麻醉藥理學(xué)資料課件

麻醉藥理學(xué)

麻醉藥理學(xué)教研室張紅枯燥的理論課怎么辦？第五章靜脈麻醉藥

(intravenousanaesthetics)

教學(xué)要求

（一）熟練掌握：氯胺酮、依托咪酯、異丙酚的作用機(jī)理、藥理作用、體內(nèi)過程、臨床應(yīng)用、禁忌癥。（二）熟悉：硫噴妥鈉、羥丁酸鈉的作用機(jī)理、藥理作用、體內(nèi)過程、臨床應(yīng)用、禁忌癥。（三）了解：靜脈全麻藥的優(yōu)、缺點(diǎn)。

靜脈麻醉藥的發(fā)展史

1655年JohannSigmund(德國醫(yī)生1623－1688)將鴉片靜脈注射,產(chǎn)生意識消失1872年P(guān)ierre-CypienOre(波爾多1828－1891)將水合氯醛用于破傷風(fēng)患者1924年Bardet(法國)將巴比妥用于靜脈注射

1932年HelmutWeese(德國藥理學(xué)教授1897-1954)用環(huán)己烯巴比妥(Hexobarbitone)進(jìn)行麻醉,使靜脈麻醉得以普及

------------HelmutWeese被稱為靜脈麻醉之父1932年ErnestHenryVolwiler及Donalee

Tabern

合成硫噴妥鈉

1934年6月18日,1934年3月24日Lundy(美國)及Waters(美國)

將硫噴妥鈉用于臨床

1957年Stoelting首先應(yīng)用美索比妥

一、概念

凡經(jīng)靜脈給藥產(chǎn)生麻醉作用的藥物統(tǒng)稱為靜脈全麻醉藥(Intravenousanesthetics)

二、分類(化學(xué)結(jié)構(gòu)）

1、巴比妥類硫噴妥鈉（thiopentalsodium)

2、非巴比妥類丙泊酚（propofol)

氯胺酮（ketamine）依托咪酯（etomidate）

易溶于水，溶液穩(wěn)定無刺激性，無注射痛及皮膚壞死不引起動脈痙攣和栓塞無蓄積，可重復(fù)使用不經(jīng)肝臟代謝，產(chǎn)物無藥理活性理想的靜脈麻醉藥

作用快、強(qiáng)、短，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速毒性低，安全范圍大，不良反應(yīng)少輕麻醉深度易調(diào)控鎮(zhèn)痛、肌松作用強(qiáng)有特異性拮抗劑靜脈麻醉藥優(yōu)點(diǎn)

1、使用方便

2、不刺激呼吸道

3、無燃燒、爆炸危險(xiǎn)

4、不污染空氣

5、起效快靜脈麻醉藥缺點(diǎn)

1、作用不完善，無肌松及明顯的鎮(zhèn)痛作用

2、有蓄積，迅速排除困難，深度不易控制，蘇醒慢

3、分期不明顯，不易識別

第一節(jié)巴比妥類靜脈麻醉藥

產(chǎn)生中樞性神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用小劑量鎮(zhèn)靜中等劑量催眠大劑量抗痙厥或麻醉過量呼吸、循環(huán)抑制硫噴妥鈉（thiopentalsodium)

(Pentothal,Penthiobarbital,

Intraval,Nesdonal,Farmotal)一、體內(nèi)過程

超（短）速效類靜脈麻醉藥具有高脂溶性中樞神經(jīng)特殊親和力

靜脈注射

10s

起效30s腦內(nèi)

中樞抑制

腦內(nèi)濃度下降96%

再分布30min

5min

迅速蘇醒

thiopentalsodium

血漿蛋白結(jié)合失活18

骨骼肌-血漿濃度平衡18

脂肪（儲存）18

72~86%15min再分布

注意:

低蛋白血癥休克病人腦心抑制增強(qiáng)肥胖病人避免劑量過大藥效增強(qiáng)

Pentothal

pKa7.610~24%1h

酸中毒肝臟解毒易透胎盤屏障

麻醉腎排除胎兒血藥濃度低

肥胖病人半衰期延長；小兒縮短臍帶血藥濃度高二、藥理作用

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

靜注15~30s意識消失，60s達(dá)最大效應(yīng),15~20min初醒，可再睡3~5h

無鎮(zhèn)痛及肌松作用，對痛覺刺激反應(yīng)

顱內(nèi)壓、腦代謝、氧耗量降低腦保護(hù)

Penthiobarbital

體感誘發(fā)電位(somatosensoryEvoked

potentialS,SSEP)

聽覺誘發(fā)電位

(aduitoryevokedpotential,AEP)雙頻譜指數(shù)在5580(bispectralindex,BIS)抑制79抑制792、循環(huán)系統(tǒng)

