流行性感冒與HN禽流感培訓課程課件

流行性感冒與HN禽流感課件流行性感冒與HN禽流感課件一、流行性感冒

流行性感冒簡稱流感，是由流行性感冒病毒引起的一種傳染性強、流行面廣、發(fā)病率高、傳播很快的急性呼吸道傳染病。以起病急、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、疲乏等全身中毒癥狀顯著，咳嗽、流鼻涕及咽痛等呼吸道癥狀輕微為特征。四季均可發(fā)病，以冬春季為多，主要經空氣飛沫傳播，亦可經接觸傳播。流感病死率高達8%至10%。發(fā)病機制流行性感冒經呼吸道吸入后，侵犯纖毛柱狀上皮細胞，并在此復制繁衍，引起上呼吸道癥狀，并在上皮細胞變性、壞死后排出較多量的病毒，隨呼吸道分泌物排出引起傳播流行。同時亦可向下侵犯氣管，支氣管，直至肺泡。病原體流感病毒屬于黏液病毒，含單股RNA.根據抗原結構不同分為甲、乙、丙三型。甲型流感病毒易發(fā)生變異，傳染性大，傳播迅速，易發(fā)生大范圍的流行。流感病毒不耐熱、酸和乙醚，對甲醛、乙醇與紫外線等均敏感。但對于干燥及寒冷有相當耐受力，能在真空干燥環(huán)境中或-20℃以下長期保存。傳染源傳染源主要是患者和隱性感染者。自潛伏期末即可傳染，病初2～3日傳染性最強，排毒時間可長達病后7天。體溫正常后很少帶病毒。傳播途徑主要靠飛沫傳播通過碗筷、用具等接觸污染造成傳播。人口密度大的地方容易傳播。在發(fā)病1～5天內病毒主要存在于病人鼻咽部分泌物中，借咳嗽、打噴嚏進行傳播。人群易感性人群對流感病毒普遍易感。與年齡、性別、職業(yè)等無關。流感病毒三個型別之間無交叉免疫，感染后免疫維持時間不長?？贵w于感染后1周出現，2～3周達高峰，1～2個月后開始下降，1年左右降至最低水平。據資料記載，感染5個月后，雖血中存在有抗體，但仍能再次感染同一型病毒。臨床表現潛伏期最長4天，最短幾小時，大多為1～3天。臨床上可有起病急、高熱、全身癥狀較重而呼吸道癥狀并不嚴重，體溫達39～40℃，畏寒、頭痛、全身酸痛等?？捎斜侨?、咳嗽、流涕、咽痛等，但一般較輕。體檢病人呈急性病容，面頰潮紅，眼結膜輕度充血，咽充血，口腔粘膜可有潰瘍疹，肺部聽診僅有粗糙呼吸音。并發(fā)癥：氣管炎或支氣管炎、細菌性肺炎輔助檢查：1、血常規(guī)：白細胞計數正常或減少，分類正?；蛳鄬α馨图毎龆?。如有白細胞顯著增多，常合并細菌性感染。2、鼻粘膜印片檢查：可在上皮細胞內查見包涵體，做熒光抗體染色，陽性率達90%以上。3、血清學檢查：病后3d內和2~4周后雙份血清做補體結合試驗或血凝抑制試驗，效價升高4倍或以上者，可以確診。診斷要點：根據流行病學資料、臨床表現、輔助檢查等可以流行性感冒的診斷。流感與普通感冒的不同點臨床表現發(fā)熱頭痛全身疼痛乏力虛弱鼻塞噴嚏咽痛胸部不適咳嗽并發(fā)癥普通感冒少見少見輕微輕微常見輕度中度少見流感高熱39-400持續(xù)3-4天顯著常見且嚴重顯著持續(xù)2-3周偶見常見可能嚴重氣管炎肺炎可威脅生命人禽流感（H7N9）形勢禽流感病毒一般為球形，直徑為80～120納米，但也常有同樣直徑的絲狀形態(tài)，長短不一。母親攜其往袁山貝市場買菜，經過活禽檔口易感人群一般認為任何年齡均具有易感性，但12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。11月28日，浙江湖州市安吉縣4、潛在并發(fā)癥：氣體交換受損，與并發(fā)癥肺炎導致通氣、換氣功能障礙有關。人口密度大的地方容易傳播。3．藥物治療：抗病毒藥物在發(fā)病初期有一定療效注意病人的口腔衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染。陽江第一例，女，65y

