硬膜外血腫清除手術患者的護理課件

硬膜外血腫清除手術患者的護理1編輯課件顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最嚴重的繼發(fā)病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%-50%。如不及時診斷處理，可進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝危及生命。硬膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，急性型(3天內(nèi))多見，也可是亞急性(4-12天)或慢性(大于22天)，多為直接暴力引起，多伴骨折。2編輯課件

硬膜外血腫按血腫發(fā)生部位分為幕上血腫和幕下血腫，幕上血腫出血源多為腦膜中動脈，其次為腦膜中靜脈、靜脈竇及板障血管破裂出血;顱后凹硬膜外血腫出血源多為靜脈及板障血管破裂出血，有時為腦膜后動脈損傷所致。硬膜外血腫達到一定程度，引起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，通過手術清除血腫，可以解除血腫對腦組織的壓迫，減輕腦水腫，提高治愈率和病后生存質(zhì)量。急性硬膜外血腫多采用開顱血腫清除術，慢性硬膜外血腫多采用顱骨鉆孔血腫抽吸術，提高此病的救治水平與護士對患者的護理密切相關。3編輯課件一：臨床表現(xiàn)

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。4編輯課件1.意識障礙：由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：①原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。②原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即所謂典型病例，容易診斷。③原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。5編輯課件

2.顱內(nèi)壓增高：隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing‘s反應，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。6編輯課件3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時，才有相應的陽性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應歸咎于原發(fā)性腦損傷。7編輯課件當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因為血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側(cè)瞳孔散大、對側(cè)偏癱；同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱；或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱，應立即借助輔助檢查定位。8編輯課件二：護理.1手術前護理護理人員要加強病情的觀察，排除其它部位致命的復合傷，協(xié)助麻醉醫(yī)師進行麻醉前檢診，進行ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會安全評估)分級。9編輯課件

2病情的觀察（1）意識：意識是顱腦外傷最重要的觀察指標之一，意識障礙程度越深，表示顱腦損傷越重?；颊呤軅敃r大部分有短暫意識障礙，入院后已由昏迷轉(zhuǎn)為清醒，當顱內(nèi)壓增高，血腫壓迫腦組織可出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，隨著出血量的不斷增多和血腫不斷擴大，病員意識障礙可發(fā)生進行性加重。并且常在再次昏迷前出現(xiàn)躁動不安。因此，對每一例腦外傷病人都應仔細觀察意識狀況，注意分析意識障礙的程度及發(fā)展趨勢。10編輯課件 若病人由清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡，由興奮轉(zhuǎn)為抑制或由安靜轉(zhuǎn)為躁動，對疼痛刺激反應遲鈍時，均提示意識障礙加深，這時密切觀察患者意識變化十分重要。“中間清醒期”是硬膜外血腫的臨床特征，尤其是小兒、老年人因解剖生理特點，癥狀表現(xiàn)不典型，更應細致加以觀察，不能把夜間昏迷加深誤認為是“睡得很好”，耽誤了繼發(fā)損傷的早期診斷與治療。應及時通知醫(yī)生，盡早復查、明確診斷，及時處理。11編輯課件（2）瞳孔： 瞳孔變化是評估顱腦外傷程度及病情變化的關鍵之一。由于急性硬膜外血腫主要以幕上顳區(qū)為常見好發(fā)部位，當血腫達到一定量時，易產(chǎn)生小腦幕切跡疝，引起瞳孔改變。較早地出現(xiàn)患側(cè)動眼神經(jīng)激惹癥狀，患側(cè)瞳孔短暫縮小，對光反射遲鈍。當血腫逐漸增大時，患側(cè)瞳孔可呈進行性散大，對光反射遲鈍以至消失。傷情急劇發(fā)展，短時間內(nèi)即可轉(zhuǎn)入腦疝晚期，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。因此在病情觀察中要認真觀察瞳孔的動態(tài)變化。護士發(fā)現(xiàn)后及時報告醫(yī)生，確診腦疝并及時手術，挽救了患者生命。12編輯課件（3）生命體征和顱內(nèi)壓：生命體征不但反映顱腦損傷的輕重進展情況，同時也能反映有無其他合并傷的存在。如收縮壓升高，脈搏慢而有力，呼吸慢而深大，可能是顱內(nèi)壓增高的代償反應;當血壓下降，脈搏增快、細弱，心跳減弱，呼吸減慢而不規(guī)則，提示腦干功能衰竭;枕骨骨折的患者，突然發(fā)生呼吸變慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。顱內(nèi)壓增高的最典型體征是頭痛、噴射狀嘔吐、視乳頭水腫，觀察生命體征顯示顱內(nèi)高壓的代償性變化：如出現(xiàn)呼吸緩慢深大，血壓升高，常表示腦受壓已相當嚴重。當病人P<50bpm、R10bpm左右SBP≥180mmHg，是腦疝的先兆信號。13編輯課件

目前，國際上多采用20mmHg作為需要降低顱內(nèi)壓治療的臨界值。對重癥患者應當實施顱內(nèi)壓監(jiān)測，當出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時，應報告醫(yī)生及時采取降壓措施。14編輯課件2手術中護理（1）病人的準備：①穿刺動靜脈：靜脈通道是麻醉及手術中給藥、補液、輸血的生命線。全麻病人至少建立兩條靜脈通道，選擇靜脈留置針穿刺，條件和技術水平允許最好能穿刺中心靜脈，既可輸液又可監(jiān)測中心靜脈壓，對躁動抽搐的病人尤為適合，其優(yōu)點在于不怕扭曲和折彎，輸液的速度根據(jù)醫(yī)囑和病情決定;開顱手術創(chuàng)傷大，開顱后顱內(nèi)壓下降導致血壓波動明顯，有必要進行持續(xù)動脈壓監(jiān)測，最好行橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測動脈壓，以保證麻醉和手術安全。15編輯課件

②體位及固定：顱腦外傷手術病人常由于有不同程度的意識障礙而出現(xiàn)煩躁、躁動、抽搐等不自主動作，給醫(yī)護操作造成困難，甚至還可能出現(xiàn)墜床的危險，因此護士要妥善作好體位的安置和固定。③顱腦外傷病人飽胃情況很多，麻醉前要下胃管，預防嘔吐和誤吸。16編輯課件

（2）麻醉配合：協(xié)助麻醉醫(yī)師全麻插管前的準備、麻醉誘導、氣管插管、術畢麻醉復蘇。嚴密觀察患者麻醉誘導和氣管插管和拔管后的血壓、脈搏、呼吸等變化：手術中巡回護士應注意末梢循環(huán)情況以及肢體的體表溫度和尿量變化，并注意其牙床、口唇的顏色，發(fā)現(xiàn)異常告知麻醉醫(yī)生及時處理。17編輯課件3手術后護理（1）麻醉恢復期的護理：

1):縫合頭皮前停用麻醉藥，盡量消除全麻抑制效應，使手術后盡快清醒，便于觀察病情;18編輯課件

(2)由于病情、手術創(chuàng)傷、腦水腫等因素，顱腦手術一般蘇醒期延遲，反射的恢復較慢。麻醉前清醒的患者手術中平穩(wěn)，無呼吸循環(huán)意外發(fā)生，手術結束后，保護性反射恢復，各項生命體征正常，待Stewart評分達4分者，可以送回普通病房。手術前已經(jīng)昏迷的病人，術畢仍有深度昏迷，應行氣管造口，維持呼吸道通暢，比帶氣管導管回病房更加安全，最好送ICU。19