醫(yī)學(xué)專題-急性心衰合并癥的處理

急性(jíxìng)左心衰竭的診斷與治療江西省人民(rénmín)醫(yī)院心內(nèi)一科盛國太第一頁，共三十三頁。編輯ppt定義(dìngyì)指急性發(fā)作或加重的左心功能異常(yìcháng)所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征第二頁，共三十三頁。編輯ppt病因(bìngyīn)慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷：急性冠脈綜合征、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病、藥物所致的心肌損傷與壞死急性血流動力學(xué)障礙：急性瓣膜(bànmó)大量反流或原有瓣膜(bànmó)反流加重、高血壓危象、重度主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、主動脈夾層、心包填塞、急性舒張性左心衰竭第三頁，共三十三頁。編輯ppt病理(bìnglǐ)生理機制急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎血流動力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細血管嵌入(qiànrù)壓升高、右心室充盈壓升高神經(jīng)內(nèi)分泌激活心腎綜合征慢性心衰的急性失代償?shù)谒捻?，共三十三頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)分類慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥(jízhèng)急性瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎嚴重心律失常第五頁，共三十三頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有：治療依從性差、心臟容量超負荷、嚴重感染、嚴重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動、大手術(shù)后、腎功能減退、急性(jíxìng)心律失常、高心排量綜合征、應(yīng)用負性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性(jíxìng)舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細胞瘤早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運動耐力明顯下降、心率增加第六頁，共三十三頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達30~50次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白(cāngbái)、說話乏力或不連貫、血壓多升高心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動過速；尿量減少甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼或瀕死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至昏迷）、血流動力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒第七頁，共三十三頁。編輯ppt實驗室檢查和輔助(fǔzhù)檢查心電圖胸片超聲心動圖動脈血氣分析常規(guī)檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、腎功能、肝功能、血糖(xuètáng)、超敏C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)心衰標(biāo)志物BNP或NT-proBNP第八頁，共三十三頁。編輯ppt急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的killip分級分級

癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺Ⅳ級心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿第九頁，共三十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰的臨床程度分級分級

皮膚肺部濕羅音Ⅰ級干、暖

無Ⅱ級濕、暖

有Ⅲ級干、冷

無/有Ⅳ級濕、冷

有第十頁，共三十三頁。編輯ppt監(jiān)測(jiāncè)方法無創(chuàng)檢測—床邊監(jiān)護儀血流動力學(xué)監(jiān)測(jiāncè)漂浮導(dǎo)管外周動脈插管肺動脈插管第十一頁，共三十三頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷支氣管哮喘—機制、病史、家族史、過敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動圖、BNP、NT-BNP、緩解方式慢性支氣管炎—病史、誘因、體位、肺部體征、胸片、心電圖肺栓塞：不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼(kǒngjù)、瀕死感、咯血。體征：呼吸急促，有時哮鳴音/濕羅音，心動過速、血壓變化、頸靜脈檢查；初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血氣分析、超聲心動圖。確診：螺旋CT肺動脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動脈造影，肺動脈造影第十二頁，共三十三頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷成人呼吸緊迫綜合征：

（1）病史--肺內(nèi)因素：直接損傷肺，包括化學(xué)因素（吸入毒氣、煙塵、氧中毒等）、物理(wùlǐ)因素（肺挫傷、放射性）、生物學(xué)因素（重癥肺炎）（2）臨床表現(xiàn)—原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點為深快，費力，呼吸窘迫（緊束感、嚴重憋氣），不能為通常氧療緩解。早期體征無異常或少量濕羅音，后可聞及水泡音、管狀呼吸音（3）檢查—胸片：早期無異?；蚍渭y理增多，繼出現(xiàn)斑片狀~大片狀陰影，快速多變；血氣分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高第十三頁，共三十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰的治療治療目標(biāo)與處理流程（一）臨床評估

