第五章社會醫(yī)療保險基金的籌集課件

本章主要內(nèi)容：社會醫(yī)療保險基金的籌集原則、渠道；社會醫(yī)療保險基金的征繳方式；社會醫(yī)療保險基金的積累方式；我國醫(yī)療保險基金的籌集。6/8/20231本章重點難點重點：社會醫(yī)療保險基金的征繳方式和積累方式，各種方式的優(yōu)點、缺點和比較。難點：探索發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療保險基金籌集所存在的問題，并提出相應的改革措施。6/8/20232第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集原則、渠道1、社會醫(yī)療保險基金的涵義

社會醫(yī)療保險基金是國家為了給社會成員提供最基本的醫(yī)療保障,按法律規(guī)定向企業(yè)和雇員個人籌集的專項基金。6/8/202332、社會醫(yī)療保險基金的籌集原則（1）多方負擔原則

由國家、企業(yè)、個人三方共同負擔。（2）以支定收、以收定付、收支平衡、略有節(jié)余的原則“以支定收”：在確定醫(yī)療保險費率時，要以當?shù)氐尼t(yī)療消費為依據(jù)，“科學合理地確定繳費比例”，按照《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的要求，6/8/20234

用人單位繳費率以本城市前三年職工、離退休人員醫(yī)療費用的實際支出數(shù)換成職工年平均工資總額的一定比例確定。“以收定付”：確定醫(yī)療保障水平要以收取的醫(yī)療保險基金為依據(jù)，“合理確定基本醫(yī)療保障水平的基線”，保障居民基本的醫(yī)療服務需求。“收支平衡”是指醫(yī)療保險資金的收入和支出要相符合，做到在一定時期內(nèi)的平衡；“略有節(jié)余”是指醫(yī)療保險基金在一定時期內(nèi)略有節(jié)余，以應付一些突然的、大的醫(yī)療風險。6/8/20235（3）合理增長原則是指醫(yī)療保險基金的籌集標準要和生產(chǎn)力的發(fā)展相符，要隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展合理增長。（4）發(fā)展性原則是指社會醫(yī)療保險基金的籌資基數(shù)和籌資比例要隨著經(jīng)濟水平、醫(yī)療技術(shù)等的發(fā)展而發(fā)展。6/8/202363、社會醫(yī)療保險基金的籌集渠道（1）企業(yè)(雇主)在多數(shù)國家，企業(yè)是承擔醫(yī)療保障最主要的供款責任人之一；企業(yè)為職工繳納的醫(yī)療保險費是企業(yè)人力成本的組成部分；企業(yè)參與繳費的有利之處：企業(yè)為雇員支付醫(yī)療保險費有利于樹立形象和增加凝聚力；有利于減輕政府負擔。6/8/20237不利之處：增加了企業(yè)負擔，不利于企業(yè)參與市場競爭及擴大再生產(chǎn)；繳費水平越高，企業(yè)將盡可能地減少勞動力的使用，用資本替代勞動；資本替代勞動將給勞動力資源豐富、就業(yè)壓力大的國家形成挑戰(zhàn)；勞動力成本的增加將導致國家的投資吸引力下降。利弊權(quán)衡：對于一個國家來說，合理確定總繳費水平和企業(yè)繳費比例非常重要。不僅影響到參保居民的醫(yī)療保障水平，也關(guān)系到國家和地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平。6/8/20238（2）勞動者個人繳費多少取決于個人工資額的水平，與工資以外的其他收入沒有關(guān)系；在實踐中，對于勞動者個人工資的籌資比例一般設有最低繳費線和最高繳費線；在我國，職工工資高于當?shù)仄骄べY300％的，按當?shù)仄骄べY的300％作為繳費基數(shù)，低于當?shù)仄骄べY60％的，以當?shù)仄骄べY的60％作為繳費基數(shù)，國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費由當?shù)氐脑倬蜆I(yè)中心繳納。