高血壓治療合理決策課件

高血壓治療合理決策幽默來自智慧，惡語來自無能高血壓治療合理決策高血壓治療合理決策幽默來自智慧，惡語來自無能高血壓治療合理決策2009`ESC/ESH《高血壓指南》修訂

補充:新觀點(2007-2009)強調(diào)總體心血管危險因素評估強調(diào)血壓達標,降壓是硬道理血壓達標,強調(diào)聯(lián)合治療

——指南工作組主席Prof.G.Mancia新世紀需要新型的人才，新型的人才必須具有創(chuàng)新和實踐能力?！墩Z文課程標準》把“在發(fā)展語言能力的同時，發(fā)展思維能力，激發(fā)想象力和創(chuàng)造潛能”作為語文教學的重要目標。因而在語文教學中培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力是語文教育教學發(fā)展的方向。本文就創(chuàng)新策略在語文教學中的運用談幾點粗淺的認識。一、激發(fā)興趣，引發(fā)學生創(chuàng)新動機。學習興趣是學習動機中最活躍、最現(xiàn)實的成分。教育家贊可夫認為：“教學中一旦觸及學習的情感意志領域，觸及學生的精神需要，就能發(fā)揮高度有效的作用?！庇纱丝梢姡d趣是最好的老師，是學習者成功的內(nèi)驅(qū)力，沒有興趣的地方就沒有智慧的靈感。那么怎樣才能激發(fā)興趣呢？要科學地處理教材，巧妙地創(chuàng)設各種情境，以調(diào)動學生學習知識的良好動機，引發(fā)興趣促使學生積極參與，樂于參與。如教《小桔燈》一文，教師提著一個預先做好的小桔燈走進教室，學生親眼看到小桔燈微弱的光亮、小巧玲瓏的外形、精致巧妙的做工，不但深刻理解了課文內(nèi)容，而且課后紛紛效仿，動手做出了蘿卜燈、南瓜燈、蘋果燈等各式各樣的燈。教師以自身的創(chuàng)新精神感染帶動學生，進行生動形象的直觀教學，使學生的學習過程變得輕松愉快，為學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)提供無限廣闊的天地。二、展開想象，發(fā)展學生創(chuàng)新個性。想象力是人的創(chuàng)造力中最寶貴的品質(zhì)。愛因斯坦說過：“想象力比知識更重要，因為知識是有限的，而想象力概括著世界的一切?！毕胂笫莿?chuàng)造的基礎，是學生創(chuàng)新的翅膀，一切創(chuàng)造性成果，都是從創(chuàng)造性想象開始的。因此，教師必須重視培養(yǎng)有益學生創(chuàng)新的良好個性品質(zhì)，在教學中要注意鼓勵學生展開想象，使學生根據(jù)想象按照一定的目的、要求在大腦中重新組織安排，進行加工，創(chuàng)造出新的形象。如教《白雪歌送武判官歸京》時，我讓學生根據(jù)詩中的描述作一幅畫，表現(xiàn)邊塞生活、邊塞風光或送友歸京時的情境。學生非常興奮，畫出了許多各具特色的畫。其中有一幅題為《雪上空留馬行處》的畫面，只見遠景是皚皚白雪覆蓋著群山，近景是一些讓雪壓彎的枯草敗枝和亂石，占據(jù)畫面大量空白區(qū)域的是由近及遠、由大到小、由清晰而朦朧，曲曲彎彎，左繞右拐直至消失在群山之中的一串馬蹄印，畫中并無人馬。但從畫面中可以感覺到詩人久久佇立在雪地里，望著愈走愈遠的朋友，直到“山回路轉不見君”。這幅畫生動地體現(xiàn)了學生對該詩的審美感知，它比較恰當?shù)乇憩F(xiàn)了詩歌悠遠的意境和詩人無限惆悵的心情。這樣，教師給學生提供了馳騁想象的機會，大大調(diào)動了他們的能動性，發(fā)展了他們的個性，有效地激發(fā)了學生的思維。三、注重實踐，提高學生創(chuàng)新技能。學生的創(chuàng)新能力體現(xiàn)于實踐活動之中，學生創(chuàng)新活動的開展可以把課上學到的知識運用于實際，鍛煉獨立思考能力和動手能力，從而獲得創(chuàng)新的體驗，有利于學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。如教《濟南的冬天》時，老師讓學生利用課余時間觀察周圍的人在冬天里的不同表現(xiàn)，了解當?shù)氐臍夂蛱攸c，拍攝照片，搜集有關描寫冬景的古今名句，再把這些材料帶進課堂進行交流。學完課文后，讓學生以“本地的冬天”為話題練習寫作。這樣，把教材與生活聯(lián)系起來，把課內(nèi)與課外結合起來，使學生既加深對課文的理解，又認識了本地冬天的特點，還寫出了有真實感受的優(yōu)美習作，收到了事半功倍的教學效果。語文學科是一門實踐性很強的學科，語文教學最具有活動特質(zhì)，課內(nèi)課外，聽說讀寫都可以使學生活動開來。如課前三分鐘演講、成語接龍、名句欣賞、即興發(fā)言、故事會、辯論會、佳作欣賞、讀書心得交流、口頭作文比賽、語文知識競賽、學當記者、學做主持人、自編課本劇與小品表演、課文情境模擬表演等等，教師在活動中指導，學生在活動中學練，這不僅僅激活了學生的興趣，更重要的是鍛煉了學生的語文實踐能力，有利于學生創(chuàng)新技能的提高。教育是知識創(chuàng)新、傳播和應用的重要基地，也是培養(yǎng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)新人才的重要搖籃。