（發(fā)病至確診：4天）3例有明確市場暴露史，其中：注意病人的口腔衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染。兩手互握互搓指背5.流感監(jiān)測采集咽拭子標本?！白笱醴承?、頭孢他啶”10、重視高溫殺毒。2例暴露史不詳（東莞兩例）有研究提示，它在糞便中能夠存活105天，在羽毛中能存活18天。3．藥物治療：抗病毒藥物在發(fā)病初期有一定療效病禽糞便中，以及病禽咳嗽和鳴叫時噴射出的H5N1病毒在空氣中漂浮，人吸入呼吸道被感染發(fā)生禽流感。治療要點1．一般治療：急性期臥床休息，恢復期可適當活動。飲食以清淡易消化，富有營養(yǎng)的食物為宜。保證病人的液體供應，鼓勵病人多飲水。2．對癥治療：（1）高熱者予以物理降溫如酒精擦浴，或用退熱藥．最好體溫維持在38℃左右。（2）全身疼痛者可予解熱止痛藥。（3）劇咳者予鎮(zhèn)咳祛痰藥。3．藥物治療：抗病毒藥物在發(fā)病初期有一定療效社區(qū)管理（預防）1、發(fā)現流感病人應及時隔離。當社區(qū)內流感病人有增多的趨勢，應及時向上級衛(wèi)生部門報告。2、在流感流行期間，不要在社會內組織大型集會，以免病毒傳播。人口密度較大的公共場所應該開窗通風，進行空氣消毒。3、組織高危人群接種流感疫苗。護理診斷1、體溫過高：與病毒感染力有關。2、活動無耐力：與發(fā)熱、毒血癥有關。3、有傳播感染的危險：與流感病毒傳播速度快、傳染性強有關。4、潛在并發(fā)癥：氣體交換受損，與并發(fā)癥肺炎導致通氣、換氣功能障礙有關。病人的居家護理（護理措施）1、流感病人一定要臥床休息。勸說病人停止工作和學習，以免加重病情或傳染他人。為患病兒童準備一些比較安靜得活動，如看書、講故事等，減少體力消耗。2、流感病人一定要多喝水。可給予兒童一些果汁或含水份較多的水果，以保證液體的攝入量。為病人準備清淡和易消化的飲食，如面條、稀飯、乳制品、蛋羹、面包等，以半流食為主，可多吃新鮮蔬菜、水果等，補充維生素。3、給予高熱病人物理降溫，必要時服用解熱鎮(zhèn)痛藥物。注意病人的口腔衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染。4、要特別注意觀察嬰幼兒和老年人的病情變化，如果出現高熱不退、驚厥、意識障礙、呼吸困難、四肢冰涼等癥狀，應立即就診。對原有心臟病或肺部疾病的病人，還要注意原有疾病是否加重。5、病人家庭要注意定時開窗通風，凈化室內空氣。健康教育1、宣傳流感的預防知識，告知群眾在流行季節(jié)或流行區(qū)，避免受涼和過度勞累，注意保暖保持室內空氣新鮮、陽光充足，還應注意勞逸結合、戒煙等。2、使群眾了解接種流感疫苗是預防和控制流感的主要措施之一。在流感流行季節(jié)之前對人群進行流感疫苗接種，可以減少接種者感染流感的機會或者減輕流感癥狀。3、流感流行期間盡可能的避免人群集聚，少去人群集中的公共場所，對公共場所定期進行空氣消毒，患者及健康人群外出時均應帶口罩進行防護。二、禽流感

禽流感是禽流行性感冒的簡稱，它是一種由甲型流感病毒的一種亞型（也稱禽流感病毒）引起的傳染性疾病，又稱真性雞瘟或歐洲雞瘟。禽流感病毒高度針對特定物種，但在罕有情況下會跨越物種障礙感染人。