1.基礎(chǔ)心血管疾病2.急性左心衰發(fā)生的誘因3.病情的嚴重程度和分級4.治療的效果（二）治療目標(biāo)

1.控制基礎(chǔ)病因及矯治引起心衰的誘因血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血糾正(jiūzhèng)貧血等第十四頁，共三十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰的治療2、緩解各種癥狀：低氧血癥和呼吸困難(hūxīkùnnán)—鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)或氣管插管呼吸機胸痛和焦慮—嗎啡呼吸道痙攣—支氣管解痙藥物瘀血癥狀—利尿第十五頁，共三十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰的治療3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)—糾正和防止低血壓，血壓高者應(yīng)用血管擴張藥物4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡襻利尿劑—補鉀保鉀血容量不足腎功能減退—防高鉀低鈉—口服(kǒufú)或靜脈補鈉酸堿平衡失調(diào)—及時糾正5.保護重要臟器—肺、腎、肝、腦6.降低死亡危險，改善近期及遠期預(yù)后第十六頁，共三十三頁。編輯ppt急性左心衰的一般(yībān)處理體位—呼吸困難時半臥位或端坐位，可雙腿下垂四肢交換加壓—同一時間3肢，15~20min吸氧—SaO2≥95%；伴COPD者，SaO2≥90%做好救治的準(zhǔn)備工作—靜脈通道、微量泵、固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護等飲食—少食多餐、易消化、補充(bǔchōng)維生素和微量元素出入量管理—限制入水量和靜脈輸液速度，每天保持水負平衡500ml/d，嚴重水腫者水負平衡1000~2000ml/d，甚至可達水負平衡3000~5000ml/d.第十七頁，共三十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑—主要用嗎啡，3~5mg靜脈、肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不宜(bùyí)應(yīng)用。伴明顯和持續(xù)性低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射（二）支氣管解痙劑：氨茶堿0.125~0.25g葡萄糖水稀釋后靜脈注射（10min），4~6小時可重復(fù)，或以0.25~0.5mg/kg/h靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿注射液。此類藥物不宜用于冠心病伴左心衰及伴心動過速患者第十八頁，共三十三頁。編輯ppt急性左心衰的藥物(yàowù)治療（三）利尿劑

1.應(yīng)用指征：急性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負荷過重者。首選(shǒuxuǎn)襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。

2.藥物種類和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞20~40mg靜注，繼以5~40mg/h靜脈滴注。療效不佳及加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負荷過重者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪25~50mg,bid或螺內(nèi)酯20~40mg,bid.第十九頁，共三十三頁。編輯ppt急性左心衰的藥物(yàowù)治療注意事項：（1）伴低血壓、嚴重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長時間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓(jiànɡyā)藥物引起低血壓的危險；（3）應(yīng)用過程應(yīng)監(jiān)測尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量第二十頁，共三十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰的藥物治療（四）血管擴張藥