6/8/20239設定最低繳費線主要是為了保護低收入人群的基本生活；設定最高繳費線是為了保障高收入人群的工作積極性，提高社會效率；個人參與繳費體現(xiàn)了權(quán)利和義務對等的原則,有利于在思想上樹立費用意識和健康意識,珍惜有限的醫(yī)療資源,減少浪費。思考：對于無固定工資收入的人群，該怎樣確定繳費額或繳費比例？6/8/202310（3）政府的財政資助政府是社會保障政策的最終責任主體，政府需要對社會醫(yī)療保險進行資助或補貼。直接的資助形式：財政補貼：當醫(yī)療保險基金入不敷出時，政府將從國家財政進行撥款，彌補赤字，這就是最常見的國家最后出臺的補差做法；工資支付：國家需要支付社會醫(yī)療保險機構(gòu)的人員工資和管理費用；國家財政直接撥款：我國的國家機關(guān)、事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險費用大部分是由國家直接財政撥款籌集的。6/8/202311間接的補貼形式：稅收政策：社會醫(yī)療保險費都是稅前支付，這部分損失是國家對社會醫(yī)療保險費的補貼；利率政策：國家給予社會醫(yī)療保險基金較高的利率，一般高于居民儲蓄利率，高出的部分是國家對社會醫(yī)療保險的資助。政府出資的有利之處：政府出資有利于國家對醫(yī)療保險進行宏觀調(diào)控和微觀管制,以保證其衛(wèi)生政策和社會福利政策得到有效的貫徹落實。6/8/202312（4）醫(yī)療保險管理機構(gòu)罰沒的滯納金（5）基金的運營增值由于大多數(shù)國家的社會醫(yī)療保險基金都采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，所以用于投資的醫(yī)療保險基金很少，投資收益也較少；我國保險基金主要用于銀行存款和購買國債以獲得利息收入。（6）其他方面6/8/202313第二節(jié)社會醫(yī)療保險基金的征繳方式（P106）

強制繳費模式自由投保模式儲蓄賬戶模式一般財政稅收特殊稅收模式（社會保險稅）財政征稅模式6/8/202314（1）財政征稅式含義：是指國家通過財政征稅（包括一般稅和特殊稅）的形式，籌集醫(yī)療保險基金，然后由中央政府和地方政府逐級通過財政撥款的方式給醫(yī)療服務提供方提供資金，為本國居民提供免費或低收費的醫(yī)療服務，具有高度集中管理的特點。代表國家：主要見于國家醫(yī)療保險型的國家，如英國、加拿大。這種方式要求國家具有較高的經(jīng)濟發(fā)展水平。6/8/202315優(yōu)點：能有效地籌集到大量的資金，資金來源穩(wěn)定；社會共濟能力最強，在全體國民之間分擔疾病風險，社會公平性最高，全民享受，人人平等；對醫(yī)療費用的控制能力較強；有利于政府宏觀調(diào)控，計劃性較強。6/8/202316缺點：政府參與過多，個人負擔過低，費用意識差，服務效率較低；受稅收政策影響較大，相對獨立性較差，靈活性不夠，受經(jīng)濟波動影響較大；形式單一，若保障水平較高，國家財政負擔較重，若保障水平低，難以滿足多層次需求。6/8/202317（2）強制繳費模式含義：強制繳費式是指國家通過法律、法規(guī)強制性地讓在一定收入水平范圍內(nèi)的居民及其單位（或雇主）按個人收入的一定比例繳納保險費。特點：多方集資、共同管理兩種管理形式：福利傾向較大的形式，國家補貼多，管理權(quán)利較多集中于政府機構(gòu)；保險傾向較大的形式，國家補貼少，政府很少直接管理，主要由各種社會團體自行管理，政府的作用在于制定政策法規(guī)。代表國家：主要見于社會醫(yī)療保險型國家，如德國、韓國等。6/8/202318優(yōu)點：資金來源穩(wěn)定，相對獨立性較強，可以根據(jù)國力和國民收入水平進行調(diào)節(jié)，靈活性較高；社會共濟能力較強，在法定的大范圍人群中實現(xiàn)風險分擔，社會公平度較高，權(quán)利和義務基本一致；保險效率較高，制度統(tǒng)一，運行集中，管理成本較低；有專門的社會保險機構(gòu)，對費用的增長有一定的控制能力。6/8/202319缺點：不同社會保險組織的對象之間，以及參保對象與非參保對象之間存在一定的不公平；主要實行“現(xiàn)收現(xiàn)付”政策，在人口逐漸老齡化的情況下，代際矛盾日漸突出；不同社會保險組織之間存在著負擔水平和待遇水平的差異。