禽流感病毒一般為球形，直徑為80～120納米，但也常有同樣直徑的絲狀形態(tài)，長短不一。病毒表面有10～12納米的密集釘狀物或纖突覆蓋，病毒囊膜內有螺旋形核衣殼。兩種不同形狀的表面釘狀物是HA(棒狀三聚體)和NA(蘑菇形四聚體)。病原體類型分為類型

癥狀非致病性

不會引起明顯癥狀，僅使染病的禽鳥體內產生病毒抗體。

低致病性

可使禽類出現輕度呼吸道癥狀，食量減少，產蛋量下降，出現零星死亡。

高致病性（H7N9屬于高致病性禽流感）

最為嚴重，發(fā)病率和死亡率均高，人感染高致病性禽流感死亡率約是60%，家禽雞感染的死亡率幾乎是100%，無一幸免。在野外條件下，禽流感病毒常從病禽的鼻腔分泌物和糞便中排出，病毒受到這些有機物的保護極大地增加了抗滅活能力。此外，禽流感病毒可以在自然環(huán)境中，特別是涼爽和潮濕的條件下存活很長時間。糞便中病毒的傳染性在4℃條件下可以保持長達30～50天，20℃時為7天。禽流感病毒在一定條件下可以存活較長時間。有研究提示，它在糞便中能夠存活105天，在羽毛中能存活18天。禽流感傳播途徑：

接觸

經過損傷的皮膚和眼結膜容易感染H5N1病毒而發(fā)病。

空氣病禽糞便中，以及病禽咳嗽和鳴叫時噴射出的H5N1病毒在空氣中漂浮，人吸入呼吸道被感染發(fā)生禽流感。食物

食用病禽的肉及其制品、禽蛋，食用病禽污染的水、食物，用被污染的手拿東西吃，都可能受到傳染而發(fā)病。此病可通過消化道、呼吸道、皮膚損傷和眼結膜等多種途徑傳播，區(qū)域間的人員和車輛往來是傳播本病的重要途徑。

易感人群一般認為任何年齡均具有易感性，但12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。高危人群：飼養(yǎng)販賣屠宰加工病禽者及家屬。撲殺處理病禽的防護人員。10月13及27日曾到過市場每日均會前往某肉菜市場，曾在活禽檔口經過及停留過。今冬明春：我省發(fā)生散發(fā)人感染H7N9禽流感病例的風險極高，全省各地均隨時可能有病例發(fā)生，尤其是珠三角及沿海區(qū)域。人禽流感（H7N9）形勢3．藥物治療：抗病毒藥物在發(fā)病初期有一定療效禽流感病毒在一定條件下可以存活較長時間。禽流感病毒在一定條件下可以存活較長時間。2例暴露史不詳（東莞兩例）母親攜其往袁山貝市場買菜，經過活禽檔口診療：最短4天確診，最長9天確診在活禽市場接觸禽類，較未前往過活禽市場危險10倍9、別去疫區(qū)旅游。四季均可發(fā)病，以冬春季為多，主要經空氣飛沫傳播，亦可經接觸傳播。3．藥物治療：抗病毒藥物在發(fā)病初期有一定療效兩種不同形狀的表面釘狀物是HA(棒狀三聚體)和NA(蘑菇形四聚體)。1、體溫過高：與病毒感染力有關。10月15日，浙江紹興兩手互握互搓指背5.廣東6例，最近報告日期：12月18日1、加強體育鍛煉，注意補充營養(yǎng)，保證充足的睡眠和休息，以增強抵抗力。

1、加強體育鍛煉，注意補充營養(yǎng)，保證充足的睡眠和休息，以增強抵抗力。

2、盡可能減少與禽類不必要的接觸，尤其是與病、死禽的接觸。勤洗手，遠離家禽的分泌物，接觸過禽鳥或禽鳥糞便，要注意用消毒液和清水徹底清潔雙手。

3、應盡量在正規(guī)的銷售場所購買經過檢疫的禽類產品。

4、養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，加強室內空氣流通，每天1～2次開窗換氣半小時。吃禽肉要煮熟、煮透，食用雞蛋時蛋殼應用流水清洗，應烹調加熱充分，不吃生的或半生的雞蛋。要有充足的睡眠和休息，均衡的飲食。