因此，在教學實踐中，教師應從學生的年齡特點和認知規(guī)律出發(fā)，創(chuàng)造性地教學，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力。劉秀謙，教師，現(xiàn)居廣東東莞。作為一名深入在一線的語文老師都知道：作業(yè)的完成情況決定了學生的學習效果。小學語文作業(yè)也是檢測學生語文效果的一種有效手段。為讓各類學生的語文作業(yè)達到實效，就必須根據(jù)學生的實際情況分層布置作業(yè)，讓每一位學生在做作業(yè)的過程中，體會到學習語文的樂趣，從而激發(fā)學生學習語文的熱情，提高語文學習能力。作業(yè)設計和布置，其實大有文章可做。一個會教書的老師，他的作業(yè)總是能夠兼顧當堂所上課的重點知識、難點和發(fā)展點，做到對所學和所教的內(nèi)化、強化、提升和鞏固，輔之以必要的拓展和延伸。相反，一個缺乏經(jīng)驗的老師，則會簡單地對待作業(yè)，在作業(yè)的設計和布置上比較遲緩和麻木。如同樣布置一篇古詩的背誦，優(yōu)等生一兩遍就可以掌握，而后進生需要反復五六遍才能消除錯誤，更有的孩子甚至需要十幾遍?；A知識尚且這般差距，閱讀和寫作更是相差甚遠。然而，大量照顧后進生的單調(diào)重復、機械的低效作業(yè)，會浪費了優(yōu)秀學生的寶貴時間，但如果過于拔高布置作業(yè)，學困生又會吃不消，這樣就會大大降低學生學習的興趣。分層自主式作業(yè)，體現(xiàn)了差異性（因材施教），區(qū)別性（因人而異），自主性（給予選擇的權利）。五個手指頭伸出來，還有長有短，有粗有瘦。分層自主式作業(yè)解決了許多的矛盾，避免了一刀切、大統(tǒng)一、粗線條作業(yè)布置造成的厭學傾向，以及可能出現(xiàn)的“吃不飽”的情況。致力于個體化的尊重、包容和解放，基于一切學生的長遠發(fā)展，更能體現(xiàn)出一種比較開放、靈活的作業(yè)設計理念，讓不同差異的學生有不同程度的提升，不但符合素質(zhì)教育要求，而且在教學實踐中使用起來效果很好。打個小比喻，某些胃口不好的學生，他明明只能吃半碗飯，廚師非要他吃一碗飯，結果孩子吃不下，浪費了。即便吃下去，有損脾胃，超過了他的承載力，營養(yǎng)過剩，還導致消化不良。吃進去的食品還是無法吸收，白白浪費了糧食。反之，一個能吃兩碗飯的孩子，你每頓只給他吃一碗飯。他胃口大，不夠吃，長期處于饑餓的狀態(tài)，營養(yǎng)不良，發(fā)育自然緩慢。根據(jù)學生的學習狀態(tài)、接受能力，布置有差異、區(qū)別化的作業(yè)，就是基于精細化的教育原理，更是因材施教的具體表現(xiàn)。比如語文作業(yè)設計，在一二年級要求學生看圖寫話。教師要做出準確的分析和判斷，在全面了解學情的基礎之上，設計出如下的分層作業(yè)。要求學困生，只需要寫出兩三句通順的話語；中等生，寫出五六句以上通順的話語；尖子生，寫出100字左右的話語，有可能的話，把學過的新詞匯用進去。學困生課下的時候，發(fā)現(xiàn)這個作業(yè)通過自己的努力，能夠在規(guī)定的時間內(nèi)完成。他找到了成就感，建立了信心。在信心的基礎上，教師及時鼓勵和點撥，強化輔導，經(jīng)過一段時間的訓練，他或許會寫出5句以上。如果，教師當時就安排他也寫出一百字的話，孩子根本沒有辦法達到。他的信心崩潰，失去了底氣，最終對看圖寫話有一種畏懼感。再如，在某單元的“學習園地”結束后，教師布置積累作業(yè)?；A偏差的學生抄寫課后的讀讀寫寫、日積月累兩遍即可；中等生抄寫一遍即可；優(yōu)等生則自己要到圖書館、閱覽室或網(wǎng)絡上收集、摘抄相關的名言警句，擴大語言儲存量。分層自主式作業(yè)還可以在形式、內(nèi)容方面創(chuàng)新和探索。比如實踐性作業(yè)，讓學生用一個月時間，觀察一個種子的發(fā)芽過程，寫出觀察日記。根據(jù)學生基礎分布，觀察日記數(shù)量區(qū)別對待；學習認識標語時，布置靈活的作業(yè)，第一個層次的學生收集標語，將看到的標語抄寫在作業(yè)本上；第二層次的學生說一說標語有什么特點，第三個層次的學生仿寫標語；那些機械、教條的統(tǒng)一化作業(yè)，批閱簡單，教師工作擔子稍輕，可效果很低。比如讓學生統(tǒng)一抄寫詞語多少遍，優(yōu)秀生覺得乏味、枯燥，沒有意思。中等生感覺很痛苦。最后，大多數(shù)學生對待此類作業(yè)，采取應付的態(tài)度。分層自主作業(yè)，批閱有難度，可是對學生有促進。從長遠看，會減輕教師負擔，達到減負增效?？傊?，分層自主作業(yè)，必須建立在科學、全面分析學情基礎上。為了避免中等學生偷懶、尖子生?；痊F(xiàn)象發(fā)生，教師要及時調(diào)整，根據(jù)日常的單元測試、月考等方式，以及課堂觀察，對學生學習情況進行準確評估，實行動態(tài)化管理。讓孩子們跳一跳摘能夠得著的桃子。他們通過努力，摘到了自己的桃子，學習的興趣自然會倍增，自我意識被喚醒、激發(fā)，學習就會主動起來，我們的課堂也就充滿了活力，我們的學生也就體驗到了成功！空腹血糖:5.6-6.9mmol/L糖耐量異常腹型肥胖(腰圍)男>102cm