6/8/202320（3）自由投保式概念：是指社會人群可以根據(jù)各自的情況自愿參保，并繳納一定的費用，所繳納保費的量與所投保的項目和保障水平密切相關(guān)。管理特點：政府很少干預，主要由醫(yī)療保險機構(gòu)分散管理，供需雙方通過市場競爭機制加以調(diào)節(jié)。代表國家：美國，這種方式要求國家的社會經(jīng)濟發(fā)展水平和個人收入水平較高，而且有高度完備的市場經(jīng)濟體系。6/8/202321優(yōu)點：具有較好的靈活性和多樣性，能滿足社會的多層次需求；消費者對醫(yī)療保險的選擇度較大，促進了醫(yī)療保險組織和服務機構(gòu)間的競爭；商業(yè)保險組織對醫(yī)療保險費用的控制能力較強；體現(xiàn)了權(quán)利與義務對等；國家負擔較輕。6/8/202322缺點：資金來源不穩(wěn)定；社會共濟性差；風險僅在投保對象這一小范圍人群中分擔；社會公平性較差，存在嚴重的逆向選擇問題，高危人群和低收入人群缺乏醫(yī)療保障；保險效率差，多組織經(jīng)營、分散管理，管理成本較高；傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險組織對醫(yī)療費用的控制能力較差。6/8/202323（4）儲蓄賬戶模式含義：是指國家通過法律規(guī)定，強制要求每一個有工作的人，包括個體業(yè)主儲蓄醫(yī)療基金，建立個人醫(yī)療賬戶。特征：通過一代或幾代人的醫(yī)療儲蓄來抵御疾病風險，是風險的縱向分擔而不是橫向分擔。代表國家：新加坡，這種模式要求國民收入水平較高，同時國民具有勤儉節(jié)約的社會風氣。6/8/202324優(yōu)點：較好地解決了老齡人口醫(yī)療保健需要的籌資問題和代際矛盾；有利于提高個人的費用意識和責任感，增強了醫(yī)療費用的需方制約機制；該方式賦予消費者一定的選擇權(quán)，滿足了消費者不同層次的需求，促進了醫(yī)療機構(gòu)的競爭；政府負擔較輕。6/8/202325缺陷：社會公平度一般，醫(yī)療保險待遇和個人收入直接掛鉤，低收入者保障程度較差；社會共濟性差，風險僅在個人生命周期和家庭之間分擔，分擔能力較低，低收入者難以承受較大的疾病風險。6/8/202326重點：表5－1強制繳費式和收稅式的比較（P108）6/8/202327第三節(jié)社會醫(yī)療保險基金的積累方式

現(xiàn)收現(xiàn)付模式完全積累模式部分積累模式6/8/202328（1）現(xiàn)收現(xiàn)付模式概念：是一種以近期橫向收支平衡原則為指導的基金籌集方式。做法：測算→分攤→提取→支付特點：考慮的期限不長；以支定收，即收即付；籌資規(guī)模不大；只留少量周轉(zhuǎn)準備金，不提取大筆積累基金。6/8/202329優(yōu)點：操作方法簡單，繳費容易測算，不必統(tǒng)籌大量基金，不存在基金的保值增值問題；負擔較輕，保險繳費和經(jīng)濟水平，生活水平同步增長；具有較好的世代互助共濟性，較好地體現(xiàn)了年輕一代供養(yǎng)老一代人，強幫弱的互助精神；比較容易納入財政預算；可以避免通貨膨脹的嚴重影響。6/8/202330缺點：無法應對大規(guī)模的風險爆發(fā)，在時間、空間上的調(diào)劑能力較差，當面對突發(fā)事件時，往往會造成基金入不敷出，造成醫(yī)保事業(yè)發(fā)展困難和波折；不大適應經(jīng)濟發(fā)展不景氣的時期，如經(jīng)濟不景氣，失業(yè)率上升且較長時間居高不下；當參加醫(yī)療保險的人員結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，提取比例將會頻繁變動，不利于保費的平緩性；現(xiàn)收現(xiàn)付模式造成了完全的代際轉(zhuǎn)移，難以體現(xiàn)勞動者保險權(quán)利和義務之間的關(guān)系，如果不妥善解決代際之間的關(guān)系，容易造成勞動者之間的矛盾激化。