脊髓損傷的康復(fù)課件整理

脊髓損傷的康復(fù)咸寧市中醫(yī)醫(yī)院——徐聲波1內(nèi)容概述解剖介紹、臨床綜合癥康復(fù)評定康復(fù)治療2內(nèi)容概述解剖介紹、臨床綜合癥康復(fù)評定康復(fù)治療

3發(fā)病率：250，000—350，000,新病例10，000/年病因有改變：交通事故44.5%

摔傷18.1%

暴力16.6%

但近20年來，暴力原因上升至第2位的趨勢。結(jié)局：發(fā)病率不高，但后果很嚴(yán)重,經(jīng)濟(jì)方面有很大的損失。直接費(fèi)用----急性期救治、康復(fù)、長期醫(yī)療護(hù)理間接損失----損失工作和收入等4內(nèi)容概述解剖介紹、臨床綜合癥康復(fù)評定康復(fù)治療5解剖介紹

脊柱

脊髓脊神經(jīng)脊髓的血液供應(yīng)6脊柱是保護(hù)脊髓的器官，由24塊椎骨、1塊骶骨和1塊尾骨組成。其特征：關(guān)節(jié)、韌帶多4個生理彎曲：頸、胸、腰、骶曲

相臨椎體之間墊有椎間盤棘突，可作為脊髓病變、損傷的定位標(biāo)志。78椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)硬脊膜蛛網(wǎng)膜硬膜下腔硬脊膜外腔蛛網(wǎng)膜下腔軟脊膜脊髓后根前根9解剖介紹

脊柱

脊髓

脊神經(jīng)脊髓的血液供應(yīng)10脊髓成人脊髓長約40-45cm，上端于枕骨大孔處與延髓相續(xù)，下端逐漸細(xì)小稱脊髓圓錐，其尖平脊柱L1或L2平面。脊髓直徑在7-12mm之間，與每一對脊神經(jīng)相連的脊髓，稱為一個脊髓節(jié)段，共有31個節(jié)段，即8個頸節(jié)、12個胸節(jié)、5個腰節(jié)、5個骶節(jié)、1個尾節(jié)。11頸脊髓及神經(jīng)根胸脊髓及神經(jīng)根腰脊髓及神經(jīng)根骶脊髓及神經(jīng)根尾骨骶骨馬尾節(jié)段脊髓圓錐節(jié)段脊髓節(jié)段棘突腦脊髓節(jié)段與脊柱的關(guān)系12

脊髓節(jié)段與脊柱的關(guān)系從脊髓發(fā)出31對運(yùn)動前根，并有31對感覺后根進(jìn)入脊髓。前根和后根通過位于椎間孔的脊神經(jīng)節(jié)后合成一束后，從椎間孔穿出，即為根神經(jīng)。脊髓比脊柱短了許多。神經(jīng)根在椎管內(nèi)的走行上下是不一致的。通往各椎間孔的神經(jīng)，在脊髓上部（頸部）是平行的；從胸髓開始，神經(jīng)根便向下斜行；在脊髓圓錐以下的腰骶節(jié)神經(jīng)根，在椎管內(nèi)的走向，幾乎是垂直的，構(gòu)成馬尾。在頸部，脊髓的節(jié)段比相應(yīng)的椎體高1個椎骨，上部胸節(jié)比相應(yīng)的椎體高出2個椎骨，下部胸節(jié)比相應(yīng)的椎體高出3個椎骨，腰節(jié)位于T10-12及L1椎體處；馬尾則位于L2椎體以下。C1T2L313脊髓內(nèi)部分為灰質(zhì)與白質(zhì)

1）、灰質(zhì)位于脊髓的中央，呈H形，由神經(jīng)原胞體構(gòu)成。(前角運(yùn)動\后角感覺細(xì)胞\內(nèi)外側(cè)中間神經(jīng)元,胸段脊髓還包括交感神經(jīng)元)2）、白質(zhì)由上、下行纖維束組成，包繞在中央灰質(zhì)的周圍：灰質(zhì)白質(zhì)后角前角中央管14脊髓節(jié)段性的感覺支配例如：T4---乳頭平面T10---臍平面T12-L1---腹股溝平面C5-7上肢的橈側(cè)C8-T1前臂及手的尺側(cè)15

名稱功能上行纖維束脊髓后索脊髓小腦后束脊髓小腦前束脊髓丘腦側(cè)束脊髓丘腦前束本體感覺、震顫覺、深感覺本體反射本體反射痛、溫覺輕觸覺、壓覺下行纖維束皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束隨意運(yùn)動隨意運(yùn)動白質(zhì)內(nèi)的主要上、下行纖維束及功能1617脊髓后索本體感覺、震顫覺、深感覺脊髓小腦后束脊髓小腦前束本體反射本體反射脊髓橫斷面的主要運(yùn)動與感覺神經(jīng)分布脊髓丘腦側(cè)束痛、溫覺脊髓丘腦前束輕觸覺、壓覺皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束隨意運(yùn)動隨意運(yùn)動上行纖維下行纖維1819神經(jīng)束的分布有一定的規(guī)律性。不完全脊髓損傷后出現(xiàn)各種運(yùn)動與感覺異常的情況，主要取決于不同神經(jīng)束的損傷。舉例：臨床常見的綜合征

