特殊人群高血壓處理策略課件

大家好1特殊人群高血壓的處理策略陽(yáng)泉二院翟翠紅2一.初次血壓升高者的處理3初次血壓升高指第次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。如重度升高（即≥）,排除其他干擾因素，并安靜休息后，復(fù)測(cè)仍重度升高，可診斷為高血壓。如輕、中度升高（即≥而<）者，建議周內(nèi)再?gòu)?fù)測(cè)血壓次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為高血壓；復(fù)測(cè)血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則增加血壓測(cè)量次數(shù)（每個(gè)月至少測(cè)次）;對(duì)有條件者，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓測(cè)量。中國(guó)高血壓基層管理指南.中華高血壓雜志,（）：.4二.老年高血壓的治療要點(diǎn)

5老年高血壓的臨床特點(diǎn)

收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大容易發(fā)生體位性低血壓常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存、并發(fā)癥多診室高血壓更為多見(jiàn)容易漏診的高血壓：繼發(fā)性高血壓和隱匿性高血壓

6老年人降壓治療的目標(biāo)

老年患者血壓的最佳目標(biāo)值尚有待于更多臨床研究確定。共識(shí)推薦：收縮壓<作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至以下。對(duì)于收縮壓水平介于之間的老年患者，首先推薦患者積極改善生活方式，其次再考慮使用降壓藥物治療，但在治療過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血壓變化以及有無(wú)心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。

7老年人降壓治療的目標(biāo)

若患者血壓≥，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物治療。老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過(guò)分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)快、過(guò)度降低血壓。強(qiáng)調(diào)在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。

8對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略;首先將血壓降低至<，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<。對(duì)于年齡<歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到。對(duì)于>歲合并靶器官損害的高齡患者，建議<作為血壓控制目標(biāo)。老年人降壓治療的目標(biāo)

9老年高血壓的治療策略小劑量開(kāi)始，平穩(wěn)降壓；慎重選藥，嚴(yán)密觀察；多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)；因人而異，個(gè)體化治療；監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓；重視家庭自測(cè)血壓及小時(shí)血壓測(cè)量。要點(diǎn)：10老年高血壓的藥物選擇治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：()平穩(wěn)、有效；()安全性好，不良反應(yīng)少；()服用簡(jiǎn)便，依從性好。老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效降壓療效好、副作用較少，推薦用于無(wú)明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和(或)心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。

1112老年單純收縮期高血壓的診治流程13直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：從臥位轉(zhuǎn)為立位后分鐘內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降>和或舒張壓下降>，可伴有或不伴有低灌注癥狀。低灌注臨床癥狀：是指在體位改變?nèi)缬膳P位、蹲位或久坐位突然立起時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑蒙、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等，持續(xù)時(shí)間多在，也有的長(zhǎng)達(dá)，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、及心絞痛發(fā)作。老年體位性低血壓的處理14體位性低血壓的病因治療；合理飲食，補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)，避免飲食過(guò)飽或饑餓，不飲酒；堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保證充分的睡眠時(shí)間，避免勞累和長(zhǎng)時(shí)間站立；癥狀明顯者，可穿彈力長(zhǎng)襪，用緊身腰帶。老年體位性低血壓的處理15為預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生，長(zhǎng)期臥床的患者在站立時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，站立前先做輕微的四肢活動(dòng)后再站立；睡眠者醒后幾分鐘再坐起，隨后在床邊坐幾分鐘，并做輕微的四肢活動(dòng)后再站立，這有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，升高血壓，避免體位性低血壓的發(fā)生。老年體位性低血壓的處理16老年高血壓合并直立性血壓變異患者的非藥物治療方法評(píng)價(jià)逐漸變換體位避免增加胸膜腔內(nèi)壓的動(dòng)作如過(guò)度用力、咳嗽等避免臥位過(guò)久做物理對(duì)抗動(dòng)作如腿交叉、彎腰及緊繃肌肉等停用或減量降壓藥物穿彈力襪和用腹帶抬高床頭10o~20o，白天坐斜靠椅使機(jī)體有時(shí)間調(diào)節(jié)自主神經(jīng)這些動(dòng)作可以減少靜脈回心血量，降低心輸出量將加劇直立時(shí)低血壓減少周圍血液灌注，增加靜脈回心血量可時(shí)臥位血壓略高以維持直立位時(shí)的血壓減少外周血量（下肢和內(nèi)臟循環(huán)）降低臥位高血壓，減少壓力性利尿17診治流程老年高血壓合并直立性血壓變異的18清晨高血壓的定義：清晨醒后小時(shí)內(nèi)家庭自測(cè)血壓或起床后小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓記錄>，或早晨的診室血壓>。血壓晨峰的定義：起床后小時(shí)內(nèi)收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)小時(shí)的平均值），>晨峰血壓增高。老年晨峰高血壓的處理19老年晨峰高血壓的處理選擇長(zhǎng)效降壓藥物，有效控制晨峰高血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生；調(diào)整給藥時(shí)間：研究顯示，清晨服藥（）或睡前（）服藥降壓效果略有差異，種給藥方法晝間降壓效果相似，但睡前給藥則使夜間收縮壓降低幅度顯著增大，舒張壓降低幅度相對(duì)較小。對(duì)于晨峰血壓顯著升高的患者，建議在原來(lái)服用長(zhǎng)效制劑的基礎(chǔ)上，晨醒后加服一次中效制劑（如尼群地平），可能效果更佳。中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)20兒童高血壓藥物治療原則是從單一用藥、小劑量開(kāi)始。和在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生副作用，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；受體阻滯劑和受體阻滯劑，因副作用的限制多用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥。兒童高血壓的藥物治療21肥胖相關(guān)高血壓的治療要點(diǎn)22肥胖相關(guān)高血壓的血壓診斷切點(diǎn)為：>；肥胖相關(guān)高血壓的肥胖診斷切點(diǎn)為：>和或腰圍>（男女）肥胖相關(guān)高血壓的診斷23肥胖相關(guān)高血壓的治療