6/8/202331（2）完全積累模式概念：也稱為基金式，是一種以遠期縱向收支平衡原則為指導的基金籌集方式，要求勞動者在整個就業(yè)或投保期間，采取儲蓄積累方式籌集社會醫(yī)療保險基金；做法：綜合測出參加社會醫(yī)療保險人員在整個投保期間享受醫(yī)療保障待遇所需要的醫(yī)療保險基金總額→按比例分攤到單位和個人→提取→逐月儲存基金。6/8/202332優(yōu)點：自己籌資，自己使用，可以增強參保單位和個人的風險意識；可以在較長的時間內(nèi)分擔疾病風險，也能應付人口結(jié)構(gòu)的急劇變化以及大規(guī)模流行病等突發(fā)事件，可以對付可能預見和未能預見的風險；繳費率比較穩(wěn)定，因而資金的來源較穩(wěn)定，可以減輕國家的負擔；變超前消費為滯后消費，為國家積累大量資金；大量基金的運營可以促進經(jīng)濟建設的發(fā)展。6/8/202333缺點：由于預測期較長，實施起來較復雜，需要考慮的變量很多；參保人未來的醫(yī)療花費難以確定；繳費水平和比例難以確定；醫(yī)療保險的待遇水平也難以確定；大量積累的基金給管理帶來很大的困難；還需要建立龐大的管理機構(gòu)，支付大量的管理費用。6/8/202334完全積累模式的測量依據(jù)：人口死亡率；利息率；生活費用指數(shù)；生產(chǎn)增長率。6/8/202335（3）部分積累模式（混合模式）概念：也稱部分基金式，是現(xiàn)收現(xiàn)付式與完全積累模式之間的混合籌資模式，它是將近期橫向收支平衡和遠期縱向收支平衡相結(jié)合的模式，是在滿足現(xiàn)時一定支出需要的基礎上，留有一定的積累，以應付未來需要。要求：一部分基金采取現(xiàn)收現(xiàn)付的方式，滿足當前開支的需要，這部分的費率可以根據(jù)社會醫(yī)療保險支出的需求進行調(diào)整，費率具有一定的彈性；一部分基金采取積累方式，6/8/202336以滿足不斷增長的醫(yī)療保險開支需求，經(jīng)濟狀況好時可以多積累一些，經(jīng)濟狀況差時可以少積累一些，還可以將積累的部分調(diào)劑給現(xiàn)收現(xiàn)付部分使用。做法：準確測出需要的現(xiàn)收現(xiàn)付基金和累積基金的總額→測出繳費總額→按比例分攤給單位和個人。6/8/202337特點：兼具有前兩種方式的優(yōu)點，又避免了兩者的缺陷；大量業(yè)務是保證醫(yī)療保險基金的現(xiàn)收現(xiàn)付，因此，經(jīng)常要求考慮被保險者的現(xiàn)實利益；一小部分業(yè)務用于建立有限的醫(yī)療保險積累基金，它不僅照顧到現(xiàn)實，還顧及到被保險者的長遠利益；建立的累計基金有限，比較容易被金融市場，投資市場吸收，不至于受到通貨膨脹的嚴重影響；費率介于上兩種模式之間，不至于過分加重用人單位和勞動者的負擔；留有的一部分積累能夠應付突發(fā)的大規(guī)模風險，而且有助于減輕年輕一代的負擔，緩和代際之間的矛盾。6/8/202338（4）我國的醫(yī)療保險基金籌集模式目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險所實行的是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式，是現(xiàn)收現(xiàn)付制和完全積累模式的混合；其中社會統(tǒng)籌賬戶是現(xiàn)收現(xiàn)付模式；個人賬戶是完全積累模式；我國的醫(yī)保基金籌集模式是一種創(chuàng)新的模式，是符合我國國情和未來發(fā)展需要的，既體現(xiàn)了公平性，也體現(xiàn)了效率性。6/8/202339（5）各國社會醫(yī)療保險模式的選擇人口結(jié)構(gòu)的考慮：現(xiàn)收現(xiàn)付制要求人口結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，成柱狀體；在人口老齡化的背景下，完全積累和部分積累模式更為合適；經(jīng)濟發(fā)展的考慮：完全積累模式推遲了消費，可能會影響到經(jīng)濟增長的速度，同時基金的投資環(huán)境也是一個非常重要的考慮因素。6/8/202340第四節(jié)我國醫(yī)療保險基金的籌集社會醫(yī)療保險基金的構(gòu)成；社會醫(yī)療保險基金的籌集程序；我國醫(yī)療保險基金籌集的現(xiàn)狀；我國醫(yī)療保險基金籌資的改革。6/8/2023411、社會醫(yī)療保險基金的構(gòu)成個人醫(yī)療賬戶基金社會統(tǒng)籌基金儲備金預防保健費管理費6/8/202342（1）個人醫(yī)療賬戶基金基金來源：個人繳納保費＋用人單位繳納的保費的一定比例＋利息收入我國實踐：個人賬戶＝個人繳費+單位繳費×30%≈2%+6%×30%=

