診斷疾病的步驟和臨床思維方法培訓(xùn)課件

診斷疾病的步驟和臨床思維方法臨床診斷定義醫(yī)生通過(guò)詳細(xì)的問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查所得的資料進(jìn)行綜合分析，判斷推理所得出的結(jié)論。醫(yī)生的基本活動(dòng)臨床診斷患者的求醫(yī)目的醫(yī)生問(wèn)診體格檢查輔助檢查診斷疾病的步驟診斷疾病的步驟搜集臨床資料分析、評(píng)價(jià)、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷搜集臨床資料分析評(píng)價(jià)整理資料提出初步診斷確立及修正診斷臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)（一）搜集臨床資料詢問(wèn)病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查強(qiáng)調(diào)資料的真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性病史

病史采集要全面系統(tǒng)、真實(shí)可靠，要反應(yīng)出疾病的動(dòng)態(tài)變化及個(gè)體特征

癥狀是病史的主體，但癥狀不是疾病，應(yīng)透過(guò)癥狀，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)探索客觀存在的疾病特點(diǎn)體格檢查

體格檢查應(yīng)全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確，這樣才能發(fā)現(xiàn)有意義的陽(yáng)性和陰性體征同時(shí)要核實(shí)并補(bǔ)充病史資料實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

一般在病史和體格檢查基礎(chǔ)上選擇必要的相關(guān)檢查選擇時(shí)要考慮：意義、時(shí)機(jī)、敏感性和特異性、安全性、成本與效果（二）分析、評(píng)價(jià)、整理資料通過(guò)分析、評(píng)價(jià)、整理使獲得的臨床資料具有真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性，這樣才可作為診斷依據(jù)分析檢查結(jié)果時(shí)要注意：假陽(yáng)性假陰性誤差影響結(jié)果的因素結(jié)果與臨床資料是否相符疾病診斷的初步印象（病例特點(diǎn)）發(fā)病的誘因，病程發(fā)展急性

慢性主要癥狀、伴隨癥狀、異常體征

器質(zhì)性--感染性、腫瘤性、血管性、免疫性疾病

功能性

（三）提出初步診斷

分析評(píng)價(jià)整理資料后結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)提出可能性疾病，通過(guò)鑒別形成初步診斷初步診斷有主觀臆斷的成分（四）驗(yàn)證和修正診斷

初步診斷正確與否需在實(shí)踐中驗(yàn)證驗(yàn)證方法：進(jìn)一步觀察病情復(fù)查一些檢查項(xiàng)目進(jìn)行必要的特殊檢查治療中觀察病情變化---最后診斷

資料的收集資料的整理、分析和評(píng)估做出初步判斷驗(yàn)證和修正診斷臨床思維方法@臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐中所采用的一種邏輯推理方法。

臨床思維方法臨床思維的要素臨床診斷的幾種思維方法臨床思維程序診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷思維的基本原則臨床思維誤區(qū)（一）臨床思維的要素

臨床實(shí)踐科學(xué)思維

臨床實(shí)踐：病史采集、體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診療操作等。

科學(xué)思維：對(duì)具體的臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。（二）臨床診斷的幾種思維方法推理：演繹推理，歸納推理，類比推理?yè)?jù)發(fā)現(xiàn)的線索和信息尋找更多的診斷依據(jù)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)推理推理是醫(yī)師獲取臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。推理有前提和結(jié)論。推理可幫助醫(yī)師認(rèn)識(shí)診斷依據(jù)之間的關(guān)系，正確認(rèn)識(shí)疾病、提高醫(yī)生的思維能力。演繹推理@定義：從帶有共性或普遍性的原理出發(fā)，推論對(duì)個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出新的結(jié)論。推理的結(jié)論是否正確，取決于臨床資料的真實(shí)性。演繹推理的不全面性致其有一定的局限性。歸納推理

定義：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論的推理方法。個(gè)別一般特殊性普遍性類比推理定義：根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床表現(xiàn)上有相同或相似、不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的推理方法。臨床思維程序（腹瀉）從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因。考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出1—2個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床思維的幾種思維方法

