(yī)院層級(jí)管理體系建設(shè)——院內(nèi)各種關(guān)系的實(shí)用性研究——診療活動(dòng)規(guī)范程序的制定——院內(nèi)信息對(duì)稱問(wèn)題——醫(yī)療質(zhì)量、患者安全的精細(xì)化——關(guān)注社會(huì)評(píng)價(jià)事項(xiàng)當(dāng)前第5頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，我們需要做什么（二）——盤點(diǎn)《實(shí)施細(xì)則（2012）》有涉醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)條款總量——識(shí)別核心條款與非核心條款屬性：剛/柔度——《實(shí)施細(xì)則（2012）》制定思路暨溯源當(dāng)前第6頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，我們需要關(guān)注的十個(gè)方面（三）——一個(gè)中心：以病人為中心營(yíng)造盡可能舒適的就醫(yī)環(huán)境維護(hù)患者的合法權(quán)益充分履行臨床診療知情、同意、告知按要求做到應(yīng)有的健康教育當(dāng)前第7頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)以病人為中心找不足，展開(kāi)“評(píng)”、“建”活動(dòng)以臨床為中心查問(wèn)題，改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——兩個(gè)主題1、建立具有操作性的質(zhì)量概念質(zhì)量概念：兩個(gè)符合性，兩種能力Q=p2A+p1C

質(zhì)量“能力論”；概念潛涵著質(zhì)量抓手當(dāng)前第9頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——引申到本輪評(píng)審Q=p1A+C評(píng)審達(dá)標(biāo)，能力凸現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系：醫(yī)院決策層的運(yùn)籌、組織能力管理層的協(xié)調(diào)、斡旋能力操作層的執(zhí)行能力當(dāng)前第10頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)2、管理：“賦能論”

制衡：做“符合性”；硬性規(guī)定臨床評(píng)估對(duì)患者病情的符合性；對(duì)診療規(guī)范/指南的符合性口頭暨文字語(yǔ)言語(yǔ)言表達(dá)與實(shí)際操作的符合性

*

對(duì)（細(xì)則）條款認(rèn)識(shí)、理解、操持的符合性自評(píng)結(jié)果與達(dá)標(biāo)要求的符合性

當(dāng)前第11頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)衡動(dòng)：培育做“符合性”的能力臨床診療能力病情觀察暨評(píng)估能力指南/規(guī)范運(yùn)用能力臨床應(yīng)急/應(yīng)變處置能力*準(zhǔn)確解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的能力實(shí)施并表述評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的能力當(dāng)前第12頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——三個(gè)轉(zhuǎn)變思路轉(zhuǎn)變：刷新傳統(tǒng)質(zhì)量觀念1、醫(yī)療非匹配性、非制式化特質(zhì)2、質(zhì)量需要指標(biāo)作評(píng)價(jià)參數(shù)；指標(biāo)卻替代不了概念，不會(huì)為質(zhì)量建設(shè)找到抓手3、質(zhì)量評(píng)價(jià)參數(shù)的可調(diào)整性與改進(jìn)、改進(jìn)可持續(xù)4、DRAs國(guó)內(nèi)外研究成果引發(fā)質(zhì)量評(píng)價(jià)參數(shù)重新“洗牌”當(dāng)前第13頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)方法轉(zhuǎn)變1、改變“發(fā)文代執(zhí)行”、“開(kāi)會(huì)代執(zhí)行”，搞“數(shù)字戲法”抓質(zhì)量的行政路數(shù)。2、三性（實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性、知識(shí)性）、兩晚（人才晚熟、技術(shù)晚熟）、師帶徒手工業(yè)式操作，從數(shù)量級(jí)到品種級(jí)、品質(zhì)級(jí)的循序演進(jìn)，是質(zhì)量建設(shè)的必由之路；所以才會(huì)有改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)的說(shuō)辭當(dāng)前第14頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)行為轉(zhuǎn)變1、“三基”、“三嚴(yán)”說(shuō)辭，只有在臨床層面才會(huì)得坐實(shí)；現(xiàn)時(shí)口口相傳、文件字眼相傳的三基三嚴(yán)，已被衍化為體格檢查、無(wú)菌操作、徒手心肺復(fù)蘇的故事2、分級(jí)、分類安排臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床思維培育訓(xùn)練、臨床實(shí)用技術(shù)/操作訓(xùn)練、行業(yè)表達(dá)/社會(huì)表達(dá)訓(xùn)練，質(zhì)量建設(shè)才會(huì)有內(nèi)涵、有出路當(dāng)前第15頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——四大塊書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)當(dāng)前第16頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)書面評(píng)價(jià)1、評(píng)審申請(qǐng)書2、自評(píng)報(bào)告3、醫(yī)院申報(bào)評(píng)審需提供的材料4、自評(píng)結(jié)果記錄表當(dāng)前第17頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)：1、數(shù)據(jù)性信息2、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)性信息3、績(jī)效評(píng)價(jià)信息當(dāng)前第18頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：三級(jí)：六章、67節(jié)、342條、636款“課堂作業(yè)”48款尋常的“核心條款”二級(jí)：六章、63節(jié)、321條、583款“課堂作業(yè)”33款尋常的“核心條款”當(dāng)前第19頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——五個(gè)層面質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效當(dāng)前第20頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)質(zhì)量抓手:

能力培育-素質(zhì)訓(xùn)練科主任查房垂范主治醫(yī)主導(dǎo)的病例討論住院醫(yī)查房-科主任點(diǎn)評(píng)副高職及其以上職稱醫(yī)師查房能力展演手術(shù)系列醫(yī)師授權(quán)-能級(jí)評(píng)估與培育口頭表達(dá)與文字表達(dá)能力培育病種臨床診療約定當(dāng)前第21頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)安全:防范非醫(yī)療性意外受傷，如跌倒盡可能小和少的損傷，讓患者免遭較大損害降低疾病致殘率維系患者生命患者安全十條要求當(dāng)前第22頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)服務(wù):“病人是主體”的主體觀念缺失形象，印象患方感受醫(yī)護(hù)人員：語(yǔ)言、情感、行為表達(dá)當(dāng)前第23頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)管理:賦能論制衡：硬性執(zhí)行規(guī)、制；作符合性衡動(dòng)：訓(xùn)練、培育、提升作符合性的能力*

條、款關(guān)聯(lián)；“一石數(shù)鳥(niǎo)”當(dāng)前第24頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)績(jī)效:DRGs導(dǎo)入的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)運(yùn)營(yíng)，運(yùn)營(yíng)成本，成本核算質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)位“三點(diǎn)一面”決定論輿情與績(jī)效當(dāng)前第25頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——不少于六個(gè)月自評(píng)；著手六方面活動(dòng)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》第三章評(píng)審申請(qǐng)與受理第十七條結(jié)語(yǔ)：“醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于六個(gè)月的自評(píng)工作”當(dāng)前第26頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

