經(jīng)股動脈徑路行冠狀動脈介入診療術(shù)課件

股動脈徑路的適應癥所有股動脈通暢的患者均可從股動脈置管股動脈徑路的禁忌癥股動脈閉塞、狹窄、極度扭曲已知髂動脈、腹主動脈、胸主動脈夾層和/或動脈瘤者（慎用）極度肥胖（相對）心功能差者股動脈徑路的評價股動脈徑路的優(yōu)點股動脈內(nèi)徑大，5-20F導管均可置入冠狀動脈插管相對容易指引導管可以提供較好的支撐力復雜病變的優(yōu)先選擇股動脈徑路的缺點并發(fā)癥相對較多有時較嚴重臥床時間較長：深靜脈血栓、心衰髂動脈穿孔少見，鞘管走在導絲的前面，外科修補瘤腔內(nèi)注射凝血酶存在的最嚴重并發(fā)癥是少量凝血酶外溢到股動脈所導致的肢體遠端動脈血栓栓塞；盡量使用滿足介入治療要求的最小口徑的鞘管預防：拔管前評價容量狀況；輕柔送入導絲、鞘管和導管如動脈搏動不明顯，可據(jù)此為定位依據(jù)壓迫15-20min左右，然后放松，看有無出血，并墊一塊紗布用聽診器聽有無雜音，皆無，則可加壓包雜；拔鞘前明確病人進食和補液情況，如果空腹過久、容量不足時拔管則易發(fā)生迷走發(fā)射該部位股動脈前方有皮膚、皮下組織及闊筋膜覆蓋，易觸及動脈搏動，宜作動脈穿刺點腹膜后血腫的獨立預測因子包括以下因素：女性、低體表面積(BSA<1.解剖因素：外周動脈病變術(shù)前觸摸、聽診雙側(cè)股動脈、足背動脈中華心血管病雜志，2003，31（7）：517-519。結(jié)果：腹膜后血腫的發(fā)生率為0.平均動脈收縮壓為76mmHg。病人不適感明顯病人的接受性沒有橈動脈好股動脈穿刺前病人準備術(shù)前備皮術(shù)前觸摸、聽診雙側(cè)股動脈、足背動脈病人平臥雙腿伸直稍外展消毒皮膚鋪巾股動脈的解剖相關(guān)解剖髂前上嵴至恥骨結(jié)節(jié)的連線為腹股溝韌帶解剖位置股動脈于腹股溝韌帶中點深面延續(xù)于髂外動脈在股三角內(nèi)，由外向內(nèi)依次排列為：股神經(jīng)、股動脈、股靜脈該部位股動脈前方有皮膚、皮下組織及闊筋膜覆蓋，易觸及動脈搏動，宜作動脈穿刺點相關(guān)解剖由該點進入股動脈其上方有腹壁下動脈分支，下方有股深動脈分支透視下，97%股動脈通過股骨頭內(nèi)側(cè)1/3靠近髖關(guān)節(jié)間隙如動脈搏動不明顯，可據(jù)此為定位依據(jù)股靜脈常位于相鄰動脈內(nèi)側(cè)約0.5-1cm股動脈穿刺要領(lǐng)術(shù)前應觸摸雙側(cè)股動脈的搏動，并聽有無雜音，如搏動很弱或雜音明顯應避開該側(cè)股動脈，到對側(cè)穿刺，術(shù)后可行對側(cè)股動脈造影股動脈與骨性標志的投影關(guān)系透視下顯示股動脈投影于股骨頭內(nèi)1/3本圖右髂外動脈明顯迂曲穿刺方法進針點：選在動脈搏動最明顯處正下方，即腹股溝皮膚皺折下1-2cm，腹股溝韌帶下2-3cm靜脈進針點則位于動脈內(nèi)側(cè)0.5-1cm股動脈穿刺時左手觸摸腹股溝皮膚皺折下方搏動最強處，右手持針對準該點斜行刺入老年人及兒童：股動脈易滾動，應用左手指將其逼緊或用中指和示指將其夾在中間，使之相對固定。股靜脈穿刺則在搏動點內(nèi)側(cè)約0.5-1cm試行，應間歇性退針并回抽注射器穿刺成功后的做法可見動脈血色鮮紅自針尾噴出，靜脈血色暗紅，緩慢滴出，此時可送入導絲數(shù)厘米有時見動脈穿刺噴血不暢，則有可能部分針尖位于動脈前后壁或側(cè)壁，不應盲目進導絲，應繼續(xù)稍微退針并見噴血明顯時方可送入導絲，然后插入導管。