第三十二章膽道疾病病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件

第三十二章膽道疾病病人的護(hù)理1．肝內(nèi)膽管2．肝外膽道⑴肝管和肝總管⑵膽囊⑶膽囊管⑷膽總管第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要十二指腸大乳頭十二指腸小乳頭十二指腸大乳頭Oddi氏括約肌第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要膽囊、膽管的生理功能⑴膽囊膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動等功能而發(fā)揮濃縮、貯存、排出膽汁和分泌的作用。⑵膽管膽總管口oddi括約肌的松弛對膽汁的排出也起重要作用。膽汁的生理功能乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。1．超聲檢查最常用⑴診斷膽道結(jié)石⑵鑒別黃疸原因⑶診斷其他膽道疾?、仁中g(shù)中B型超聲檢查2．X線檢查3．核素顯像掃描4．手術(shù)中和手術(shù)后膽道鏡檢查第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理B超超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行。一、膽囊結(jié)石和膽囊炎臨床表現(xiàn)乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；第一節(jié)解剖生理概要膽道梗阻膽道結(jié)石—常見原因體檢意識模糊、急性病容、體溫39.體溫過高與膽道感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。2、術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張患者，女，53歲，半夜出現(xiàn)右上腹持續(xù)性劇痛，向右肩放射，寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐。膽囊積液、急性單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔膽囊細(xì)菌感染精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克時表現(xiàn)為躁動譫妄。右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐腹腔鏡攝像機(jī)從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過另外兩個或兩個以上的小穿刺口進(jìn)入腹腔。右上腹飽脹不適等;進(jìn)油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)非手術(shù)治療的病人應(yīng)遵醫(yī)囑按時服藥、定期復(fù)查。休克B超檢查的注意事項空腹8小時以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。2．X線檢查⑴腹部平片⑵經(jīng)皮肝穿刺膽管造影⑶內(nèi)鏡逆行胰膽管造影⑷手術(shù)中和手術(shù)后膽管造影⑸電子計算機(jī)X線斷層掃描（CT）⑹口服法膽囊造影⑺靜脈法膽道造影

PTCERCP第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)注意事項術(shù)前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。有出血傾向者，注射維生素K1，糾正出血傾向后再檢查。檢查前需作碘過敏試驗及普魯卡因過敏試驗。檢查前3天全身應(yīng)用抗菌素。術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。檢查后觀察生命體征、腹部體征并做好引流護(hù)理ERCP目的診斷膽道及胰腺疾病取活體組織收集十二指腸液、膽汁和胰液作理化及細(xì)胞學(xué)檢查取除膽道結(jié)石ERCP護(hù)理病人準(zhǔn)備內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前15分鐘常規(guī)注射安定5~10mg，東莨菪堿20mg。造影后2小時方可進(jìn)食。注意觀察急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予抗菌素。病例分析患者，女，53歲，半夜出現(xiàn)右上腹持續(xù)性劇痛，向右肩放射，寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐。急診入院，既往有膽石癥病史，發(fā)病前曾進(jìn)油膩食物。體檢意識模糊、急性病容、體溫39.2℃，心率120次/分、血壓80/60mmHg、口唇干燥、四肢濕冷、皮膚鞏膜黃染。心肺（–）、右上腹壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+）、Muphy征（+）、腸鳴音減弱、WBC:22×109/L，中性粒細(xì)胞88%。分析病例，回答以下問題該患者目前可能的醫(yī)療診斷？還要做哪些輔助檢查？治療原則是什么？提出護(hù)理診斷及護(hù)理要點(diǎn)膽囊結(jié)石和膽囊炎膽色素結(jié)石占結(jié)石總數(shù)的37%，75%發(fā)生在膽管內(nèi)，膽色素為主要成分平臥時不得高于腋中線；空腹8小時以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。神志改變臍部護(hù)理LC在臍部穿刺，應(yīng)充分清潔臍部基本病理改變—膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膽絞痛結(jié)石移位嵌頓膽囊頸所致檢查前3天全身應(yīng)用抗菌素。③加強(qiáng)引流管的護(hù)理禁食、胃腸減壓、解痙止痛2、術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張膽道梗阻膽道結(jié)石—常見原因臥位與活動全麻，術(shù)后去枕平臥、頭偏向一側(cè)體檢意識模糊、急性病容、體溫39.病因脂類代謝異常結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎時，可出現(xiàn)WBC、N%增高。②妥善固定②加強(qiáng)皮膚護(hù)理⑵禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩解疼痛膽石病和膽道感染

膽囊結(jié)石和膽囊炎膽管結(jié)石和急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎膽道疾病護(hù)理概述膽石病和膽道感染是我國常見病、多發(fā)病。結(jié)石發(fā)生在膽囊和膽管，可引起膽道梗阻和膽汁淤積，還可刺激和損傷膽道粘膜，繼發(fā)膽囊炎、膽管炎。膽石病和膽道感染互為因果。