主要分為兩個(gè)方面

飲食控制體育鍛煉行為治療減肥藥物外科手術(shù)利尿劑ACEI/ARB鈣拮抗劑β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑研究中的藥物減輕體重藥物降壓24肥胖相關(guān)高血壓的治療

主要分為兩個(gè)方面

減輕體重藥物降壓飲食控制體育鍛煉行為治療減肥藥物外科手術(shù)利尿劑ACEI/ARB鈣拮抗劑β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑研究中的藥物25減輕體重有顯著的降壓作用,但遺憾的是,肥胖患者能成功減輕體重并長(zhǎng)期保持的僅占,而且在這些成功者中,血壓的下降也可能僅是暫時(shí)的。所以,幾乎所有的肥胖相關(guān)性高血壓患者都需要降壓藥物治療。

26肥胖高血壓的關(guān)鍵原因是水鈉潴留和的激活，故首選和利尿劑；但是過(guò)度利尿?qū)е碌娜萘渴湛s可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和,引起急性水鈉潴留,加重高血壓，應(yīng)慎用并密切觀察。目前缺乏治療肥胖相關(guān)性高血壓的大型隨機(jī)研究,可作為肥胖相關(guān)高血壓的聯(lián)合治療藥物。肥胖相關(guān)高血壓的藥物治療

27肥胖相關(guān)性高血壓的階梯式治療方案

第步：起始用藥為并逐漸增加劑量。第步：加用長(zhǎng)效或小量噻嗪類利尿劑。第步：、長(zhǎng)效和小量噻嗪類利尿劑聯(lián)合。第步：增加噻嗪類利尿劑的劑量。第步：增加低劑量β受體阻滯劑、α受體拮抗劑或螺內(nèi)酯。對(duì)于四聯(lián)用藥后仍然無(wú)法達(dá)到目標(biāo)血壓的患者,應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓。