若送入導絲有阻力，應在透視下觀察導絲走行，大多數(shù)情況下是導絲在穿刺針前方盤曲或向外上方斜行進入腹壁下動脈，此時應后撤并旋轉(zhuǎn)導絲試行進入，多可成功進入髂外動脈在無效情況下，應拔針稍壓迫止血后重新穿刺穿刺成功后再給肝素意外情況由于髂外動脈狹窄或閉塞及其它因素如肥胖、低血壓、有時觸及不到股動脈搏動，可采用盲目法穿刺股動脈首先觸摸有無股動脈索條狀改變，如能觸及則穿刺此點透視下按前述解剖標志穿刺股動脈多可獲得成功有條件可采用B超引導下穿刺導絲不能進入可能穿到股深動脈，股深動脈是從股動脈主干垂直向外向下發(fā)出按壓3-5min后穿刺點上移再穿刺股動脈扭曲有時可能要使用超滑導絲有時要使用長鞘，才能進導管術(shù)中穿刺鞘滲血明顯穿刺鞘進皮角度太大，鞘管折了反復穿刺，血管損傷鞘管從股深動脈進入，則進入血管角度大，有時鞘管可打折，有時不一定打折，但都會有滲血；此種情況不要存僥幸心里，以為加壓包扎就行了，一般都不能止血，該做的就是當機立斷，術(shù)后即刻用魚精蛋白，然后拔管穿刺失敗的針數(shù)太多，而又沒有充分按壓止血，給肝素和或IIb/IIIa后，各個針眼都在冒血病人在服華發(fā)令的，應謹慎穿刺，爭取一針見血，此種病人可請熟手穿刺，否則幾針失敗后，血腫就發(fā)生了，而且不易按壓止血術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞘管脫出一些，不要直接送進去，如果導管在鞘里，則可以，否則應應用J形導絲和鞘芯一起將鞘管送進去股動脈并發(fā)癥的危險因素臨床因素：急診操作，AMI伴休克預防股動脈假性動脈瘤的關(guān)鍵是準確的股動脈穿刺和拔除鞘管后的有效壓迫止血和加壓包扎穿刺部位過度壓迫止血所致血栓形成和閉塞，文獻報道而股動脈發(fā)生率約0.拔管后即刻聽診，如有雜音可及時壓迫封閉其發(fā)生率在2%左右，但多數(shù)能自行溶解避免動脈前后壁穿透式穿刺方法和反復穿刺應明確穿刺鞘進入血管點的位置，然后按壓，不要壓偏了，這樣會導致出血術(shù)后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。可以試用稀釋的凝血酶250u/ml(1000u/支)在超聲的引導下自瘤體的頂部緩慢注射(250-1000u)，一般15~30分鐘可見瘤體口的愈合，但應避免注入股動脈內(nèi)造成股動脈血栓的形成術(shù)前觸摸、聽診雙側(cè)股動脈、足背動脈同時給予快速補液如0.其發(fā)生率在2%左右，但多數(shù)能自行溶解臨床因素：急診操作，AMI伴休克處理：靜脈推注阿托品、多巴胺，加快補液速度股動脈徑路并發(fā)癥及處理股動脈并發(fā)癥的危險因素臨床因素：急診操作，AMI伴休克病人因素：體表面積小，瘦小和肥胖，女性，伴有腎臟疾病醫(yī)療因素：近期在同一部位反復穿刺；鞘管留置大于15h；IABP；強化抗血小板抗凝治療解剖因素：外周動脈病變術(shù)者因素：穿刺點位置不當，反復、透壁穿刺穿刺處血腫：有時較隱蔽，滲到皮下，直到整個大腿增粗很明顯才發(fā)現(xiàn)，這種情況可能會導致失血性休克，有時要輸血；要勤觀察，并善于觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情，及時拔鞘腹膜后血腫若穿刺點在腹股溝韌帶以上，穿刺位置過高越過股骨頭上緣，尤其動脈前、后壁穿透或損傷時，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫，并且不能有效壓迫止血PCI術(shù)后發(fā)生腹膜后血腫是令臨床醫(yī)生非常困惑的難題之一，由于PCI術(shù)后常需充分的抗凝治療，由此帶來腹膜后血腫的程度及危險性進一步加大，而低血壓狀態(tài)及對腹膜后血腫的治療又可能導致支架內(nèi)急性血栓形成周玉杰回顧分析4079名進行PCI的，經(jīng)超聲檢查有31例發(fā)生了腹膜后血腫。結(jié)果：腹膜后血腫的發(fā)生率為0.76%.腹膜后血腫的臨床特征包括：腹痛(45%)、腹股溝痛（46%）、背痛(20%)、出汗(53%)、心率緩慢(30%)和低血壓(93%).平均動脈收縮壓為76mmHg。腹膜后血腫患者的紅細胞壓積比基線水平下降了11.5±5.1腹膜后血腫的獨立預測因子包括以下因素：女性、低體表面積(BSA<1.72m2)和高的股動脈穿刺部位。