1.應(yīng)用指征：應(yīng)用于急性左心衰的早期階段(jiēduàn)。收縮壓水平是評估是否適宜用的重要指標(biāo)。收縮壓大于110mmHg者，通常可以安全應(yīng)用；收縮壓在90~110mmHg之間，應(yīng)謹慎使用；收縮壓小于90mmHg,禁忌使用。如硝酸脂類藥物、硝普鈉、重組人腦利鈉肽、新活素用法、烏拉地爾硝酸脂類藥物：特別適用于ACS伴心衰的患者第二十一頁，共三十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰的藥物治療硝普鈉：嚴重心衰和后負荷明顯增加者使用硝普鈉靜脈注入；下列情況禁用擴血管藥—收縮壓＜90mmHg,或持續(xù)低血壓伴癥狀(zhèngzhuàng)尤其腎功能不全的患者；嚴重阻塞性瓣膜疾病患者，如主動脈瓣狹窄和二尖瓣狹窄；梗阻肥厚性心肌病。第二十二頁，共三十三頁。編輯ppt正性肌力(jīlì)藥物應(yīng)用指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴循環(huán)淤血者。血壓較低和對擴血管藥物不能耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效洋地黃類：伴快速心室率的房顫患者可酌情加量洋地黃禁忌癥：1洋地黃中毒2舒張性心衰3高度(gāodù)或三度房室傳導(dǎo)阻滯4房顫伴預(yù)激5風(fēng)心二狹無房顫6急性心梗24小時內(nèi)7.梗阻肥厚性心肌病第二十三頁，共三十三頁。編輯ppt正性肌力(jīlì)藥物第二十四頁，共三十三頁。編輯ppt正性肌力(jīlì)藥物多巴胺應(yīng)用個體差異大，逐漸加量，短期多巴酚丁胺適用時注意血壓，常見不良反應(yīng)有心動過速，偶可引起(yǐnqǐ)心肌缺血正在使用β-受體阻滯劑者不推薦應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑可有低血壓及心律失常左孟西旦是鈣離子增敏劑，可用于適用β-受體阻滯劑患者第二十五頁，共三十三頁。編輯ppt急性左心衰的基礎(chǔ)疾病(jíbìng)處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰1.明確診斷2.治療抗血小板；抗凝治療；硝酸脂類藥物；他汀類藥物；對心肌缺血誘發(fā)和加重的心衰，如血壓偏高心率增快，可在積極控制心衰治療基礎(chǔ)(jīchǔ)上口服甚至靜脈使用β-受體阻滯劑；對ESTAMI,行再灌注治療；合并低血壓，可積極性IABP或ECMO治療第二十六頁，共三十三頁。編輯ppt急性左心衰的基礎(chǔ)疾病(jíbìng)處理二、高血壓所致的急性心衰：如急性心衰較輕，可在24~48小時逐漸降壓；如病情重、伴肺水腫，應(yīng)在1小時內(nèi)將平均動脈壓降低≤25%，2~6小時降至160/100~110mmHg,24~48小時內(nèi)使血壓逐步降至正常(zhèngcháng)三、心瓣膜病所致的急性左心衰：風(fēng)心病二尖瓣狹窄—有效控制房顫心室率至關(guān)重要?？捎梦鞯靥m0.4~0.6mg緩慢靜注，必要時1~2小時重復(fù)，劑量減半。效果不理想，可加靜脈用β-受體阻滯劑。此外，還可用胺碘酮。藥物無效，可考慮電復(fù)律。病情緩解，盡早行介入或外科手術(shù)第二十七頁，共三十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生(fāshēng)的急性心衰：處理與前述相同；預(yù)防：控制基礎(chǔ)??；藥物應(yīng)用--β-受體阻滯劑、ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林五、重癥心肌炎所致急性心衰：早期診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物升高有助于確診。處理：1.積極治療急性心衰

2.糖皮質(zhì)激素適用于有嚴重心律失常、心源性休克、心臟擴大伴心衰的患者，短期應(yīng)用；干擾素、黃芪、維生素C、抗生素

3.非藥物治療嚴重緩慢心律失常--起搏器、心室輔助裝置、血液凈化第二十八頁，共三十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)心衰合并癥的處理腎功能衰竭

1.早期識別Scr、肌酐清除率、eGFR

eGFR=175×Scr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×性別（男性1，女性0.79）

2.及時處理相關(guān)(xiāngguān)疾病電解質(zhì)紊亂、代酸等

3.中重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低多種大量利尿劑、多巴胺、血液濾過

4.嚴重腎衰透析

注意藥物的不良反應(yīng)：ACEI—加重腎衰、高鉀：ARB、螺內(nèi)酯—高鉀；地高辛—蓄積中毒第二十九頁，共三十三頁。編輯ppt急性(jíxìng)心衰合并癥的處理肺部疾病：抗生素、COPD伴呼吸功能不全—首選無創(chuàng)機械通氣