預防

5、接觸人禽流感患者應戴口罩、戴手套、穿隔離衣。接觸后應用正確的方法洗手。

6、注意飲食衛(wèi)生，不喝生水，不吃未熟的肉類及蛋類等食品；保持室內空氣流通，如有空調設備，應經常清洗隔塵網，盡量少去空氣不流通和人群聚集的公共場所；

7、注意自身健康、保持良好的免疫力也是避免感染禽流感病毒的有效措施。在日常生活中，人們應注意多攝入一些富含維生素C等增強免疫力的食物和藥物，并適當地進行體育鍛煉，避免過度勞累，不吸煙，以增加機體對病毒的抵抗能力。

8、藥物預防。對密切接觸者必要時可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施防。

9、別去疫區(qū)旅游。

10、重視高溫殺毒。不要生食禽肉

在廚房中要將生熟分開，牢記不吃生的或半熟的雞肉、鵝肉、鴨肉等，尤其是其血液制品，一定要燒熟才吃，因為禽流感病毒對燒堿、醛類、氧化劑類等消毒劑，高溫及紫外線都很敏感，在560C時加熱100min，700C加熱數分鐘，陽光直射40～48h，均可殺死禽流感病毒。標準洗手方法標準洗手方法見下圖1.掌心對掌心搓擦2.手指交錯掌心對手背搓擦3.手指交錯掌心對掌心搓擦4.兩手互握互搓指背5.拇指在長中轉動搓擦6.指尖在掌心中搓擦圖標準洗手方法人禽流感（H7N9）形勢截至2013-11-28省份病例數死亡數

住院中出院浙江5011435上海3318015江蘇289217江西6105福建5104安徽4202河南4103湖南2101北京2002山東2002河北1100廣東2002合計13945687最近5例病例10月15日，浙江紹興男性，35歲，職員10月7日發(fā)病，ICU治療10月23日，浙江嘉興男性，67歲，農民10月16日發(fā)病，穩(wěn)定11月5日，廣東東莞男性，3.5歲幼兒10月30日發(fā)病，輕癥11月5日，浙江嘉興女性，64歲，農民10月30日發(fā)病，重癥11月28日，浙江湖州市安吉縣男性，57歲，工人，11.20發(fā)病*28全國疫情概況截止2013年12月18日全國內地累計144例，死亡47人；另外，臺灣1例，香港2例。8月份以來，內地新報11例，香港新報2例浙江省5例，最近報告日期：12月6日紹興1例，嘉興2例，湖州1例，杭州1例廣東6例，最近報告日期：12月18日惠州1例，東莞2例，陽江2例，深圳1例香港2例，最近報告日期：12月6日29廣東2例病例概況惠州博羅患者女性，51歲禽類從業(yè)人員7月27日發(fā)病8月5日，ICU治療8月8日，發(fā)現H7N9感染8月9日，確診9月18日，康復東莞常平患者男性，3.5歲幼兒10月13及27日曾到過市場10月29日發(fā)病10月31日，初診11月1-3日，復診11月4日，發(fā)現H7N9感染*30東莞第一例，男，3y

（發(fā)病至確診：5天）10月30日10月31日11月1日11月2日11月4日11月3日11月5日10月27日母親攜其往袁山貝市場買菜，經過活禽檔口晚上出現發(fā)熱伴咳嗽、流涕（最高體溫39.1℃）上午9時常平醫(yī)院門診就診；流感監(jiān)測采集咽拭子標本。下午6時“袁山貝商業(yè)街衛(wèi)生站”就醫(yī)繼續(xù)到“袁山貝商業(yè)街衛(wèi)生站”就醫(yī)市疾控中心檢測，省疾控中心復核：禽流感病毒H7N9核酸檢測陽性。轉入東莞市人民醫(yī)院感染科隔離治療省衛(wèi)生計生委公布患兒出院11月11日東莞第二例，男，39y

（發(fā)病至確診：8天）12月8日12月10日12月11日12月14日12月13日12月15日12月1日發(fā)病自行買藥服用（白加黑、板藍根等）到鳳崗醫(yī)院門診就診，予“頭孢曲松、炎熱清膠囊”治療后仍未見好轉鳳崗醫(yī)院門診復診鳳崗醫(yī)院擬“頭痛查因、上感”將患者收入院治療ICU上呼吸機達菲治療采樣送檢東莞CDCH7N9陽性公布深圳觀瀾（工作周邊）環(huán)境陽性在當地“農家樂”進食過雞只12月16日12月6日陽江第一例，女，65y