感染

結(jié)石梗阻膽石病和膽道感染結(jié)石形成的原因膽道感染代謝異常致石基因膽石分類膽固醇結(jié)石占結(jié)石總數(shù)的50%，80%發(fā)生在膽囊內(nèi)，膽固醇為主要成分膽色素結(jié)石占結(jié)石總數(shù)的37%，75%發(fā)生在膽管內(nèi)，膽色素為主要成分混和性結(jié)石占結(jié)石總數(shù)的6%，60%發(fā)生在膽囊內(nèi)，主要由膽紅素、膽固醇、鈣鹽混合而成膽石類型膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石或混和性結(jié)石，常與膽囊炎并存。女性常見，男女之比為1:3。膽囊炎指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或化學(xué)性炎癥）；分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎；約95%的急性膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎，否則，稱為非結(jié)石性膽囊炎。一、膽囊結(jié)石和膽囊炎病因脂類代謝異常1、膽囊結(jié)石膽囊收縮功能減低膽囊細(xì)菌感染膽囊管梗阻2、急性膽囊炎致病菌入侵創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激病理膽囊積液、急性單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔一、膽囊結(jié)石和膽囊炎病因病理膽囊結(jié)石1.消化道癥狀進(jìn)油膩食物后出現(xiàn);右上腹飽脹不適等;2.膽絞痛結(jié)石移位嵌頓膽囊頸所致進(jìn)油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐3.體征右上腹腹膜刺激征、Murphy征陽性一、膽囊結(jié)石和膽囊炎臨床表現(xiàn)膽囊炎1.急性膽囊炎腹痛右上腹陣發(fā)性絞痛消化道癥狀腹痛伴有惡心、嘔吐發(fā)熱低熱，若因膽囊積膿、壞死穿孔，可引起寒戰(zhàn)高熱黃疸10%25%可表現(xiàn)為輕度黃疸體征右上腹腹膜刺激征、Murphy征陽性2.慢性膽囊炎表現(xiàn)不典型，膽絞痛病史，右上腹隱痛，伴消化道癥狀，查體可有右上腹膽囊區(qū)輕壓痛。一、膽囊結(jié)石和膽囊炎臨床表現(xiàn)墨菲征陽性檢查者將左手放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝下移，若因拇指觸及腫大膽囊發(fā)生疼痛而突然屏氣。實(shí)驗室檢查影像學(xué)檢查一、膽囊結(jié)石和膽囊炎—輔助檢查手術(shù)治療膽囊切除術(shù)（或同時行膽總管探查、T型管引流術(shù)）經(jīng)腹切口膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)3個月后再行膽囊切除術(shù)。非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、記錄出入量控制感染解痙止痛中藥溶石療法一、膽囊結(jié)石和膽囊炎治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡攝像機(jī)從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過另外兩個或兩個以上的小穿刺口進(jìn)入腹腔。找到膽囊后，切斷血管和膽管，就可以把膽囊取出來。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證疑有膽囊癌變者合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連者合并妊娠者有出血傾向或凝血功能障礙者有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術(shù)者。③保持引流管通暢3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有結(jié)石、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或管壁增厚臥位與活動全麻，術(shù)后去枕平臥、頭偏向一側(cè)病因脂類代謝異常腹痛右上腹陣發(fā)性絞痛休克一、膽囊結(jié)石和膽囊炎病因病理一、膽囊結(jié)石和膽囊炎臨床表現(xiàn)臥位與活動全麻，術(shù)后去枕平臥、頭偏向一側(cè)第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理找到膽囊后，切斷血管和膽管，就可以把膽囊取出來。體溫過高與膽道感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。創(chuàng)傷等有關(guān)。二、膽管結(jié)石和急性膽管炎臨床表現(xiàn)結(jié)石發(fā)生在膽囊和膽管，可引起膽道梗阻和膽汁淤積，還可刺激和損傷膽道粘膜，繼發(fā)膽囊炎、膽管炎。術(shù)前評估

健康史

身體狀況

心理社會支持狀況

術(shù)后評估

手術(shù)情況

身體狀況

心理和認(rèn)知狀況潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺、感染術(shù)前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行。與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術(shù)、患者，女，53歲，半夜出現(xiàn)右上腹持續(xù)性劇痛，向右肩放射，寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐。膽囊切除時，有下列情況行膽總管探查1、有黃疸病史2、術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有結(jié)石、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或管壁增厚4、膽總管抽出膿性液體5、合并有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎膽管結(jié)石指發(fā)生在肝內(nèi)和肝外膽管的結(jié)石。膽管炎是發(fā)生在肝內(nèi)和肝外膽管的急性化膿性炎癥，多數(shù)膽管炎為膽管結(jié)石繼發(fā)感染所致。二、膽管結(jié)石和急性膽管炎依據(jù)病因分類原發(fā)性膽管結(jié)石膽管內(nèi)形成的結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石膽囊結(jié)石排至膽總管者依據(jù)結(jié)石所在部位分類肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石二、膽管結(jié)石和急性膽管炎二、膽管結(jié)石和急性膽管炎病理膽管結(jié)石梗阻近端膽管擴(kuò)張膽汁淤積