女>88cm早發(fā)心血管病家族史男<55歲女<65歲血肌酐輕度升高男115-133μmol/L

女107-124μmol/L腎小球濾過率(GFR)

<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率(Ccr)

<60ml/min尿微白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g腎臟病變：糖尿病性腎??；血肌酐男>133μmol/L

女>124μmol/L；

蛋白尿>300mg/24h

周圍血管疾病

高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視神經(jīng)乳頭水腫危險因素 亞臨床靶糖尿病心腦血管器官損害 病和腎病12導ECG診斷標準：

Sokolow-lyon>38mm(Rv5+Sv1)Cornell>2440mm?ms:

男性(RavL+SV3)×QRS時間女性(RavL+SV3+8)×QRS時間

超聲心動圖:左心室肥厚

LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3–

LVID3]–13.6LVMI=LVM/BSA肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程

(140-年齡)×體重(kg)Ccr(ml/min)=×0.85(女)0.814×Cr(μmol/L)腎小球濾過率：MDRD公式

GFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×年齡-0.203×(0.742女性)蛋白尿定義:

ADA和NKF

點收集法24h收集法定時收集法(mg/g肌酐)(mg/24h)(g/min)

正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30~30030~30020~200大量蛋白尿>300>300>200

指南中高血壓危險分層的新變化代謝綜合征引入危險分層強調(diào)亞臨床靶器官損害的重要性腎損害指標:反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式;計算腎小球濾過率MDRD公式能更精確估計腎功能尿微量白蛋白評估靶器官損害基本指標向心性左室肥大是預示心血管危險的心臟結構參數(shù)有靶器官損害,因多臟器損害預后更差高度/極高度危(新列出)BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg及DBP<70mmHg糖尿病代謝綜合征≥3個心血管危險因素≥1個亞臨床靶器官損害左心室肥大:心電圖(兼勞損)或超聲心動圖(向心性)超聲檢測頸動脈壁增厚或斑塊動脈硬化血肌酐中度升高腎小球濾過率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白確診的心血管疾病和腎臟疾病二.強調(diào)血壓達標

降壓是硬道理降壓治療目標值

(ESH/ESC,WHO-ISH,JNC7)中青年高血壓正常血壓<130/85mmHg理想血壓<120/80mmHg老年人高血壓至少<140/90mmHg

糖尿病合并高血壓<130/80mmHg

合并腎病尿蛋白>1g/24h

<125/75mmHg

降壓本身的益處

卒中發(fā)生率↓35–40%

心肌梗死

↓20–25%

心力衰竭↓50%JNC7收縮壓↓10~12mmHg或舒張壓↓5-6mmHg09`ESC指南—強適應證臨床事件利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB中風史●●●●心肌梗死史●●●心絞痛●●心力衰竭●●●●心房顫動(復發(fā))●●心房顫動(永久)●●外周動脈疾病●腎功能衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.

