血管內(nèi)介入技術(shù)治療重癥下肢動(dòng)脈閉塞性病變課件

血管內(nèi)介入技術(shù)

治療重癥下肢動(dòng)脈閉塞性病變

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院介入與血管外科

1動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾病冠狀動(dòng)脈病變外周動(dòng)脈血管病心腦血管病38％以上的病人合并多部位血管病2下肢多節(jié)段、多血管病變糖尿病吸煙高血壓、高血脂等各部位血管病變?nèi)毖造o息痛損傷感覺喪失肌肉萎縮感染壞疽截肢3重癥肢體缺血的定義（CLI）

TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC)1．反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性缺血靜息痛，需要鴉片類止痛藥14天以上；2．足部或者趾端潰瘍或者壞疽3．踝肱指數(shù)＜0.40，趾端收縮壓＜30mmHg，踝部收縮壓＜50mmHg4．脈搏容量曲線變平5．足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失如果血流不改善，0.5-1年內(nèi)將面臨截肢危險(xiǎn)4下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的臨床分級(jí)

FontaineClassification

第一階段：沒有癥狀

第二階段：間歇性跛行第三階段：靜息痛

第四階段：足部有潰瘍或者傷口不愈合5Class1:肢體活力存在，即便不做治療病情也平穩(wěn)Class2:肢體受到威脅，需要通過再血管化來挽救肢體

2A：肢體有輕度危險(xiǎn)，不需要立即救肢

2B：肢體有嚴(yán)重危險(xiǎn)，需要立即救肢Class3:不可挽救的肢體缺血或壞死

下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的臨床分級(jí)

Rutherfordclassification6缺血性下肢病變的處理方案病史體檢無創(chuàng)性血管檢查ABIDSADUPLEXMRACTA介入治療轉(zhuǎn)流手術(shù)截肢術(shù)7下肢掃描定位（兩次掃描）掃描范圍從腎動(dòng)脈水平至足底掃描結(jié)束后立刻再次掃描一次，范圍從膝關(guān)節(jié)至足底掃描參數(shù):準(zhǔn)直器寬度為0.6mm,螺距為0.6~0.9，重建層厚1.0mm,重建間隔0.8mm。掃描時(shí)間控制在40s左右。掃描條件:電壓120kV,電流230mAs,應(yīng)用非離子碘對(duì)比劑經(jīng)肘正中靜脈注射,注射速率為5-6ml/s，總量100～150ml采用對(duì)比劑自動(dòng)激發(fā)模式掃描89101112MRA13未及時(shí)治療CLI病程和預(yù)后數(shù)月內(nèi)：死亡率9％心梗率1％中風(fēng)1％截肢率12％持續(xù)重癥缺血18％1年死亡率21％2年死亡率31.6％14治療

一般處理雙抗血小板治療：阿司匹林＋氯吡格雷血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑：降壓、降低心血管并發(fā)癥降血脂控制血糖抗感染止痛傷口換藥、清創(chuàng)若懷疑肢體壞死：立即給予肝素或者低分子肝素抗凝治療15治療

外科治療血管內(nèi)介入外科旁路手術(shù)截肢圍手術(shù)期死亡率5％－17％截肢出現(xiàn)殘端切口不愈合16BASIL試驗(yàn)：前瞻性、多中心隨機(jī)試驗(yàn)(Bypassversusangioplastyinsevereischaemiaoftheleg)

對(duì)象：452例重癥肢體缺血患者

224例血管成形，228例血管旁路結(jié)果：手術(shù)治療的1年和3年無截肢存活率分別為68％、57％血管成形的1年和3年無截肢存活率分別為71％、52％兩個(gè)截止點(diǎn)均無顯著性差異治療

介入治療的意義17血管內(nèi)介入治療方法球囊成形術(shù)內(nèi)膜下成形術(shù)內(nèi)支架置入術(shù)血管內(nèi)超聲消融術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)恢復(fù)一條或多條小腿到足動(dòng)脈弓的“直線血流”18

血管內(nèi)球囊成形術(shù)19血管內(nèi)介入治療途徑經(jīng)同側(cè)順行穿刺經(jīng)對(duì)側(cè)穿刺同側(cè)逆行穿刺動(dòng)脈切開順、逆行穿刺20PTA后出現(xiàn)影響血流的夾層擴(kuò)張后血管回縮病灶兩端的動(dòng)脈平均壓差>5mmHg截肢率：3.4%支架成形術(shù)21支架與球囊成形術(shù)療效比較股淺動(dòng)脈通暢率

一年三年五年P(guān)TA47-86%42-60%41-58%Stent59-86%18-76%ePTFE40-79%(83-93%)

COVENT90%LammerJetal.CardiovascInterventRadiol2001;23:73-83GrimmJetal.JVascIntervRadiol2001;12:935-942JahnkeT,etal.JVascIntervRadiol2003:14:41-51BrayPJ,etal.JEcdovascTher2003;10:619-628WiesingerB,etal.JEndovascTher2005;12:240-24622藥物涂層支架與裸支架通暢率比較長期隨訪（24月）無顯著性差異DudaSH,etal.Sirolimus-elutingstentsinSFAObstructions：

Long-termSIROCCOtrialresults.Cirse2003內(nèi)放療支架術(shù)Vienna04trial.Brachytherapystent銥19233例患者，阻塞長度平均17cm隨訪6月：12％內(nèi)膜增生，21