醫(yī)學(xué)專題-結(jié)核性胸膜炎-(1)

結(jié)核性胸膜炎

蚌埠醫(yī)學(xué)院楊云俠第一頁，共二十八頁。編輯ppt患者姓名(xìngmíng)：馬沖37床，男性，18歲于2014年7月1312:16入院主訴：第二頁，共二十八頁。編輯ppt既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、否認(rèn)肝炎，否認(rèn)藥物及食物過敏史查體：T:36.6BP:115/79mmhgP:87次/分神志清楚(qīngchu)，步入病房，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，全身淋巴結(jié)未觸及，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。第三頁，共二十八頁。編輯ppt既往(jìwǎnɡ)史緣于一月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛，鈍痛，深呼吸時明顯，發(fā)熱，體溫波動在38度，多在午后及晚間發(fā)作(fāzuò)，在埇橋區(qū)人民醫(yī)院查胸片提示左側(cè)胸腔積液，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住醫(yī)院治療。診斷為結(jié)核性胸膜炎，予以抽取胸腔積液，實(shí)驗性抗結(jié)核治療10天后胸痛減輕，為進(jìn)一步治療來我院門診，胸部CT提示兩肺下異常密度陰影，考慮炎癥第四頁，共二十八頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查胸部CT：兩肺下異常密度影。左側(cè)(zuǒcè)大量胸腔積液第五頁，共二十八頁。編輯ppt定義(dìngyì)結(jié)核病：由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病,可侵及多個臟器，肺部受累最為常見—肺結(jié)核。結(jié)核病分類：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型、繼發(fā)型、結(jié)核性胸膜炎、其他(qítā)肺外結(jié)核結(jié)核性胸膜炎：是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。第六頁，共二十八頁。編輯ppt病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥(gānzào)、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。第七頁，共二十八頁。編輯ppt肺結(jié)核的傳播(chuánbō)傳播途徑：飛沫傳播傳染源：痰中帶菌的肺結(jié)核病人，尤其是未經(jīng)治療的病人病人在咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可產(chǎn)生大量(dàliàng)的含結(jié)核菌的微滴，1-5微米的微滴在空氣不流通的室內(nèi)可達(dá)5小時第八頁，共二十八頁。編輯ppt機(jī)制(jīzhì)細(xì)胞免疫(miǎnyì)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)原發(fā)性感染與繼發(fā)性感染第九頁，共二十八頁。編輯ppt引起(yǐnqǐ)結(jié)核性胸膜炎的途徑有：肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)(zhèngshí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。第十頁，共二十八頁。編輯ppt臨表床現(xiàn)１.多發(fā)生于青壯年，起病可較急，也可緩漸。２.咳嗽、午后發(fā)熱(fārè)、消瘦、盜汗、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀。３.針刺樣胸痛，隨呼吸、咳嗽加劇（干性）積液增多，胸痛消失，但出現(xiàn)氣促（滲出性）第十一頁，共二十八頁。編輯ppt

體征干性胸膜炎：當(dāng)機(jī)體對結(jié)核菌過敏反應(yīng)較低時患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，局部有壓痛，呼吸音減低?；紓?cè)腋下可聽到局限而恒定的胸膜摩擦音，咳嗽后不變。滲出性胸膜炎：當(dāng)機(jī)體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物呈高度過敏時，炎癥迅速發(fā)展而引起少量積液無明顯體征，滲液較多時，患側(cè)胸廓(xiōngkuò)飽滿，肋間隙消失，呼吸運(yùn)動減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失，喜臥患側(cè)。第十二頁，共二十八頁。編輯ppt

影像學(xué)1、X線檢查少量積液（0.5L以下)：僅見肋膈角變鈍；中等量積液：下胸部可見均勻(jūnyún)濃密影，其上緣呈外高內(nèi)低的弧形。平臥時積液散開，患側(cè)整個肺野透亮度降低。大量積液：患側(cè)均為致密陰影，縱隔移向健側(cè)包裹性積液：不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿第十三頁，共二十八頁。編輯ppt2、B超探測到液性暗區(qū)，為穿刺定位3、CT：

CT值判斷胸液性質(zhì)顯示縱隔氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊、胸膜(xiōngmó)間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤第十四頁，共二十八頁。編輯ppt