明顯的抑制作用

不增加心肌的應(yīng)激性

血壓下降

抑制心肌收縮力抑制延髓血管中樞中樞性交感神經(jīng)活性血壓下降的幅度劑量和速度有關(guān)

3、呼吸系統(tǒng)

明顯的抑制作用

頻率減慢、潮氣量減小、呼吸暫停

與劑量、注藥速度、術(shù)前用藥有關(guān)淺麻醉時(shí)，引發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣4、對肝腎功能的影響

肝功能差，可延長嗜睡時(shí)間腎血流和腎小球?yàn)V過率降低，尿量5、對消化系統(tǒng)的影響

賁門括約肌松弛，易反流6、其它作用

降低眼壓三、臨床應(yīng)用

配成2~2.5%的溶液，呈強(qiáng)堿性

主要用于全麻誘導(dǎo)、抗驚厥和腦保護(hù)四、不良反應(yīng)

血壓驟降、呼吸抑制、喉痙攣

誤入動脈可致劇痛皮膚壞死

呼吸道梗阻或難以保證氣道通暢的病人支氣管哮喘迷走神經(jīng)興奮卟啉癥

可參與運(yùn)動神經(jīng)元的麻痹,引起死亡

嚴(yán)重心功能不全的病人禁忌癥想一想？

為什么現(xiàn)在臨床上少用硫賁妥鈉？硫賁妥鈉的優(yōu)點(diǎn)？

美索比妥麻醉效價(jià)為硫噴妥鈉的2.5~3.0倍

硫戊比妥

是硫噴妥鈉的1.1倍第二節(jié)非巴比妥類靜脈麻醉藥

丙泊酚（propofol)

(Diprivan

di-isopropylphenol)(19771986年)

靜安丙泊酚注射液

1%Propofol1%Fresenius為烷基酚的衍生物，不溶于水，

pH值6~8.5，水中pKa為11靜安（Propofol）CH3CH3CH3CH3OH室溫下微黃色液體，沸點(diǎn)242℃幾乎不溶于水，易溶于已烷、甲烷、辛烷水溶解的藥物乳化劑油脂肪乳劑

（Propofol）10%豆油，1.2%卵磷脂2.25%甘油

一、體內(nèi)過程

丙泊酚（呈三室模型)TCI

95%與血漿蛋白結(jié)合肝臟羥化，降解腎臟排出

代謝產(chǎn)物無活性連續(xù)輸注

二、作用機(jī)制

機(jī)制不清增強(qiáng)γ-氨基丁酸的作用

3種非巴比妥類靜脈麻醉藥的藥代動力學(xué)參數(shù)

消除半衰期分布容積清除率（h)(L.kg-1)[ml/(kg.min)]氯胺酮1~22.5~3.516~18

50依托咪酯2~52.2~4.510~2073丙泊酚0.5~1.53.5~4.530~60二、藥理作用

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

短效麻醉藥90s-100s達(dá)峰值持續(xù)10-15min

麻醉效價(jià)是硫噴妥鈉的1.8倍，蘇醒快而完全，無興奮現(xiàn)象

BIS與血藥濃度相關(guān)良好，BIS值77

時(shí),95%的患者無記憶,清醒時(shí)在90%以上

抗驚厥劑量依賴

降低腦血流量、腦代謝率和顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓患者不利腦保護(hù)2、呼吸系統(tǒng)明顯的抑制作用

呼吸頻率減慢,潮氣量減少呼吸暫停

30s~60s

人工呼吸用具

持續(xù)3、心血管系統(tǒng)Propofol

外周血管擴(kuò)張抑制心臟

A壓、心排量、心臟指數(shù)、總外周阻力

與注藥速度、年齡有關(guān)，呈劑量依賴

4、其它影響

對肝、腎功及腎上腺皮質(zhì)功能無影響有藥物過敏史患者慎用三、臨床應(yīng)用

全憑靜脈麻醉43

無痛人流44無痛胃鏡

ICU鎮(zhèn)靜

成人誘導(dǎo):1.5-2.5mg/kg維持:6-12mg/kg/h

鎮(zhèn)靜:1-4mg/kg/h

兒童（目前＞3歲）誘導(dǎo):2.5mg/kg維持:9-15mg/kg/h四、不良反應(yīng)

呼吸、循環(huán)抑制注射痛局部靜脈炎

有報(bào)道部分病人長時(shí)間應(yīng)用后血漿中甘油三酯水平增加注意

用于靜脈麻醉41無痛人流41用于門診手術(shù)

問題？丙泊酚的藥理特性？目前，為什么丙泊酚廣泛應(yīng)用于臨床？

氯胺酮（ketamine）

(Ketalar,Ketaject)