六方面活動(dòng)內(nèi)涵：推進(jìn)醫(yī)院層級(jí)管理規(guī)定院內(nèi)各種關(guān)系規(guī)范診療活動(dòng)程序促成院內(nèi)信息對(duì)稱、分享、共享提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩纳品?wù)形象，避免糾紛生成當(dāng)前第27頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——七個(gè)章節(jié)逐條、逐款認(rèn)真履行1、每款都有若干“支持點(diǎn)”或可稱之為應(yīng)當(dāng)“符合”要求的點(diǎn)2、每一點(diǎn)都得仔細(xì)“盤查”3、每一點(diǎn)都會(huì)有似做到，又有點(diǎn)兒非做到的感覺(jué)當(dāng)前第28頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——關(guān)注“八方面”關(guān)聯(lián)一套一套的關(guān)聯(lián)組合！讓人“應(yīng)接不暇”如“入轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)”、“急會(huì)診”、“危急值”、“監(jiān)管”、“病情評(píng)估”、“患者安全”、“DDD”、“可持續(xù)改進(jìn)”當(dāng)前第29頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——“九大”追溯、核查（一）1、院、科、部門建制與功能2、院級(jí)規(guī)、制與科級(jí)規(guī)制3、院、科、部門關(guān)系規(guī)定性4、醫(yī)院公益性事項(xiàng)5、“紊亂-有序”，“有序紊亂”：改進(jìn)的由頭6、授權(quán)：準(zhǔn)入、準(zhǔn)行的新版表達(dá)當(dāng)前第30頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——“九大”追溯、核查（二）7、交織在一起的規(guī)章、制度、程序、規(guī)范、指南8、“非線性”運(yùn)作概念的引入9、“醫(yī)院質(zhì)量……”與“醫(yī)療質(zhì)量……”運(yùn)動(dòng)程序追溯當(dāng)前第31頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——十分牢記患者安全及其合法權(quán)益第三章患者安全的十節(jié)、25條、26款、4個(gè)核心條款，一點(diǎn)都不能含糊。當(dāng)前第32頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)怎么做（一）——分析六章節(jié)、五層面、一統(tǒng)計(jì)、“四大塊”屬性；抓“權(quán)重”——做改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)——“整改期”、“帶教評(píng)審”、“指導(dǎo)評(píng)審”——唱好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)這場(chǎng)重頭戲當(dāng)前第33頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)怎么做（二）636（583）款“課堂作業(yè)”尋常的“核心條款”管理——“課堂作業(yè)”缺陷分析與持續(xù)改進(jìn)服務(wù)——形象與印象當(dāng)前第34頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——“課堂作業(yè)”提要詮釋A當(dāng)前第35頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——“課堂作業(yè)”提要詮釋B患者安全（病房管理與病人管理）當(dāng)前第36頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——“課堂作業(yè)”詮釋C醫(yī)務(wù)人員管理準(zhǔn)入準(zhǔn)行范圍當(dāng)前第37頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——“課堂作業(yè)”詮釋D病歷書寫事項(xiàng)：當(dāng)前第38頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)“核心條款”詮釋A、每天都在做的：堅(jiān)持公益性4對(duì)口支援1.3.1，應(yīng)急1.4.2……醫(yī)院服務(wù)5急診檢診分診2.3.2……患者安全4查對(duì)制度3.1.2……醫(yī)療質(zhì)量27授權(quán)4.3.5，30天評(píng)價(jià)4.5.7……護(hù)理管理2優(yōu)質(zhì)護(hù)理5.3.2，責(zé)任制5.3.3……醫(yī)院管理6三重一大6.1.2，水電氣6.8.2……當(dāng)前第39頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)B、必須要做的（現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)）全部應(yīng)查條款達(dá)標(biāo)率90、60、20核心條款達(dá)標(biāo)率100、70、20當(dāng)前第40頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)C、可以做好，現(xiàn)實(shí)卻比較差欠的三級(jí)查房，病歷書寫，抗菌素合理使用，多重耐藥菌管理，危急值應(yīng)用，院、內(nèi)外會(huì)診暨急會(huì)診，……。當(dāng)前第41頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)“這樣日常性的事項(xiàng)都做不好，怎么相信你做了深層次的管理”——醫(yī)管司張宗久司長(zhǎng)語(yǔ)2002.4.