腹膜后血腫與動脈血管尺寸和血管縫合器的應用無關(guān)腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后積血敏感度低于CT診斷，CT診斷更具有確診價值，腹主動脈至股動脈造影最具有診斷價值處理：立即給予升壓藥、在腹股溝韌帶上方高位動脈穿刺點處壓迫止血，同時魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素化、擴容（0.9%鹽水、右旋糖酐）和配血、輸血。經(jīng)此處理，大多數(shù)患者的出血均能得以控制，若無效，則應立即請外科行動脈修補縫合止血。也有術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的報道。腹膜后血腫植入帶膜支架是快速有效的方法，但遠期再狹窄率高。小動脈穿孔可以使用彈簧圈止血預防股動脈穿刺點一定要在腹股溝韌帶以下2-3cm、股骨頭平臺上避免動脈前后壁穿透式穿刺方法和反復穿刺盡量使用滿足介入治療要求的最小口徑的鞘管輕柔送入導絲、鞘管和導管在鞘管拔出前使用稀釋或等滲造影劑進行鞘管置入動脈的血管造影，以明確穿刺部位是否理想和有無血管損傷假性動脈瘤如果血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，則可形成假性動脈瘤，收縮期血流從動脈內(nèi)流出到血腫腔內(nèi)，舒張期則可回流到動脈內(nèi)體檢時局部有搏動性腫塊，伴收縮期血管雜音即可診斷，血管超聲多普勒有確診價值假性動脈瘤多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)形成。由于此瘤壁無動脈壁組織，在強化抗凝情況下，往往不斷增大甚至最終破裂。所以，假性動脈瘤一經(jīng)診斷就應積極處理處理停用抗凝血酶制劑，先用血管壓迫器或手加壓、超聲探頭壓迫假性動脈瘤的瘤頸部60分鐘，然后加壓包扎24~48小時，應確認是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。同時，應避免壓迫靜脈引起靜脈血栓形成和肺栓塞（觀察患肢顏色不要太暗），也應避免壓迫力量過大，引起下肢缺血（以足背動脈搏動明確并稍弱為宜）或局部皮膚壞死經(jīng)壓迫處理無效時，超聲下使用凝血酶是非常有效的方法?？梢栽囉孟♂尩哪?50u/ml(1000u/支)在超聲的引導下自瘤體的頂部緩慢注射(250-1000u)，一般15~30分鐘可見瘤體口的愈合，但應避免注入股動脈內(nèi)造成股動脈血栓的形成瘤腔內(nèi)注射凝血酶存在的最嚴重并發(fā)癥是少量凝血酶外溢到股動脈所導致的肢體遠端動脈血栓栓塞；其發(fā)生率在2%左右，但多數(shù)能自行溶解參考文獻：郭金成，馬長生，姚立云，等。經(jīng)皮股動脈穿刺介入術(shù)治療后合并癥假性股動脈瘤的凝血酶治療。中華心血管病雜志，2003，31（7）：517-519。股動脈假性動脈瘤的形成原因穿刺部位低于股骨頭平臺有關(guān)（拔管后因血管周圍均為軟組織不易壓迫止血）反復穿刺血管損傷鞘管外徑過大，不易壓迫止血拔鞘管止血不當形成了血腫有關(guān)（拔出鞘管后若纖溶活性大于凝血可溶解封堵穿刺點的血栓，易形成假性動脈瘤）預防股動脈假性動脈瘤的關(guān)鍵是準確的股動脈穿刺和拔除鞘管后的有效壓迫止血和加壓包扎動靜脈瘺穿刺動脈與鄰近靜脈通過穿刺針或鞘管造成管壁缺損交通，動脈血液進入低壓靜脈腔中，形成動-靜脈瘺動-靜脈瘺和假性動脈瘤一樣，多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，診斷依據(jù)是在穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音動靜脈瘺直徑小于2mm，停用抗凝血酶制劑同時及時壓迫止血往往有效合并假性動脈瘤的動靜脈瘺有破裂的危險，尤其大于8F鞘管形成的動靜脈瘺，以及動靜脈血分流量大,長期不愈合導致靜脈曲張，常需要外科修補經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，動-靜脈瘺與穿刺部位過低并同時穿透了臨近的小靜脈分支有關(guān)，也有股靜脈走行異位于股動脈上方，鞘管自靜脈穿入動脈預防準確的穿刺技術(shù)拔管后即刻聽診，如有雜音可及時壓迫封閉動脈夾層動脈夾層一般在動脈粥樣硬化以及血管彎曲基礎上，在送入鋼絲、鞘管或?qū)Ч軙r有阻力，當強行送入時發(fā)生，嚴重者可以合并血管周圍大出血動脈夾層的危害與累及的部位與處理的正確性相關(guān)。