1965---DominoClNHCH3O氯胺酮是苯環(huán)已哌啶

(phencyclidine)的衍生物，易溶于水

pKa為7.5

氯胺酮化學(xué)結(jié)構(gòu)右旋氯胺酮的麻醉效價(jià)是左旋氯胺酮的4倍一、體內(nèi)過程

Ketalar

再分布迅速蘇醒易透過血-腦屏障血漿蛋白結(jié)合力

12%-47%

無活性代謝物腎

Ketaject去甲氯胺酮效價(jià)=氯胺酮1/5-1/3肝微粒酶羥基代謝物＋葡萄糖醛酸半衰期延長36

醒后鎮(zhèn)痛二、作用機(jī)制

麻醉作用：抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和阻斷

NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸，

N-methyl-d-aspartate)受體

鎮(zhèn)痛作用：阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺信號的傳入，激動阿片類受體興奮丘腦邊緣系統(tǒng)三、藥理作用

1、中樞系統(tǒng)

氯胺酮是唯一有確切鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，但內(nèi)臟鎮(zhèn)痛差

靜注后30s起效，1min達(dá)峰值

蘇醒期出現(xiàn)精神運(yùn)動性反應(yīng)腦血流量腦氧耗顱內(nèi)壓

過度通氣分離麻醉

(dissociative

anesthesis)呈目僵狀，意識消失但眼凝視，角膜、對光等反射存在，肌張力增高

唯一NMDA受體拮抗劑，在阻斷興奮性氨基酸產(chǎn)生腦損害過程中起到重要作用新觀點(diǎn)

腦缺血/缺氧細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)元變形壞死

NMDA及其它受體活動是重要環(huán)節(jié)氯胺酮2、心血管系統(tǒng)

興奮交感中樞內(nèi)源性兒茶酚胺

興奮心血管危重、交感系統(tǒng)正常病人則抑制3、呼吸系統(tǒng)

速度過快或量過大呼吸抑制或暫停

呼吸道分泌物喉痙攣，誤吸松弛支氣管平滑肌，肺順應(yīng)性呼吸道阻力支氣管哮喘4、其它

眼壓輕度

對肝、腎功能無明顯影響，注意肝臟的毒性作用

增強(qiáng)妊娠子宮的張力四、臨床應(yīng)用

適應(yīng)癥：短小手術(shù)、植皮、清創(chuàng)、小兒麻醉、血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人的麻醉誘導(dǎo)

小兒基礎(chǔ)麻醉：肌注4-6mg/kg

全麻誘導(dǎo)：0.5-2mg.kg-1

1

、

高血壓、肺心病、肺動脈高壓

2、顱內(nèi)高壓、心功能不全、甲亢

3、精神病患者

禁忌癥五、不良反應(yīng)

1、精神運(yùn)動性反應(yīng)成人＞兒童

發(fā)生率隨年齡增加而增高,小于5歲的兒童為5％,成人為50％

2、心血管系統(tǒng)3、其它；喉痙攣、誤吸注意病例討論患兒，男，2個月，體重：8kg，體溫：360C診斷：左股骨骨折；擬行左股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；純阂话闱闆r可，輔助檢查無異常。問題：

1、選擇什么麻醉藥？

？

在麻醉的中應(yīng)注意什么？羥丁酸鈉（sodiumoxybate,γ-OH)

無色透明，易溶于水；臨床以少用

25%溶液,無鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)靜時(shí)間長一、體內(nèi)過程

靜注15min最大效應(yīng)

60min血藥濃度

下降快

氨基轉(zhuǎn)換

三羧酸循環(huán)水和CO2腎、肺sodiumoxybate二、藥理作用

1、神經(jīng)系統(tǒng)

生理性睡眠，催眠效應(yīng)與血藥濃度有關(guān)

無鎮(zhèn)痛，肌松作用不影響血流量，不增加顱內(nèi)壓2、心血管系統(tǒng)

血壓稍心率減慢心排量無變化或稍

心肌對缺氧的耐受力外周血管擴(kuò)張3、呼吸系統(tǒng)

無明顯影響量過大速度快呼吸抑制

對肝腎無毒性作用三、作用機(jī)制

GABA（氨基丁酸）的代謝產(chǎn)物

GABA與其受體結(jié)合

GABA合成釋放

羥丁酸鈉

γ-丁酸內(nèi)酯催眠四、臨床應(yīng)用

適應(yīng)癥：小兒、老人或危重病人誘導(dǎo)劑量；50~80mg.kg-1

相對禁忌癥：癲癇病史，嚴(yán)重低血鉀和高血壓，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管痙攣五、不良反應(yīng)

1、運(yùn)動系統(tǒng)反應(yīng)：椎體外系癥狀

2、副交感神經(jīng)興奮：呼吸道分泌物

3、低血鉀一過性

4、依賴性注意

羥丁酸鈉的藥理特性？問題？

依托咪酯（etomidate,Hypnomidate

)1971