部署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮一下問(wèn)題：1.哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對(duì)患者的利弊及安全性如何？6.成本效果分析。（三）應(yīng)注意的問(wèn)題現(xiàn)象與本質(zhì)

現(xiàn)象能反映本質(zhì)，二者統(tǒng)一如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語(yǔ)顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象，提示感染——右肺感染——右上肺細(xì)菌感染——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應(yīng)透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)。（三）應(yīng)注意的問(wèn)題

主要與次要

主要資料與次要資料

臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要資料才能得到正確診斷。主要資料有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命的，應(yīng)抓住主要資料兼顧次要資料。

（慢支肺心?。┖粑跋腊Y狀（三）應(yīng)注意的問(wèn)題局部與整體局部病變與全身改變局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。（肝大-肝炎、心衰）典型與不典型（共性與個(gè)性）臨床表現(xiàn)典型或不典型及不典型的因素典型是相對(duì)的，不是絕對(duì)的典型。血沉快-結(jié)核、風(fēng)濕

造成臨床表現(xiàn)不典型的因素（個(gè)體特殊性）年老體弱患者★疾病晚期患者治療的干擾★嬰幼兒多種疾病的干擾影響器官移植者醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平（四）診斷思維的基本原則先考慮常見病與多發(fā)病考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病盡可能用一種疾病解釋多種臨床表現(xiàn)（一元論）診斷思維的基本原則先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病先考慮可治性疾病實(shí)事求是對(duì)待客觀現(xiàn)象簡(jiǎn)化思維程序（五）臨床思維的誤區(qū)-失誤原因病史資料不完整,不確切,失真觀察不細(xì)致,檢查結(jié)果誤差大先入為主,主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)其他病情不典型,診斷條件不具備,社會(huì)原因臨床診斷的方法內(nèi)容和格式臨床診斷的方法@直接診斷—病情簡(jiǎn)單、直觀，根據(jù)病史和體征，無(wú)需化驗(yàn)和特殊檢查即能做出診斷。如：急性扁桃體炎。排除診斷—癥狀無(wú)特異性鑒別診斷—癥狀體征有多種可能性診斷的內(nèi)容病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病的分型與分期并發(fā)癥伴發(fā)疾病

（一）病因診斷病因診斷是最重要的，也是最理想的診斷內(nèi)容?？梢杂行У闹委熀皖A(yù)防疾病。如：結(jié)核性腦膜炎、風(fēng)濕性心瓣膜病、酒精性肝硬化、。

（二）病理解剖診斷對(duì)病變的部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的判斷。有的需要組織學(xué)檢查。如：肝硬化、腎小球腎炎、二尖瓣狹窄等。

（三）病理生理的診斷疾病引起的機(jī)體功能的改變。如：心功能不全、肝腎功能障礙等?？勺鳛轭A(yù)后的判斷和勞動(dòng)力的鑒定。

（四）疾病的分型和分期疾病不同的分型和分期，（乙肝、肝硬化失代償期；心功能不全Ⅲ級(jí)）其治療與預(yù)后不同。對(duì)選擇不同的治療方案有指導(dǎo)意義。

（五）并發(fā)癥的診斷原發(fā)病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致機(jī)體臟器的進(jìn)一步損害。（肝硬化-肝性腦病、消化道出血）

（六）伴發(fā)疾病診斷伴發(fā)病是指同時(shí)存在的、與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，但對(duì)機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響。（胃潰瘍-糖尿?。?/p>

（七）臨床綜合診斷不能明確診斷的，可以以某些癥狀或體征待診，但要提出診斷的傾向性。（發(fā)熱待查、黃疸待查）臨床診斷的格式舉例1：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死室性期前收縮

心功能Ⅲ級(jí)2.

原發(fā)性高血壓2級(jí)（極高危）3.高脂血癥

舉例2：診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病

2、慢性肺源性心臟病心律失常：房性期前收縮心功能Ⅲ級(jí)

3、膽囊切除術(shù)后診斷書寫要求病名要規(guī)范,書寫要標(biāo)準(zhǔn)診斷要全面，特別是修飾詞和限定詞。要把疾病的部位寫具