（發(fā)病至確診：4天）12月1日12月11日12月14日12月13日12月15日11月30日發(fā)病自服抗感冒藥物陽江人民醫(yī)院右下肺炎“頭孢替安、氨溴索”等肺炎住院治療轉入ICU達菲治療膠體金兩次陰性公布轉呼研所陽江CDCH7N9陽性購回12只活雞，其中8只圈于樓頂雞棚內，4只送女兒家飼養(yǎng)。每日均會前往某肉菜市場，曾在活禽檔口經過及停留過。12月16日12月12日1只雞死亡陽江第二例，男，62y

（發(fā)病至確診：5天）12月11日12月12日12月16日12月15日12月17日12月4日個體診所“感冒”對癥治療個體診所予中藥、抗病毒口服液治療人民醫(yī)院門診就診上感對癥公衛(wèi)醫(yī)院重癥肺炎住院隔離達菲治療送檢公布陽江CDCH7N9陽性12月18日12月13日發(fā)病埠場鎮(zhèn)市場活雞檔購回4只活雞與原已飼養(yǎng)12只活雞，圈養(yǎng)在離家100米外舊屋圈養(yǎng)12月14日深圳第一例，男，38y

（發(fā)病至確診：9天）12月9日12月10日12月16日12月14日12月17日12月3日南嶺市場買排骨南灣人民醫(yī)院住院“左氧氟沙星、頭孢他啶”120送市人民醫(yī)院ICU達菲鼻咽拭子檢測陰性深圳CDCH7N9陽性12月18日12月12日發(fā)病發(fā)熱咳嗽個體診所深圳福永橋頭市場買肉市場有活雞檔口12月13日應急監(jiān)測陰性轉院網報廣東6例小結年齡：3y-65y性別：4男2女暴露情況：1例為禽類從業(yè)人員3例有明確市場暴露史，其中：陽江兩例明確的活禽暴露史深圳首例有市場暴露，但無禽類直接接觸2例暴露史不詳（東莞兩例）診療：最短4天確診，最長9天確診36如何做好今冬明春

H7N9監(jiān)測與防控每日均會前往某肉菜市場，曾在活禽檔口經過及停留過。“袁山貝商業(yè)街衛(wèi)生站”就醫(yī)“左氧氟沙星、頭孢他啶”保持室內空氣流通，如有空調設備，應經常清洗隔塵網，盡量少去空氣不流通和人群聚集的公共場所；自潛伏期末即可傳染，病初2～3日傳染性最強，排毒時間可長達病后7天。（1）高熱者予以物理降溫如酒精擦浴，或用退熱藥．最好體溫維持在38℃左右。同時亦可向下侵犯氣管，支氣管，直至肺泡。深圳觀瀾（工作周邊）環(huán)境陽性如何做好今冬明春

H7N9監(jiān)測與防控2、流感病人一定要多喝水。人禽流感（H7N9）形勢“左氧氟沙星、頭孢他啶”人口密度較大的公共場所應該開窗通風，進行空氣消毒。2、鼻粘膜印片檢查：可在上皮細胞內查見包涵體，做熒光抗體染色，陽性率達90%以上。流感病毒不耐熱、酸和乙醚，對甲醛、乙醇與紫外線等均敏感。禽流感病毒在一定條件下可以存活較長時間。對密切接觸者必要時可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施防。到鳳崗醫(yī)院門診就診，予“頭孢曲松、炎熱清膠囊”治療后仍未見好轉病禽糞便中，以及病禽咳嗽和鳴叫時噴射出的H5N1病毒在空氣中漂浮，人吸入呼吸道被感染發(fā)生禽流感。為什么最近那么多病例發(fā)生？*37國家CDC研究顯示：活禽市場暴露是危險因素前往活禽市場但無禽類接觸，較未前往過活禽市場危險3倍在活禽市場接觸禽類，較未前往過活禽市場危險10倍市場環(huán)境接觸Casesn=89(%)Controlsn=340(%)MatchedOR95%CI未前往活禽市場3366Ref

