醫(yī)學專題-急性心衰的診治資料

急性(jíxìng)心衰的診治第一頁，共二十九頁。編輯ppt急性心衰的臨床(línchuánɡ)分類1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍

生期心肌?。?）嚴重(yánzhòng)心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因(yòuyīn)、血流動力學與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等第二頁，共二十九頁。編輯ppt急性左心(zuǒxīn)衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌病；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動力學障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良(bùliáng)的高血壓患者。第三頁，共二十九頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰竭的臨床表現(xiàn)（1）

1.基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)(biǎoxiàn)：

老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。第四頁，共二十九頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰竭的臨床表現(xiàn)（2）

3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴重呼吸(hūxī)困難、端坐呼吸(hūxī)、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸(hūxī)頻率可達30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。第五頁，共二十九頁。編輯ppt急性左心(zuǒxīn)衰竭的臨床表現(xiàn)（3）4.心源性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者(huànzhě)收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有

①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；

②心動過速＞110次/min；

③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；

④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學障礙：肺毛細血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。第六頁，共二十九頁。編輯ppt急性左心(zuǒxīn)衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血氣分析(fēnxī)

常規(guī)實驗室檢查心肌壞死標志物：

心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）

肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

肌紅蛋白

第七頁，共二十九頁。編輯ppt急性左心衰竭(shuāijié)的實驗室和輔助檢查

心衰標志物——B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。

臨床意義：

（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。

（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。

（3）評估心衰的預后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高(zǒuɡāo)，提示預后不良。第八頁，共二十九頁。編輯ppt急性左心衰竭嚴重程度(chéngdù)分級（1）

1.Killip分級：急性心肌梗死患者(huànzhě)，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。分級

癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿第九頁，共二十九頁。編輯ppt2.Forrester分級：適用于心臟(xīnzàng)監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

Ⅰ級無肺淤血，無組織灌注不良

II級有肺淤血

III級無肺淤血，有組織灌注不良

Ⅳ級有肺淤血，有組織灌注不良第十頁，共二十九頁。編輯ppt急性左心衰竭嚴重程度(chéngdù)分級（3）3.臨床程度分級

適用(shìyòng)一般的門診和住院患者。分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有第十一頁，共二十九頁。急性左心(zuǒxīn)衰竭的診斷流程

基礎心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療第十二頁，共二十九頁。編輯ppt急性(jíxìng)心衰的治療治療目標(mùbiāo)1．控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴重癥狀3．穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5．保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功

能損害。6．降低死亡危險，改善近期和遠期預后。第十三頁，共二十九頁。編輯ppt急性左心衰竭(shuāijié)的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進一步治療第十四頁，共二十九頁。編輯ppt急性(jíxìng)心衰的治療急性左心衰竭(shuāijié)血管活性藥物的選擇應用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療；（2）適當補充血容量？（3）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎上加用少量硝普鈉、烏拉地爾第十五頁，共二十九頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰竭的藥物治療（1）（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應用嗎啡

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)(zhèngjù)強度C級）（二）支氣管解痙劑

一般應用氨茶堿，亦可應用二羥丙茶堿。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）第十六頁，共二十九頁。編輯ppt藥物(yàowù)治療（2）（四）血管擴張藥物

(1)硝酸酯類藥物：

急性心衰時此類藥在不減少(jiǎnshǎo)每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）

(2)硝普鈉

適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度C級）第十七頁，共二十九頁。編輯ppt藥物(yàowù)治療（3-1）

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。

主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物(yàowù)；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

第十八頁，共二十九頁。編輯ppt藥物(yàowù)治療（3-2）

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難(hūxīkùnnán)。

應用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）第十九頁，共二十九頁。編輯ppt藥物(yàowù)治療（4）（4）烏拉地爾

該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用。

（推薦(tuījiàn)強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（5）ACEI類

急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）

急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度A級）第二十頁，共二十九頁。編輯ppt藥物(yàowù)治療（5）

（五）正性肌力藥物

（1）洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈(chōngyíng)壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

（2）多巴胺

此藥應用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

第二十一頁，共二十九頁。編輯ppt藥物(yàowù)治療（6）（3）多巴酚丁胺

該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應有低血壓和心律失常。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受(jiēshòu)β受體阻滯劑治療的患者。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）

第二十二頁，共二十九頁。編輯ppt非藥物(yàowù)治療（1）（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應證：

（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；

（2）伴血流動力學障礙(zhàngài)(如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心??；

（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）第二十三頁，共二十九頁。編輯ppt非藥物(yàowù)治療（2）（二）機械通氣1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣

適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期(zǎoqī)呼吸衰竭患者。2．氣道插管和人工機械通氣

應用指征：心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。第二十四頁，共二十九頁。編輯ppt非藥物(yàowù)治療（3）（三）血液凈化治療

出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：

（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；

（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述(shàngshù)兩種情況應用單純血液濾過即可；

（3）腎功能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）第二十五頁，共二十九頁。編輯ppt非藥物(yàowù)治療（4）（四）心室機械輔助裝置（ECMO)

急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應用心室輔助裝置，在積極糾治基礎心臟(xīnzàng)病的前提下，短期輔助心臟(xīnzàng)恢復，可作為心臟(xīnzàng)移植或心肺移植的過渡。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）(五)外科手術(shù)第二十六頁，