3.8%各地具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。支付：主要用于門診就診購藥及住院醫(yī)療費用中的個人支付部分。6/8/202343（2）社會統(tǒng)籌基金基金＝單位繳費×70%≈6%×70%=

4.2%用途：被保險人因病住院的住院費用；被保險人因病經(jīng)社會醫(yī)療保險機構(gòu)批準的一些特殊檢查或治療所花費的費用；沒有參加工傷保險地區(qū)的行政事業(yè)單位職工因公受傷的工傷醫(yī)療費；參加基本醫(yī)療的老紅軍、二等乙級革命傷殘人員，以及一些保健對象因病治療的基本醫(yī)療費用；沒有建立生育保險地區(qū)育齡婦女分娩的醫(yī)療費用；特殊疾病費用，（如部分慢性病門診等）。6/8/202344（3）儲備金定義：是指用于偶然突發(fā)性的傳染病、流行病等超常風險以及社會醫(yī)療保險基金出現(xiàn)赤字時用于調(diào)節(jié)的基金。提取比例：根據(jù)歷年的風險情況而定；歷年出現(xiàn)的赤字費用參保人數(shù)總和提取方法＝×105％6/8/202345（4）預防保健費服務范圍：0～7歲兒童接種疫苗費用；婚前檢查、產(chǎn)前檢查、分娩接生、難產(chǎn)手術(shù)等費用；對一些地方病的預防費用。目前我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金沒有包括預防保健費用。6/8/202346（5）管理費含義：是指用于社會醫(yī)療保險業(yè)務管理方面的費用，是為了保證社會醫(yī)療保險事業(yè)正常運行的必要費用。包括：社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)人員的薪水、獎金、福利開銷；醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)督、出差、勞務支出；廣告宣傳、人員培訓、會務、資料報表等公務支出；資產(chǎn)的折舊以及維護費用；考察調(diào)研費。6/8/202347計算公式：＝上年實際管理費×估計下年物價上漲指數(shù)我國實踐：為了體現(xiàn)國家對社會醫(yī)療保險的支持，我國的醫(yī)療保險管理費用目前都由國家財政支付，而不是從基本醫(yī)療保險基金中直接提取。6/8/2023482、社會基本醫(yī)療保險基金的籌集程序（1）繳費單位報送相關(guān)材料繳費單位自成立之日30天內(nèi)，持有關(guān)證件和材料到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費登記；提供材料：《職工基本醫(yī)療保險單位登記表》、《職工基本醫(yī)療保險花名冊》、財務報表、職工工資表。6/8/202349（2）社會保險機構(gòu)審核相關(guān)材料審核人員對參保單位填報和提交的材料以及表格進行相關(guān)性、完整性、準確性進行審核；主要審核內(nèi)容：單位名稱、開戶銀行、賬號、職工月工資、參保人數(shù)；在審核無誤后，要加蓋審核員的印章，并發(fā)給申請單位社會保險登記證。（3）建立參保單位臺賬；審核合格后，要將信息錄入電腦，建立參保單位臺賬，并將資料整理成冊備查。6/8/202350（4）收款參保單位第一次醫(yī)療保險費應在審核簽單時繳納，繳費基數(shù)為國家規(guī)定的職工工資總額；如職工人數(shù)和工資水平無變動，社保機構(gòu)根據(jù)《委托繳納職工醫(yī)療保險費協(xié)議》，按照上次參保人數(shù)及金額直接委托銀行劃帳；如人員變動，單位需要填寫新增人員或減少人員申報表，社保機構(gòu)將按新核準的人