中央索綜合征半切綜合征前索綜合征后索綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征脊髓震蕩20解剖介紹

脊柱脊髓

脊神經(jīng)脊髓的血液供應(yīng)21脊神經(jīng)共31對，支配全身肢體和絕大部分臟器的活動頸段脊髓和腰段脊髓有較多的神經(jīng)交通支，給脊髓定位造成復(fù)雜性。腦脊柱脊髓圓錐馬尾22例如：

四肢肌---有多根神經(jīng)支配，損傷1根不引起肌肉的完全癱瘓。

“部分保留區(qū)”---脊髓完全損傷時，一般損傷平面以下兩個脊髓節(jié)段仍然有一定的運(yùn)動功能。神經(jīng)根逃逸現(xiàn)象：如果脊髓損傷至某脊髓節(jié)段并涉及到上一節(jié)段的神經(jīng)根，則該神經(jīng)根的功能喪失，表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損傷的特征，同時有可能逐步得到恢復(fù)。

23解剖介紹

脊柱脊髓脊神經(jīng)

脊髓的血液供應(yīng)24脊髓的血液供應(yīng)：兩個來源左右椎動脈（脊髓前、后動脈）節(jié)段性動脈（如：腰動脈、肋間后動脈等的脊髓支）

脊髓前動脈-------脊髓前2/3前角、側(cè)角、灰質(zhì)連合、后角基質(zhì)、前索和后索脊髓后動脈脊神經(jīng)根動脈------脊髓后角其余部分和后索25

意義：不同來源的血管分布移行帶部分的血液供應(yīng)不夠充分、或銜接不好，易受損害。如T1-4和L1節(jié)段容易缺血，稱為危險區(qū)。26內(nèi)容概述解剖介紹、臨床綜合癥康復(fù)評定康復(fù)治療27臨床綜合征28脊髓損傷的原因閉和性鈍性外傷，與脊柱骨折（20%）和錯位有關(guān)無骨折，脊髓扭挫傷或血管損傷29中央綜合征(centralcordsyndrome

）常見于脊髓血管損傷，血管中央先開始發(fā)生損害，然后再向外周擴(kuò)展。（與動脈分布有關(guān)。）好發(fā)于老年人頸部處于伸位時的損傷30C：頸T：胸L：腰S：骶CTLSCTL不完全喪失感覺與運(yùn)動功能喪失CTSL脊髓損傷區(qū)中央綜合征(centralcordsyndrome

）上肢受累重于下肢不同程度的感覺喪失有膀胱功能障礙恢復(fù)過程下肢→膀胱→上肢→手內(nèi)肌預(yù)后較好31

脊髓僅損傷半側(cè)，常見于刀傷或槍傷。由于痛溫覺纖維在脊髓發(fā)生交叉，因而對側(cè)痛溫覺喪失。同側(cè)肢體本體感覺和運(yùn)動喪失。脊髓半切綜合征（Bronw-Sequard）疼痛與溫度覺喪失（對側(cè)）喪失自主運(yùn)動和本體感覺（同側(cè)）脊髓損傷區(qū)32運(yùn)動、體位、震顫、觸覺、感覺疼痛、溫度運(yùn)動脊髓損傷區(qū)前動脈運(yùn)動、疼痛溫度覺喪失，但位置覺、震顫覺和觸覺存在脊髓前動脈/前索綜合征

（anteriorcordsyndrome）

脊髓前部損傷，不同程度的運(yùn)動和痛溫覺喪失而本體感覺保留。33頸脊髓及神經(jīng)根(頸膨大C5-T2)胸脊髓及神經(jīng)根腰脊髓及神經(jīng)根(腰膨大L1-S2)骶脊髓及神經(jīng)根尾骨骶骨馬尾節(jié)段脊髓圓錐節(jié)段(S3-5和尾節(jié))脊髓節(jié)段棘突腦馬尾綜合征（caudaequinasyndrome）圓錐綜合征

(conusmedullarissyndrome)34馬尾綜合征圓錐綜合征

脊髓圓錐受損時，運(yùn)動障礙因位于S3以下，故雙下肢感覺，肌力和反射都正常。單純脊髓圓錐損傷的臨床特點(diǎn)為膀胱過度膨脹與麻痹性失禁，大便失禁，性功能障礙，鞍區(qū)騎跨形感覺障礙。馬尾損傷時損傷平面一般高達(dá)L3神經(jīng)根，故有雙下肢癱瘓。

癥狀可為單側(cè)或不對稱;根性疼痛和感覺障礙位于會陰部\股部或小腿,下肢可有周圍性癱,括約肌障礙常不明顯。35脊髓震蕩（spinalconcusion

）

指暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，一般認(rèn)為并沒有機(jī)械性的壓迫，也沒有解剖上的損害。36內(nèi)容概述解剖介紹、臨床綜合癥

