危重病人的輸血

危重病人的輸血第一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二現(xiàn)狀：ICU中的危重病人是血液輸注的一個(gè)重要群體，因?yàn)檫@些危重病人普遍都存在不同程度的貧血、血小板減少和凝血異常等現(xiàn)象，故分別需要輸注紅細(xì)胞、血小板和新鮮冰凍血漿等血液成分。然而許多輸血的實(shí)施僅是因?yàn)椴∪诉_(dá)到了所謂的“輸血指征”，而非根據(jù)病人機(jī)體對血液的需求而定。不正確的輸血不僅無益于危重病人，甚至可能產(chǎn)生適得其反的臨床后果。2第二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二紅細(xì)胞的輸注貧血在危重病人中很常見，幾乎95％的危重病人在進(jìn)入ICU后第三天，Hb值就低于正常范圍。50％的剛?cè)隝CU的病人和85%的在ICU中留置超過一周的病人，都至少接受過1U的紅細(xì)胞，繼續(xù)在ICU中留置的病人，其后都接受了平均9U的紅細(xì)胞輸注。3第三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二導(dǎo)致危重病人貧血的原因：過量的靜脈采血，可導(dǎo)致危重病人每天失血量達(dá)41ml,甚至60－70ml。急性或進(jìn)行性失血，如外傷或手術(shù)失血或胃腸道進(jìn)行性失血4第四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二紅細(xì)胞生成不足大部分危重病人表現(xiàn)為典型的功能性鐵缺乏癥，血清鐵(Fe)、總鐵結(jié)合力(TIBC)以及Fe/TIBC偏低，EPO缺失且網(wǎng)織紅細(xì)胞對EPO反應(yīng)遲鈍。已有證據(jù)表明危重病人的貧血是一種骨髓增生低下性貧血，類似于慢性病性貧血5第五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二危重病人是否需要輸血ICU病人重癥監(jiān)護(hù)的最終目的是給機(jī)體組織建立足夠的氧輸送（oxygendelivery,DO2）,以維持重要器官的耗氧量（VO2）。6第六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二DO2=1.34×SaO2×

Hb×CO×10Fick公式：因此，影響氧輸送（DO2）

的因素主要是心輸出量（CO）和血紅蛋白濃度（Hb），而CO減少的威脅要大于Hb濃度的降低。7第七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二對于急性失血病人的首要目標(biāo)是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血要維持CO，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心室射血因此，在低血容量病人的早期擴(kuò)容階段，不應(yīng)該選擇輸血，而要選擇無細(xì)胞的復(fù)蘇液－晶體或膠體液8第八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二紅細(xì)胞輸注指征在恢復(fù)血容量并達(dá)到充足的心輸出量（CO）后，需要進(jìn)一步糾正攜氧能力不足時(shí)，應(yīng)考慮輸紅細(xì)胞我國2000年的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中提出Hb>100g/L時(shí)不必輸紅細(xì)胞，Hb<70g/L應(yīng)考慮輸紅細(xì)胞，Hb在(70-100)g/L時(shí)根據(jù)病情決定9第九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二加拿大危重監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)組施行的隨機(jī)對照試驗(yàn)開放性輸血限制性輸血人數(shù)420418輸血指征Hb<100g/L<70g/LHb維持水平100-120g/L70-90g/L平均輸注RBC5.6U/人2.6U/人10第十頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二實(shí)驗(yàn)顯示，限制性輸血的臨床結(jié)果如30天死亡率、院內(nèi)死亡率、器官功能衰竭等評分優(yōu)于開放性輸血，且限制性輸血策略使要接受紅細(xì)胞輸注的病人數(shù)量下降了33%，接受輸血的病人所輸注的紅細(xì)胞量平均減少54％，降低了輸血風(fēng)險(xiǎn)限制性輸血適應(yīng)于大多數(shù)危重病人，但該策略應(yīng)用于急性心肌損傷和不穩(wěn)定性貧血病人時(shí)仍需謹(jǐn)慎11第十一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二輸血風(fēng)險(xiǎn)：傳染病的傳播ABO血型不合所致溶血血液制品細(xì)菌污染輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）對受血者免疫系統(tǒng)的抑制12第十二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二減少危重病人的紅細(xì)胞輸注血液保護(hù)，減少化驗(yàn)性靜脈采血量應(yīng)用EPO低血清EPO水平是危重病人貧血的一個(gè)特征，有研究證明，應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）后，需要輸紅細(xì)胞的危重病人數(shù)量減少了10％，所輸注的紅細(xì)胞總量減少了20％13第十三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二血小板的輸注血小板減少癥已成為導(dǎo)致危重病人出血、延長ICU治療期和死亡等的危險(xiǎn)因素。即使具有較高的血小板計(jì)數(shù)，危重病人也可能因發(fā)熱、敗血癥、DIC、尿毒癥、外科傷口和創(chuàng)傷等，使他們面臨自發(fā)出血的危險(xiǎn)。若病人存在嚴(yán)重血小板減少或需要執(zhí)行侵入性操作，就可通過血小板輸注來治療血小板減少癥或預(yù)防自發(fā)出血14第十四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二血小板輸注指征具有正常造血功能的病人，血小板減少所導(dǎo)致的出血危險(xiǎn)性比較低；同等程度的血小板減少病人，伴有血小板功能異常（如尿毒癥）或凝血異常者會(huì)有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)；對血小板生成減少而消耗增加的病人（如發(fā)熱、DIC）出血風(fēng)險(xiǎn)更大15第十五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)建議限制性血小板輸注閾值為10×109/L；有敗血癥、使用抗生素或并存止血異常時(shí)，癌癥治療指南建議輸注閾值可提高到20×109/L16第十六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二目前，血小板計(jì)數(shù)>50×109/L被認(rèn)為能承受大多數(shù)手術(shù)，在大多數(shù)研究中，血小板輸注發(fā)生在計(jì)數(shù)為<50×109/L17第十七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示115名內(nèi)科ICU病人，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5但無活動(dòng)性出血，（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值即患者凝血酶原時(shí)間與正常人平均凝血酶原時(shí)間之比），輸注FFP44名（38.3%），16例（33%）病人的INR得到糾正，INR得到糾正的病人比沒有糾正的病人接受了更大的輸注量（前者中位數(shù)17ml/kg,后者10ml/kg）新鮮冰凍血漿(FFP)的輸注18第十八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二另有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FP輸注組的新出血發(fā)生率（6.8%）與非輸注組（2.8%）沒有顯著性差異（P>0.05）,但在輸注組發(fā)生輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）的頻率（18％）比非輸注組（4％）高（P<0.05）。19第十九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期二用于FFP輸注指征的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）一般為1.5～2,但最理想的閾值還不明確目前輸注指南通常的指定劑量為15ml/kg對于大多數(shù)因凝血病而出血的危重病人，F(xiàn)FP的推薦輸注量無法糾正凝血缺陷狀態(tài)FFP的輸注指征2