成都衛(wèi)生部醫(yī)管司-醫(yī)院評(píng)審骨干專家培訓(xùn)班當(dāng)前第42頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)怎么做（三）1、“頂層設(shè)計(jì)”：標(biāo)化的章、節(jié)、條、款、要素；需要做的文檔是要素支撐點(diǎn)；需要做的操作是坐實(shí)支撐點(diǎn)、監(jiān)管、改進(jìn)及持續(xù)改進(jìn)及其痕跡；需要查的是，是否落腳每件事、每個(gè)崗位、每個(gè)人頭。2、梳理?xiàng)l款類型：程序、環(huán)節(jié)、位點(diǎn)類；“過(guò)程（或流程）”類；結(jié)果類；過(guò)程、結(jié)果混合類當(dāng)前第43頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)怎么做（四）條款結(jié)構(gòu)-內(nèi)容分析與C、B、A檔：結(jié)構(gòu)分析分析與“檔”次關(guān)聯(lián)建制：C功能、質(zhì)控、監(jiān)測(cè)：B改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)：A當(dāng)前第44頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)怎么做（五）-評(píng)價(jià)工具（方法）PDCA聚焦訪談追蹤關(guān)聯(lián)QCC（品管圈/QC小組）當(dāng)前第45頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)PDCA與CBA——PDCA關(guān)聯(lián)——C、B、A檔關(guān)聯(lián)做了PD—C檔做了PDC—B檔做了PDCA—A檔當(dāng)前第46頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)追、訪路徑與C、B、A檔關(guān)聯(lián)追訪對(duì)象：章、節(jié)、條、款、要素、及其支撐點(diǎn)（支撐材料），相應(yīng)證據(jù)、證明力。追訪目的：要素、及其支撐點(diǎn)（支撐材料）是否坐實(shí)；坐實(shí)的C檔，有監(jiān)管的B檔，有效果或所謂持續(xù)改進(jìn)的A檔。當(dāng)前第47頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——PDCA與節(jié)、條、款映對(duì)示意：當(dāng)前第48頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——條與PDCA，當(dāng)前第49頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)當(dāng)前第50頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——PDCA案例：檢驗(yàn)與臨床統(tǒng)籌活動(dòng)當(dāng)前第51頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)案例：檢驗(yàn)與臨床統(tǒng)籌活動(dòng)緣起（P）標(biāo)本、交接、報(bào)告張貼漏誤信息分析原因找準(zhǔn)糾結(jié)點(diǎn)制定解決方案行政力運(yùn)用決定擬訂對(duì)策，把握現(xiàn)狀，控制局面當(dāng)前第52頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)案例：檢驗(yàn)與臨床統(tǒng)籌活動(dòng)（D）臨床——醫(yī)技科室統(tǒng)籌活動(dòng)規(guī)定一、醫(yī)技檢測(cè)單開(kāi)列二、標(biāo)本采集、送達(dá)、交接三、送檢病人陪檢四、病歷中的記錄要求五、罰則六、本規(guī)定自下發(fā)之日起生效施行。七、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)理并會(huì)同臨床科室主任共同查處。當(dāng)前第53頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)PDCA案例：檢驗(yàn)與臨床統(tǒng)籌活動(dòng)趨勢(shì)圖（C）及（A）當(dāng)前第54頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)追蹤，“追蹤方法學(xué)”——追蹤，并不陌生的體驗(yàn)——引入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的“追蹤”；方法學(xué)個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤聚焦塊區(qū)——追蹤手段運(yùn)用：靶位、起點(diǎn)、路徑、終極目標(biāo)當(dāng)前第55頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——個(gè)案追蹤實(shí)操四項(xiàng)集成要領(lǐng)：病人選擇：依要素暨支撐點(diǎn)選擇訪查內(nèi)容：住轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、交接、服務(wù)整合起點(diǎn)科室：隨機(jī)/非隨機(jī)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：可得性過(guò)程、患者安全等當(dāng)前第56頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——追蹤示意圖當(dāng)前第57頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——《操作手冊(cè)》關(guān)于“追蹤”的鋪排１）個(gè)案追蹤的“要素”與“標(biāo)準(zhǔn)”：