康復(fù)評定康復(fù)治療

37“康復(fù)始于評定，又止于評定”目的在于全面了解病情、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療評定的層次：

------器官的結(jié)構(gòu)和功能水平------活動水平------參與水平38結(jié)構(gòu)和功能水平：ASIA（美國脊髓損傷協(xié)會）活動水平：FIM、Bathe指數(shù)參與水平：SF36、SF1239美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）

1992年制訂的脊髓損傷評定標(biāo)準(zhǔn)，突破點(diǎn)：關(guān)鍵肌和關(guān)鍵點(diǎn)的概念，采用記分方式，使評定標(biāo)準(zhǔn)化。40ASIA評價的時間：一般認(rèn)為能夠預(yù)示預(yù)后的檢查時間是損傷后72小時到一周。太早，會受到其他損傷、患者的覺醒水平、受傷前所服用的藥物或酒精的影響?？祻?fù)治療前、中、后期均可評定。41ASIA必須檢查的部分

神經(jīng)損傷水平（NLI）感覺平面運(yùn)動平面損傷程度評分

(ASIAImpairmentScale)

部分保留區(qū)完全或不完全截癱和四肢癱42

最尾端平面的肌力在3/5級或以上，而相鄰頭端的肌力都在5/5，即確定為3/5的那個平面。每群肌肉5分，總共100分。運(yùn)動平面43肌力的分級０＝完全癱瘓１＝可觸及或可見到收縮２＝無重力狀態(tài)下的主動運(yùn)動３＝抗重力主動運(yùn)動４＝抗部分阻力主動運(yùn)動５＝正常44運(yùn)動應(yīng)該檢查的十群肌肉以及

所代表的脊髓節(jié)段

L2屈髖肌群

L3伸膝肌群

L4踝背屈肌群

L5拇長伸肌

S1踝跖屈肌群C5屈肘肌群

C6伸腕肌群

C7伸肘肌群

C8指深屈群

T1小指展肌4546運(yùn)動平面47注意事項運(yùn)動檢查的體位：肌力的檢查應(yīng)保持在仰臥位進(jìn)行。臨床上有些節(jié)段不能檢查到，如：C1－C4，T2－L１和S2－S5，這些位置的節(jié)段就假定為與感覺的節(jié)段一致。48

還有一些非必須檢查的肌肉，但他們的檢查有利于更完全地評價脊髓損傷。這些肌肉是：膈肌，用透視檢查三角肌腹肌，用Ｂeever征內(nèi)側(cè)國繩肌髖內(nèi)收肌。

他們的評定等級為正常、弱、不存在。49感覺平面28對皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)每部位檢查兩種感覺:針刺覺和輕觸覺,并按三個等級分別打分:感覺不到=0

感覺受損=1

正常=2正常者兩側(cè)總記分112分50C2―枕骨粗隆C3－鎖骨上間隙C4－肩鎖關(guān)節(jié)頂點(diǎn)51C5－前臂間隙外側(cè)緣C6－拇指C7－中指C8－小指T1－前臂間隙內(nèi)側(cè)緣T2－腋窩頂點(diǎn)T3－第三肋間隙T4－第四肋間隙(鎖骨中線)T5－第五肋間隙(T4和T6的中點(diǎn)鎖骨中線)T6－第六肋間隙(胸骨劍突水平鎖骨中線)52T7－第七肋間隙(T6和T8的中點(diǎn)鎖骨中線)T8－第八肋間隙(T6和T10的中點(diǎn)鎖骨中線)T9－第九肋間隙(T8和T10的中點(diǎn)鎖骨中線)T10－第十肋間隙(臍部鎖骨中線)T11－第十一肋間隙(T10和T12的中點(diǎn)鎖骨中線)T12－腹股溝韌帶的中點(diǎn)53L1－T12和L2的中點(diǎn)L2－大腿前面中部L3－股骨內(nèi)上髁L4－內(nèi)踝L5－足第三掌指關(guān)節(jié)背側(cè)S1－足跟外側(cè)S2－腘窩中點(diǎn)S3－坐骨結(jié)節(jié)S4－S5肛周區(qū)域(作為一個節(jié)段)54感覺平面55注意事項

應(yīng)該加上肛診，檢查者的手指插入肛門，感覺有或無。這有利于判斷是否是完全損傷。不能檢查時應(yīng)注明不能檢查。深感覺檢查時，應(yīng)選擇雙側(cè)食指和足拇指關(guān)節(jié)的運(yùn)動覺。56神經(jīng)損傷水平最尾端有完整的運(yùn)動和感覺的水平。57神經(jīng)損傷水平58ASIA（美國脊柱損傷聯(lián)合會）

脊髓損傷程度量表

A＝完全損傷

B＝部分感覺殘存，無運(yùn)動

C＝部分運(yùn)動，殘存的肌群 的一半以上肌力小于3/5 D＝部分運(yùn)動，殘存的肌群 的一半以上肌力大于3/5