充血水腫化膿

缺血壞死穿孔肝外膽管結(jié)石膽管梗阻繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石多合并有肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎或肝膽管癌當(dāng)結(jié)石阻塞膽管繼發(fā)感染時，可引起急性膽管炎，出現(xiàn)以下癥狀Charcot三聯(lián)征1.腹痛2.寒戰(zhàn)高熱3.黃疸消化道癥狀伴有惡心、嘔吐腹部體征劍突下、右上腹深壓痛并發(fā)癥肝源性肝膿腫、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓甚至肝膽管癌二、膽管結(jié)石和急性膽管炎臨床表現(xiàn)實(shí)驗室檢查結(jié)石梗阻時，可有血清膽紅素、尿膽紅素升高；結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎時，可出現(xiàn)WBC、N%增高。B超首選的檢查方法PTC、ERCP檢查可顯示結(jié)石的部位、數(shù)量、大小及膽管梗阻的部位和程度等。二、膽管結(jié)石和急性膽管炎輔助檢查手術(shù)治療取石、解除梗阻、引流膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸RouxenY吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法二、膽管結(jié)石和急性膽管炎處理原則膽總管切開取石加T形管引流術(shù)三、急性梗阻性化膿性膽管炎

AOSC與急性膽管炎是同一疾病的不同階段，是膽道梗阻未能解除、急性膽囊炎未能控制，病情進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，亦稱急性重癥型膽管炎（ASCT）。是肝內(nèi)外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥病因和病理病因1.膽道梗阻膽道結(jié)石—常見原因2.細(xì)菌感染病理基本病理改變—膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸休克神經(jīng)系統(tǒng)癥狀精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克時表現(xiàn)為躁動譫妄。體征腹部壓痛或腹膜刺激征黃疸神志改變休克表現(xiàn)Reynold五聯(lián)征術(shù)前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。急性梗阻性化膿性膽管炎乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；感染⑶內(nèi)鏡逆行胰膽管造影飲食創(chuàng)傷小，鼓勵早進(jìn)食進(jìn)油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺、感染術(shù)前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。二、膽管結(jié)石和急性膽管炎四、膽道疾病--護(hù)理評估⑵對梗阻已解除、進(jìn)食不足者，指導(dǎo)和鼓勵病人進(jìn)食膽道梗阻膽道結(jié)石—常見原因2、術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張⑵禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩解疼痛二、膽管結(jié)石和急性膽管炎輔助檢查預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋膽石病和膽道感染互為因果。輔助檢查實(shí)驗室檢查血常規(guī)WBC＞20×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計數(shù)降低；凝血酶原時間延長。影像學(xué)檢查B超、PTC、ERCP檢查等。治療原則手術(shù)治療緊急手術(shù)，迅速解除膽道梗阻并置管引流，有效減壓非手術(shù)治療既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備禁食、胃腸減壓、解痙止痛置管引流抗休克、抗感染對癥治療術(shù)前評估

健康史

身體狀況

心理社會支持狀況

術(shù)后評估

手術(shù)情況

身體狀況

心理和認(rèn)知狀況四、膽道疾病--護(hù)理評估疼痛與膽道結(jié)石，膽道梗阻所致膽汁流出不暢及

oddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)。體溫過高與膽道感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓及感染性休克有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術(shù)、創(chuàng)傷等有關(guān)。焦慮/恐懼與疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺、感染知識缺乏

四、膽道疾病—護(hù)理診斷1.減輕或控制疼痛⑴臥床休息⑵禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩解疼痛⑶對診斷明確的劇烈疼痛病人，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等方式予以消炎、利膽、解痙或止痛藥2.降低體溫⑴降溫⑵控制感染四、膽道疾病—護(hù)理措施3.維持體液平衡⑴加強(qiáng)觀察⑵補(bǔ)液擴(kuò)容⑶糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂4.營養(yǎng)支持⑴對梗阻未解除的禁食病人腸外營養(yǎng)⑵對梗阻已解除、進(jìn)食不足者，指導(dǎo)和鼓勵病人進(jìn)食四、膽道疾病—護(hù)理措施

5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理⑴出血的護(hù)理①臥床休息②改善和糾正凝血功能③加強(qiáng)觀察引流量

四、膽道疾病—護(hù)理措施5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理⑵膽瘺的預(yù)防和護(hù)理①加強(qiáng)觀察:引流及腹部體征②妥善固定③保持引流管通暢④觀察T引流管情況正常成人每日分泌膽汁量約800—1200ml，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性。術(shù)后24小時引流量約為300—500ml，