“要素”：組、類、項(xiàng)管理組10類，228項(xiàng)醫(yī)療組9類。93項(xiàng)護(hù)理組8類，136項(xiàng)

“標(biāo)準(zhǔn)”：ABC打分……悖論：1、“要素”、“標(biāo)準(zhǔn)”與《實(shí)施細(xì)則》対映性。2、打分與“打檔”（ＣＢＡ）雙軌并行？簡(jiǎn)單問(wèn)題復(fù)雜化？２）系統(tǒng)追蹤“標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)置：藥事，醫(yī)學(xué)裝備當(dāng)前第58頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——“追蹤地圖”概念當(dāng)前第59頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——“地圖”示意追蹤地圖示意當(dāng)前第60頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)訪談——順章、節(jié)、條、款、要素、支撐點(diǎn)——依管理組、醫(yī)療組、護(hù)理組構(gòu)架——運(yùn)用“塊區(qū)”、“地圖”線索——觀察、詢問(wèn)、交流、溝通交融進(jìn)行當(dāng)前第61頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)訪談示意：現(xiàn)場(chǎng)觀察、醫(yī)患訪談

追蹤評(píng)審評(píng)價(jià)專家根據(jù)區(qū)塊、項(xiàng)目和地圖的導(dǎo)向，結(jié)合下列內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察、訪談與溝通。如關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)的訪談：（1）院領(lǐng)導(dǎo)班子是否召開(kāi)“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理”方面的專題會(huì)議？（2）醫(yī)院層面是否召開(kāi)質(zhì)量講評(píng)？有哪些人員參與？（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何接受質(zhì)量改進(jìn)方面的培訓(xùn)？當(dāng)前第62頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)聚焦——聚焦聚焦塊區(qū)“優(yōu)先聚焦塊區(qū)”當(dāng)前第63頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)關(guān)聯(lián)——章、節(jié)、條、款、要素、支撐點(diǎn)關(guān)聯(lián)——管理組、醫(yī)療組、護(hù)理組關(guān)聯(lián)——專家信息與醫(yī)院信息正/負(fù)性關(guān)聯(lián)——專家見(jiàn)信息非對(duì)稱/不對(duì)稱問(wèn)題當(dāng)前第64頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——QCC（品管圈/QC小組）1、基本理念——“非組織”性的團(tuán)隊(duì)活動(dòng)——基層為主——自主參與——教育訓(xùn)練——進(jìn)行改善活動(dòng)；不設(shè)限——活用QC手法——自我成長(zhǎng)；激勵(lì)肯定當(dāng)前第65頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)2、基本要素——成員：相近工作或工種——“圈名”：以需要改善的項(xiàng)目為定——“圈”徽：寓意，形象，有題意——“圈”會(huì)：活動(dòng)方式——成果：有形與無(wú)形；有效與無(wú)效；重在提升員工六個(gè)意識(shí)（質(zhì)量意識(shí)，問(wèn)題意識(shí)，“改善”意識(shí)，視野意識(shí)，成就意識(shí)，向心力意識(shí)）當(dāng)前第66頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——?jiǎng)?chuàng)建工具“組合拳”及運(yùn)用ACDPFMEARCATMFMS當(dāng)前第67頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)條款的自我判別與專家評(píng)定醫(yī)院的主導(dǎo)性、主動(dòng)性初始自我判別自評(píng)、自行整改判別專家評(píng)定統(tǒng)一尺度公平、公正、公開(kāi)當(dāng)前第68頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)做到什么程度評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式（一）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式?！?優(yōu)秀——Ｂ-良好——Ｃ-合格——Ｄ-不合格當(dāng)前第69頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果——評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)——D、C、B、A檔與ＰＤＣＡ對(duì)應(yīng)性當(dāng)前第70頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)（三）解決方案思考——明確目標(biāo)1、醫(yī)院與專家共同層面：以評(píng)促“建”、以評(píng)促“改”內(nèi)涵與專家評(píng)審內(nèi)涵的一致性：《實(shí)施細(xì)則（2012）》2、醫(yī)院層面：歷練“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”，達(dá)到《實(shí)施細(xì)則（2012）》規(guī)定要求，跨越“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)”“門檻”。3、專家層面：判別并確認(rèn)醫(yī)院“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)”達(dá)標(biāo)，“四大塊”集成，等級(jí)認(rèn)定，報(bào)備批復(fù)“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)”“當(dāng)前第71頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——基于醫(yī)院自身“評(píng)”、“改”、“建”的專家評(píng)審1、醫(yī)院自身主導(dǎo)性、主動(dòng)性是前提，也是基準(zhǔn)線2、醫(yī)院決策層運(yùn)籌力、管理層協(xié)調(diào)力、操作層執(zhí)行力的展演3、專家：對(duì)醫(yī)院評(píng)、改、建的認(rèn)同與促進(jìn)當(dāng)前第72頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——如何吃透標(biāo)準(zhǔn)1、《標(biāo)準(zhǔn)》所載，均為醫(yī)院連軸運(yùn)轉(zhuǎn)著的“課堂作業(yè)”2、《標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計(jì)思路、設(shè)置條款的導(dǎo)向、評(píng)審辦法、考量工具、方式已然作了刷新調(diào)整；參評(píng)專家，待評(píng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)當(dāng)前第73頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——摸清醫(yī)院現(xiàn)狀1、醫(yī)院真實(shí)狀況與《標(biāo)準(zhǔn)》之間差距的總體估量2、醫(yī)院面對(duì)“書面評(píng)價(jià)”、“統(tǒng)計(jì)信息分析評(píng)價(jià)”、“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)”、“社會(huì)評(píng)價(jià)”的估量當(dāng)前第74頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——評(píng)審條款：“改”、“建”明細(xì)1、列“改”、“建”明細(xì)表單2、設(shè)計(jì)“總盤子”3、按PDCA循環(huán)“改”、“建”4、制定“工程”進(jìn)度表當(dāng)前第75頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)當(dāng)前第76頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)——三個(gè)時(shí)段，六個(gè)步驟