28常用降壓藥物及其代謝效應(yīng)29高血壓合并不同臨床疾患的處理30.高血壓伴卒中的治療要點(diǎn)31病情穩(wěn)定的腦卒中患者血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到<；常用的種降壓藥物均能通過(guò)降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或作用，可選擇單藥或聯(lián)合用藥；對(duì)老年、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，但要盡可能將血壓控制在安全范圍（以內(nèi)）。32急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<；急性缺血性卒中發(fā)病小時(shí)內(nèi)除非收縮壓≥或舒張壓≥，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓；降壓的合理目標(biāo)是小時(shí)內(nèi)血壓降低約；有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后小時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物。急性腦卒中的血壓處理33急性腦出血患者，收縮壓＞或平均動(dòng)脈壓＞，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每分鐘一次。收縮壓＞或平均動(dòng)脈壓＞，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動(dòng)脈壓或目標(biāo)血壓為），密切觀察病情變化。急性腦出血的血壓處理34.高血壓伴腎臟疾病的治療35高血壓所致腎臟損害的降壓治療高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓；在患者能夠耐受下，可將血壓降<；必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種阻滯劑(或)。36高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療目標(biāo)血壓可控制在／以下；首選或，尤其有蛋白尿的患者；如不能達(dá)標(biāo)可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑；若腎功能顯著受損（血肌酐水平>或腎小球?yàn)V過(guò)率低于或有大量蛋白尿），宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿劑。37終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜／。38.高血壓合并冠心病的處理心絞痛常用β受體阻滯劑或長(zhǎng)效；心肌梗死后首選β受體阻滯劑、；對(duì)舒張壓低于的冠心病患者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，避免引發(fā)心肌缺血。常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防中成藥治療。

39麝香保心丸

—心血管疾病治療經(jīng)典中成藥

40麝香保心丸——心血管疾病治療經(jīng)典中成藥中醫(yī)藥理：芳香溫通，益氣強(qiáng)心。作用于“脈”——血管保護(hù)臨床主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死促進(jìn)治療性血管新生保護(hù)血管內(nèi)皮擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈抑制血管壁炎癥“脈”第一個(gè)促進(jìn)治療性血管新生的中成藥全面保護(hù)血管成分明確，質(zhì)量可控長(zhǎng)期治療臨床收益明顯快速安全緩解心絞痛癥狀41麝香保心丸研發(fā)歷程蘇合香丸宋代《太平惠民和劑局方》古方冠心蘇合丸1974年朱砂（含硫化汞）青木香（含馬兜鈴酸）蘇冰滴丸1976年冰片含量高1979年價(jià)格高起效慢人參蘇合香丸麝香保心丸1981-至今2.85mm微粒丸900多年前，世界上第一部成藥典《太平惠民和劑局方》即確立了芳香溫通法的地位，芳香溫通法已列入最新版內(nèi)科學(xué)教材。麝香保心丸是代表藥物國(guó)家中藥保密品種國(guó)家基本藥物國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)年，在捷克舉辦的世界傳統(tǒng)藥學(xué)大會(huì)，中國(guó)僅有個(gè)藥物研究成果受到邀請(qǐng)，一個(gè)是青蒿素，另一個(gè)就是麝香保心丸42用法用量：口服一次丸一日次43

月日，第十四次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議在上海舉辦。會(huì)議以“傳承、發(fā)掘、求索、創(chuàng)新”為主題，鼓勵(lì)用創(chuàng)新的思維及科學(xué)的方法促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，并發(fā)布了《麝香保心丸治療冠心病中國(guó)專家共識(shí)》44共識(shí)的六大推薦意見(jiàn)、對(duì)于穩(wěn)定性冠心病的長(zhǎng)期治療。長(zhǎng)期（～年）口服麝香保心丸可以通過(guò)改善心肌缺血（絕對(duì)或相對(duì)）而預(yù)防心絞痛，改善運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量。

、對(duì)于老年人冠心病的治療。一些接受傳統(tǒng)西藥治療但仍有胸悶胸痛癥狀的老年人，加用麝香保心丸可能得到更好的癥狀控制，運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)一步提高。

、對(duì)于合并心力衰竭和心律失常的冠心病的治療。麝香保心丸有助于改善冠心病所致的心功能不全，降低心衰再住院的需求，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上可改善冠心病心力衰竭患者癥狀及生活質(zhì)量；并可在一定范圍內(nèi)可提高緩慢性心律失常患者平均心率水平，同時(shí)減少快速性心律失常發(fā)作，減輕心肌缺血，改善臨床癥狀。45共識(shí)的六大推薦意見(jiàn).在術(shù)患者中的聯(lián)合應(yīng)用中。手術(shù)期給予麝香保心丸有助于減輕冠狀動(dòng)脈痙攣和相關(guān)的損傷，包括降低肌鈣蛋白等心肌標(biāo)記物的水平，減少胸痛發(fā)生；對(duì)于術(shù)后的心絞痛，在指南常規(guī)推薦藥物的基礎(chǔ)上，單用或加用麝香保心丸可進(jìn)一步改善患者的癥狀，包括接受不完全血運(yùn)重建患者的癥狀。

.對(duì)于冠心病合并糖尿病的治療。口服麝香保