處理動脈夾層時應行相應的動脈造影明確部位推測危害并酌情積極介入或外科手術(shù)方法未累及重要臟器、頭頸部大血管、主動脈瓣以及冠狀動脈開口者可以使用β受體阻滯劑和控制血壓、嚴密觀察髂動脈穿孔少見，鞘管走在導絲的前面，外科修補迷走反射表現(xiàn)為血壓降低（<90/60mmHg）、心率進行性減慢（80→70→60→50→40次以下）、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐股動脈最為常見，約占3%~5％，而橈動脈相對少見穿刺血管時發(fā)生血管迷走反射與緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。合并穿刺部位血腫較易發(fā)生一旦發(fā)現(xiàn)應緊急處理若血壓正常（>90/60mmHg），以心率減慢為主，可給阿托品0.5~1mg靜脈推注；若有血壓降低（<90/60mmHg），則可先給多巴胺5~10mg靜注，1~2分鐘內(nèi)可重復使用，并給予靜脈內(nèi)輸注維持直至血壓升至90/60mmHg時并平穩(wěn)恢復到導管檢查前水平，再逐漸減量，直到血壓正常為止；同時給予快速補液如0.9%鹽水或5％的糖鹽水（非5％的葡萄糖）3~5ml/min，并抬高雙下肢增加回心血量；必要時需多巴胺5~10ug/kg/min維持較長時間（常大于24小時）靜滴血管迷走反射一般為良性過程，但在嚴重瓣膜病和冠心病患者，若因處理不積極而引起血壓過低可能會出現(xiàn)不可逆的嚴重后果，甚至死亡預防主要是針對病因?qū)Ч軝z查前消除患者的緊張和焦慮，并給予鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注穿刺血管應充分局麻，無疼痛刺激拔管前應充分擴容，充分局麻無痛，同時行心電、血壓監(jiān)測；拔管后1~2小時內(nèi)特別是10分鐘內(nèi)應密切觀察心率、血壓、面色、汗出與否等變化，以及時發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射動脈血栓、閉塞和穿刺動脈遠端栓塞穿刺部位過度壓迫止血所致血栓形成和閉塞，文獻報道而股動脈發(fā)生率約0.05%~0.1％穿刺血管部位動脈粥樣硬化病變粥樣硬化物質(zhì)脫落導致遠端動脈栓塞。常發(fā)生在股動脈途徑股動脈細?。ㄍ庵苎懿∽?，糖尿病和女性患者），又插入大的鞘管和導管留置時間較長（如插入IABP）時，容易產(chǎn)生血栓或栓塞的并發(fā)癥9%鹽水、右旋糖酐）和配血、輸血。若穿刺點在腹股溝韌帶以上，穿刺位置過高越過股骨頭上緣，尤其動脈前、后壁穿透或損傷時，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫，并且不能有效壓迫止血拔管后即刻聽診，如有雜音可及時壓迫封閉處理：立即給予升壓藥、在腹股溝韌帶上方高位動脈穿刺點處壓迫止血，同時魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素化、擴容（0.盡量使用滿足介入治療要求的最小口徑的鞘管若有血壓降低（<90/60mmHg），則可先給多巴胺5~10mg靜注，1~2分鐘內(nèi)可重復使用，并給予靜脈內(nèi)輸注維持直至血壓升至90/60mmHg時并平穩(wěn)恢復到導管檢查前水平，再逐漸減量，直到血壓正常為止；穿刺血管應充分局麻，無疼痛刺激處理：靜脈推注阿托品、多巴胺，加快補液速度經(jīng)皮股動脈穿刺介入術(shù)治療后合并癥假性股動脈瘤的凝血酶治療。腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后積血敏感度低于CT診斷，CT診斷更具有確診價值，腹主動脈至股動脈造影最具有診斷價值穿刺處血腫：有時較隱蔽，滲到皮下，直到整個大腿增粗很明顯才發(fā)現(xiàn)，這種情況可能會導致失血性休克，有時要輸血；預防：拔管前評價容量狀況；穿刺處血腫：有時較隱蔽，滲到皮下，直到整個大腿增粗很明顯才發(fā)現(xiàn)，這種情況可能會導致失血性休克，有時要輸血；動脈夾層一般在動脈粥樣硬化以及血管彎曲基礎上，在送入鋼絲、鞘管或?qū)Ч軙r有阻力，當強行送入時發(fā)生，嚴重者可以合并血管周圍大出血若穿刺點在腹股溝韌帶以上，穿刺位置過高越過股骨頭上緣，尤其動脈前、后壁穿透或損傷時，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫，并且不能有效壓迫止血下肢深靜脈血栓形成加壓包扎不當，壓住了股靜脈導致下肢深靜脈血栓形成臥床時間過長后果：肺栓塞股動脈穿刺鞘管的拔除拔鞘前準備拔鞘前明確病人進食和補液情況，如果空腹過久、容量不足時拔管則易發(fā)生迷走發(fā)射拔管包、心電血壓監(jiān)護搶救藥品準備：阿托品、多巴胺應明確穿刺鞘進入血管點的位置，然后按壓，不要壓偏了，這樣會導致出血壓迫15-20min左右，然后放松，看有無出血，并墊一塊紗布用聽診器聽有無雜音，皆無，則可加壓包雜；彈力繃帶或紗布捆綁均可，根據(jù)術(shù)者習慣而定包扎應注意不要壓迫股靜脈，否則術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓甚至發(fā)生肺動脈栓塞這樣可減少假性動脈瘤的發(fā)生率；并及時發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺緊急拔鞘血腫或出血明顯靜脈應用魚精蛋白然后拔除鞘管拔管時可能會遇到的情況迷走反射表現(xiàn)：心率、血壓下降，出汗、胸悶預防：拔管前評價容量狀況；壓迫力量不宜過大處理：靜脈推注阿托品、多巴胺，加快補液速度出血血腫術(shù)后制動術(shù)后臥床12-24小時經(jīng)股動脈介入導管選擇造影導管常用JL4.0、JR4.0，有時可能需用大或小號的導管AL0.75、AL1、AL2在開口變異的情況下需要使用指引導管JL4.0、JR4.0XB3.5、EBU3.75、AL0.75、AL1、AL2、Q-CurveTHANKSFORATTENTION股動脈的解剖腹膜后血腫若穿刺點在腹股溝韌帶以上，穿刺位置過高越過股骨頭上緣，尤其動脈前、后壁穿透或損傷時，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫，并且不能有效壓迫止血PCI術(shù)后發(fā)生腹膜后血腫是令臨床醫(yī)生非常困惑的難題之一，由于PCI術(shù)后常需充分的抗凝治療，由此帶來腹膜后血腫的程度及危險性進一步加大，而低血壓狀態(tài)及對腹膜后血腫的治療又可能導致支架內(nèi)急性血栓形成5-1cm試行，應間歇性退針并回抽注射器股動脈最為常見，約占3%~5％，而橈動脈相對少見拔管時可能會遇到的情況9%鹽水或5％的糖鹽水（非5％的葡萄糖）3~5ml/min，并抬高雙下肢增加回心血量；盡量使用滿足介入治療要求的最小口徑的鞘管所有股動脈通暢的患者均可從股動脈置管股動脈內(nèi)徑大，5-20F導管均可置入透視下顯示股動脈投影于股骨頭內(nèi)1/3本圖右髂外動脈明顯迂曲預防：拔管前評價容量狀況；穿刺血管應充分局麻，無疼痛刺激動脈夾層一般在動脈粥樣硬化以及血管彎曲基礎上，在送入鋼絲、鞘管或?qū)Ч軙r有阻力，當強行送入時發(fā)生，嚴重者可以合并血管周圍大出血鞘管從股深動脈進入，則進入血管角度大，有時鞘管可打折，有時不一定打折，但都會有滲血；靜脈進針點則位于動脈內(nèi)側(cè)0.髂前上嵴至恥骨結(jié)節(jié)的連線為腹股溝韌帶解剖位置經(jīng)皮股動脈穿刺介入術(shù)治療后合并癥假性股動脈瘤的凝血酶治療。預防股動脈穿刺點一定要在腹股溝韌帶以下2-3cm、股骨頭平臺上避免動脈前后壁穿透式穿刺方法和反復穿刺盡量使用滿足介入治療要求的最小口徑的鞘管輕柔送