前往活禽市場但無禽類接觸33263.01.6-5.8前往活禽市場且有禽類接觸33810.44.9-22如何做好今冬明春

H7N9監(jiān)測與防控*39風險評估今冬明春：我省發(fā)生散發(fā)人感染H7N9禽流感病例的風險極高，全省各地均隨時可能有病例發(fā)生，尤其是珠三角及沿海區(qū)域。浙江、廣東兩省相繼發(fā)生6例人感染H7N9病例香港報告2例與深圳相關的人感染H7N9病例。我國H7N9禽流感病毒仍在自然界存在禽類養(yǎng)殖、流通、交易方式和人-禽接觸（暴露）方式普遍未得到根本性改善。*40浙江、廣東兩省相繼發(fā)生6例人感染H7N9病例人禽流感（H7N9）形勢飲食以清淡易消化，富有營養(yǎng)的食物為宜。截止2013年12月18日8月份以來，內地新報11例，香港新報2例禽流感病毒高度針對特定物種，但在罕有情況下會跨越物種障礙感染人。人口密度較大的公共場所應該開窗通風，進行空氣消毒。經過損傷的皮膚和眼結膜容易感染H5N1病毒而發(fā)病。2、盡可能減少與禽類不必要的接觸，尤其是與病、死禽的接觸。人禽流感（H7N9）形勢診療：最短4天確診，最長9天確診1．一般治療：急性期臥床休息，恢復期可適當活動。傳染源主要是患者和隱性感染者。為病人準備清淡和易消化的飲食，如面條、稀飯、乳制品、蛋羹、面包等，以半流食為主，可多吃新鮮蔬菜、水果等，補充維生素。2、鼻粘膜印片檢查：可在上皮細胞內查見包涵體，做熒光抗體染色，陽性率達90%以上。為什么最近那么多病例發(fā)生？對密切接觸者必要時可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施防。四季均可發(fā)病，以冬春季為多，主要經空氣飛沫傳播，亦可經接觸傳播。據資料記載，感染5個月后，雖血中存在有抗體，但仍能再次感染同一型病毒。病人的居家護理（護理措施）如何做好今冬明春

H7N9監(jiān)測與防控據資料記載，感染5個月后，雖血中存在有抗體，但仍能再次感染同一型病毒。對密切接觸者必要時可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施防。勤洗手，遠離家禽的分泌物，接觸過禽鳥或禽鳥糞便，要注意用消毒液和清水徹底清潔雙手。如何做好今冬明春

H7N9監(jiān)測與防控有研究提示，它在糞便中能夠存活105天，在羽毛中能存活18天。10月15日，浙江紹興流感病毒不耐熱、酸和乙醚，對甲醛、乙醇與紫外線等均敏感。3．藥物治療：抗病毒藥物在發(fā)病初期有一定療效在活禽市場接觸禽類，較未前往過活禽市場危險10倍人禽流感（H7N9）形勢流感監(jiān)測采集咽拭子標本。前往活禽市場且有禽類接觸在流感流行季節(jié)之前對人群進行流感疫苗接種，可以減少接種者感染流感的機會或者減輕流感癥狀。保持室內空氣流通，如有空調設備，應經常清洗隔塵網，盡量少去空氣不流通和人群聚集的公共場所；對密切接觸者必要時可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施防。如何做好今冬明春

H7N9監(jiān)測與防控到鳳崗醫(yī)院門診就診，予“頭孢曲松、炎熱清膠囊”治療后仍未見好轉如何做好今冬明春

H7N9監(jiān)測與防控2、在流感流行期間，不要在社會內組織大型集會，以免病毒傳播。2、在流感流行期間，不要在社會內組織大型集會，以免病毒傳播。（1）高熱者予以物理降溫如酒精擦浴，或用退熱藥．最好體溫維持在38℃左右。繼續(xù)到“袁山貝商業(yè)街衛(wèi)生站”就醫(yī)對原有心臟病或肺部疾病的病人，還要注意原有疾病是否加重。人禽流感（H7N9）形勢勸說病人停止工作和學習，以免加重病情或傳染他人。人口密度大的地方容易傳播。