膝關(guān)節(jié)置換疼痛的管理

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的疼痛管理除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。

S.W.Mitchell,1872疼痛是第5大生命體征美國疼痛學(xué)會(huì)1995年，提出將疼痛列為第5大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇2001年，提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”國際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)2002年8月第10屆，與會(huì)專家達(dá)成基本共識(shí)，即慢性疼痛是一種疾病圍手術(shù)鎮(zhèn)痛是提高手術(shù)療效的重要手段

外科擇期手術(shù)75.5%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛,92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛,80%病人反映鎮(zhèn)痛不足,50%以上病人術(shù)后72h仍疼痛不止

術(shù)后疼痛治療現(xiàn)狀現(xiàn)狀：目前仍不完善，尤其是鎮(zhèn)痛不全國際性研究：中-重度疼痛靜息時(shí)高達(dá)29.7%，中-重度疼痛在活動(dòng)時(shí)高達(dá)32.2%，而重度疼痛高達(dá)10.9%美國：中度-重度疼痛(24h)為60%，重度疼痛(24h)為20%。即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛高達(dá)80%，而中度、重度或極度疼痛高達(dá)65%加拿大：術(shù)后24h重度疼痛達(dá)31%~55%，術(shù)后7天重度疼痛達(dá)20%~21%，接受了多模式鎮(zhèn)痛/指南但仍在術(shù)后24h表現(xiàn)為中度至重度疼痛的患者達(dá)26%骨科術(shù)后疼痛強(qiáng)度大危害嚴(yán)重骨科術(shù)后疼痛特點(diǎn)骨科術(shù)后疼痛引發(fā)多重危害3陸琦,桂斯卿.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志.2009;5:116-118.HallGM,etal.BritishJournalofAnaesthesia.2001;87:537-42.SinatraR,etal.PainMedicine.2010;11:1859-1871.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念2008年1月發(fā)表在《中華骨科雜志》的《骨科常見疼痛處理專家建議》中明確指出：

如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會(huì)功能延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng)并推薦術(shù)后鎮(zhèn)痛原則為：

盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.損傷使外周痛覺感受器敏感化脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)即中樞敏感化持續(xù)時(shí)間長疼痛傳導(dǎo)路徑疼痛的機(jī)制手術(shù)引起的疼痛包括兩階段：初始階段：由切割切口所引起繼發(fā)階段：是由創(chuàng)傷導(dǎo)致的受損組織釋放化學(xué)物質(zhì)和酶引起，使疼痛視野呈“瀑布效應(yīng)”樣擴(kuò)大，此階段延續(xù)至術(shù)后較長時(shí)間

探討骨科術(shù)后疼痛的主要原因促進(jìn)釋放釋放激活釋放1.杜權(quán),等.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.炎癥是創(chuàng)傷后疼痛的主要原因1PG，前列腺素；前列腺素合成產(chǎn)物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6:白介素6；IL-1β:白介素1β；TNF-α:腫瘤壞死因子-α創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子)1PGs和細(xì)胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化1圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的概念術(shù)前鎮(zhèn)痛：在疼痛出現(xiàn)前給藥以提高痛閾保持手術(shù)后的無痛或輕度疼痛狀態(tài)防止止痛藥的大量應(yīng)用多元化鎮(zhèn)痛方案：多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性減少單一藥物的副反應(yīng)減少嗎啡類藥物用量避免麻醉藥物的成癮性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)緩解疼痛，改善功能無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)提高生活質(zhì)量

最理想的鎮(zhèn)痛方法是多模式、多個(gè)階段（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、多種途徑（外周局部、脊髓水平、脊髓上水平）、多種藥物（阿片類藥、非甾體類抗炎藥、局麻藥等）、多方式的聯(lián)合應(yīng)用，以滿足鎮(zhèn)痛的初衷，既達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛又最大限度地減少其不良反應(yīng)

止痛省錢安全疼痛是需要管理的?。?！HowtomanageKneePainafterTKASteffenU.OehmeOrthopaedicDepartmentIOstseeklinikDampGermanyDAMP急性術(shù)后疼痛管理要求作用目標(biāo)以科室為單位，成立急性疼痛管理組，對手術(shù)急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理。術(shù)后鎮(zhèn)痛病人每天至少應(yīng)觀察2-3次定期討論和評估鎮(zhèn)痛方法的效應(yīng)，提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥最大程度的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆發(fā)痛，防止轉(zhuǎn)為慢性痛）最小的藥物不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和病人滿意度鎮(zhèn)痛的基本原則

重視健康宣教盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛是指在中樞及外周敏化達(dá)到最大程度之前即對傷害性刺激加以阻滯而達(dá)到術(shù)后止痛或減輕疼痛目的干預(yù)性措施，提高痛閾實(shí)質(zhì)是防止外周及中樞敏感化的發(fā)生，是阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)的一種鎮(zhèn)痛治療方法超前鎮(zhèn)痛可以明顯降低甚至消除周圍組織損傷后的中樞致敏作用。使術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量減少。超前鎮(zhèn)痛的中心環(huán)節(jié)：鎮(zhèn)痛措施應(yīng)用的時(shí)點(diǎn)和時(shí)程1+1>2

超前鎮(zhèn)痛多方式鎮(zhèn)痛非藥物干預(yù)措施疼痛教育放松療法：術(shù)前焦慮的輕重直接影響術(shù)后的疼痛音樂療法按摩療法冷凍壓迫法：使局部血管收縮，血流減慢，毛細(xì)血管的滲透性降低，局部代謝減慢，耗氧量降低，肌肉的緊張度減弱，因而可以有效控制局部出血、減輕組織腫脹和控制疼痛針灸（內(nèi)麻點(diǎn)）多模式鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)措施聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到互補(bǔ)和協(xié)同選擇不同的時(shí)間給藥，使血藥濃度保持在一定的水平聯(lián)合應(yīng)用不同的給藥途徑：局麻+硬外、神經(jīng)阻滯+全身靜脈給藥外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合鎮(zhèn)痛，不同的作用點(diǎn)阻斷疼痛目前常用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs兼?zhèn)淇寡祖?zhèn)痛作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用同時(shí)，還能通過抗炎作用減少炎癥介質(zhì)引起的疼痛1,2阿片類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs對乙酰氨基酚徐建國等.疼痛藥物治療學(xué).2007:132-133.孫燕,等.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:28-29.臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛常用鎮(zhèn)痛的給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用我們的鎮(zhèn)痛方案術(shù)前宣教超前鎮(zhèn)痛術(shù)中雞尾酒鎮(zhèn)痛術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前晚塞來昔布400mgQDPO氨酚曲馬多片1﹟QDPO或者提前24小時(shí)塞來昔布200mgbidPO

雞尾酒的應(yīng)用雞尾酒的配方羅哌卡因300mg氟比洛芬50mg腎上腺素0.25mg嗎啡3-5mg復(fù)方倍他米松1mg慶大霉素16萬U氨甲環(huán)酸30-50ml最后加入生理鹽水混合至100ml。雞尾酒的用法50ml藥液手術(shù)結(jié)束前，關(guān)節(jié)腔沖洗干凈后注射于膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶、股四頭肌切口部分、髕韌帶、內(nèi)外側(cè)支持帶。術(shù)口關(guān)閉后50ml藥液打入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。優(yōu)勢患者基本無痛，可以早期鍛煉、抬腿、早拔尿管、早下地。不影響心律、血壓等生命體征。安全可靠，不增加椎管出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后：靜推特耐40mgQ12H或塞來昔布200mgBIDPO

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