09`ESC指南----亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB左室肥厚●●無癥狀的動脈硬化●●微量白蛋白尿●●腎功能不全●●ISH●●代謝綜合征●●妊娠●糖尿病●●●●黑色人種●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.美國心臟病學會2009`科學年會2009-11-18公布ALLHAT10年研究結果氨氯地平/賴諾普利/氯噻酮全因死亡、心血管死亡:無差異冠心病發(fā)病率:無差異致死性卒中:無差異住院致死性心衰:頭5年氯噻酮優(yōu)于其它2組10年間氯噻酮優(yōu)于氨氯地平,優(yōu)勢無擴大利尿劑雖可使血糖↑;但心血管事件未增加糖尿病用利尿劑后,心血管事件更減少何時開始降壓藥物治療

其他危險因素、靶器官損傷或疾病正常血壓血壓高值1級高血壓

2級高血壓3級高血壓0危險因素不干預不干預幾個月生活方式調(diào)整，未能控制,藥物治療幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療生活方式調(diào)整+藥物1~2危險因素調(diào)整生活方式

調(diào)整生活方式幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療生活方式調(diào)整+藥物≥3危險因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病調(diào)整生活方式生活方式調(diào)整并考慮藥物生活方式調(diào)整+藥物生活方式調(diào)整+藥物生活方式調(diào)整+藥物糖尿病調(diào)整生活方式生活方式調(diào)整+藥物確診的心血管和腎臟疾病生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物三.血壓達標

強調(diào)聯(lián)合治療關于聯(lián)合用藥2009`指南修訂:明確強調(diào)聯(lián)合治療血壓明顯升高:

SBP高出20mmHg

DBP高出10mmHg多個危險因素并存的高?；颊叽嬖诎衅鞴贀p害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高?；颊呓祲核幝?lián)合方案ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2009ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBACEIα阻滯劑β阻滯劑利尿劑CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.積極推薦:優(yōu)化聯(lián)合治療

新指南強調(diào):聯(lián)合治療,使血壓盡早達標CCB+β阻滯劑

CCB+利尿劑

CCB+ACEI/ARBACEI/ARB+利尿劑必要時3種以上降壓藥

強調(diào)代謝綜合征/糖尿病:避免β阻滯劑+噻嗪類支持ACEI+ARB治療腎臟病的2003`COOPERATE研究是假的2009-9-10英國Lancet發(fā)表撤稿聲明非雙盲/數(shù)據(jù)不真實/無統(tǒng)計學專家參與第一作者中尾存在嚴重的學術不端行為

盡管規(guī)模小(n=263),但結論很符合某些學者的的想法,廣為引用,影響極大2009加拿大心臟和卒中委員會:高血壓指南

治療高血壓:不宜ACEI+ARB四.重新認識鈣拮抗劑的中國地位中國高血壓人群的臨床特點中國最主要心血管危險是腦卒中高血壓發(fā)病/血壓水平與攝鹽量密切相關老年人占的比例很高約定1/10男性患者有嗜酒行為中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查鹽攝入量(g/d)

廣東

6~7

上海

8~9

北京

14~15

東北地區(qū)

18~19鹽敏感性

普通人群

25%

高血壓病人

60%中國高血壓人群的并發(fā)癥腦卒中49%冠心病17%其他心血管病34%ReddyKS,Circulation1998,97:596避免死亡(x1000)CourtesyDr.J.Chalmers1993

血壓平均降低9/5mmHg獲益

老年和低腎素性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎藥不干擾降壓作用在嗜酒患者有顯著降壓作用適于合并糖尿病/冠心病或外周血管病

有抗動脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢鈣拮抗劑降壓治療強適應證老年人高血壓單純收縮期高血壓伴心絞痛高血壓高血壓伴左室肥厚伴動脈粥樣硬化黑人高血壓(高鹽)妊娠高血壓降壓藥物CCB降低腦卒中優(yōu)于其他40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.降壓藥物CCB降低冠心病優(yōu)于安慰劑/ARB等FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生發(fā)生危險降低(%)薈萃分析:

IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)五.鈣拮抗劑有無差異？

帶正電荷的分子側鏈,在帶負電荷的細胞膜磷脂雙層中緩慢移行,并緩慢地與鈣通道受體結合與解離氨氯地平:分子結構/獨特優(yōu)勢硝苯地平氨氯地平非洛地平帶正電荷的氨基側鏈氨氯地平:藥代動力學優(yōu)勢氨氯地平:鈣通道亞型特征

L-型N-型阻滯劑所有CCB

氨氯地平組織分布平滑肌、心肌交感神經(jīng)末梢阻滯效果擴張血管抑制去甲腎上降低血壓腺素釋放JPET1999;291:464–47