三個(gè)時(shí)段：當(dāng)前第77頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)六個(gè)步驟：

第一步驟：頂層設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)妥帖1、“第一責(zé)任人”、領(lǐng)導(dǎo)小組、專職辦公室2、組織核心小組：研習(xí)，整懂《實(shí)施細(xì)則（2011）》理念、思路、方法；目標(biāo)、導(dǎo)向、運(yùn)用工具、階段目標(biāo)、改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)。3、充分認(rèn)識(shí)新一輪醫(yī)院評(píng)審全員、全方位、全過(guò)程、全面展開(kāi)的“四全”特點(diǎn)。4、“改”、“評(píng)”、“建”時(shí)間-行為-路徑“總盤子”鋪排。5、組織院內(nèi)“第三方”調(diào)查，摸查醫(yī)院現(xiàn)狀與《標(biāo)準(zhǔn)》間的真實(shí)差距，作為創(chuàng)建的初始數(shù)據(jù)。當(dāng)前第78頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)第二步驟：分段/層鋪排1、院級(jí)：整理“三個(gè)關(guān)系”；院-科，決策層-管理層-操作層，醫(yī)藥護(hù)技-行政后勤2、科室/部門：以增建的章、制為框架，結(jié)合本科室具體情況按《標(biāo)準(zhǔn)》再作細(xì)化、補(bǔ)充，增強(qiáng)可操作性。3、在整理“三個(gè)關(guān)系”中學(xué)習(xí)并履行監(jiān)管職責(zé)，有效落實(shí)定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，逐步調(diào)整管理觀念、思路、方法，增強(qiáng)服務(wù)臨床的意識(shí)當(dāng)前第79頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)第三步驟：組織落實(shí)1、構(gòu)建醫(yī)院——各層級(jí)委員會(huì)——臨床科室——管理部門組織架構(gòu)；便于新一輪醫(yī)院評(píng)審，便于改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)，與醫(yī)院現(xiàn)時(shí)暨發(fā)展規(guī)劃相應(yīng)的2、管理層：“陣地”前移到臨床科室，為院科兩級(jí)搭建便捷、高效的溝通平臺(tái)，以利臨床執(zhí)行力的提升。3、搞活醫(yī)院質(zhì)量與安全、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理4、營(yíng)造“人人參與”氛圍和局面當(dāng)前第80頁(yè)\共有92頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)第四步驟：序貫揉查1、院級(jí)宣講——部門解讀——科室學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)——院內(nèi)專家答疑——信息匯總、整理、發(fā)布新指令——臨床科室、管理部門適時(shí)調(diào)整，糾偏。2、邀請(qǐng)省內(nèi)專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)——信息再匯總、整理——再發(fā)布新指令——臨床科室、管理部門再調(diào)整，再整改。3、申請(qǐng)安排“指導(dǎo)評(píng)審”：——整理指導(dǎo)信息——形成新一輪指令