實(shí)驗室檢查(jiǎnchá)1.血象：血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，早期中性粒細(xì)胞為主，后期淋巴細(xì)胞增高。2.血沉加快3.結(jié)核菌素皮試陽性4.積液檢查：常規(guī)、生化、LDH、ADA、CEA5.胸膜(xiōngmó)活檢、胸腔鏡檢查第十五頁，共二十八頁。編輯ppt6.痰結(jié)核菌檢查(jiǎnchá)傳染性的主要依據(jù)直接涂片（多次）集菌法：陽性率升高培養(yǎng)：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定標(biāo)本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液第十六頁，共二十八頁。編輯ppt預(yù)防(yùfáng)與治療預(yù)防：1、控制傳染源，減少傳染機(jī)會2、普及卡介苗接種3、預(yù)防性化療主要用于一下對象1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗陽性者。2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。3)結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。4)結(jié)素試驗呈強(qiáng)陽性反應(yīng)者。5)結(jié)素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他(qítā)免疫抑制劑者。第十七頁，共二十八頁。編輯ppt治療(zhìliáo)1、一般治療體溫38℃以上可臥床休息，總的休息時間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍須持續(xù)2～3個月。2、胸腔穿刺抽液首次抽液不要超過700ml，以后每次抽取量約1000ml，最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭(shuāijié)。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射0.5%腎上腺素0.5ml，同時靜脈內(nèi)注射地塞米松5～10mg，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救。第十八頁，共二十八頁。編輯ppt3、抗結(jié)核藥物治療NS100ml+INH0.3g5%糖水250+利福霉素0.5gEMB0.75g口服PZA0.5g口服一日三次（INH:異煙肼H全殺菌劑周圍神經(jīng)炎RFP:利福平R全殺菌劑肝腎(ɡānshèn)功能PZA:吡嗪酰胺Z半殺菌劑胃腸道不適，肝腎功能，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛SM:鏈霉素S半殺菌劑聽力障礙眩暈EMB:乙胺丁醇E抑菌劑視神經(jīng)炎第十九頁，共二十八頁。編輯ppt護(hù)理(hùlǐ)診斷知識(zhīshi)缺乏：缺乏結(jié)核病相關(guān)知識(zhīshi)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量第二十頁，共二十八頁。編輯ppt護(hù)理(hùlǐ)措施1.避風(fēng)寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。2.惡寒發(fā)熱(fārè)、寒熱往來時，隨寒熱輕重程度的不同，增減衣被，觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側(cè)轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。3.使用逐水藥時，應(yīng)做好服藥前準(zhǔn)備，檢查胸水部位，觀察藥后反應(yīng)，注意呼吸、胸痛及全身情況的變化。第二十一頁，共二十八頁。編輯ppt4.飲食宜清淡而富有(fùyǒu)營養(yǎng)，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品，以扶助正氣，并可選用甲魚、百合、銀耳等品滋補(bǔ)調(diào)養(yǎng)。5.病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動量，但不可過勞。第二十二頁，共二十八頁。編輯ppt指導(dǎo)病人堅持用藥：1：抗結(jié)核藥要堅持，全程，適量。規(guī)律。全程2；向病人說明化療藥的用法、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及表現(xiàn)，督促病人定期檢查肝腎功能及聽力情況如出現(xiàn)鞏膜(gǒngmó)黃染、肝區(qū)疼痛、胃腸不適、眩暈、耳鳴時及時與醫(yī)生聯(lián)系，不能私自停藥正確留取痰標(biāo)本第二十三頁，共二十八頁。編輯ppt出院(chūyuàn)指導(dǎo)1、按時按量服用結(jié)核藥物；2、服用結(jié)核藥物半月復(fù)查肝功能；3、注意休息(xiūxi)，加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼；4、服用結(jié)核藥物后一個月復(fù)查胸部平片或CT；5、避免刺激性食物（煙、酒、辛辣），一般食物無禁忌第二十四頁，共二十八頁。編輯ppt健康(jiànkāng)教育疾病預(yù)防指導(dǎo)控制(kòngzhì)傳染源：早發(fā)現(xiàn)，徹底治愈，長期隨訪，對確診的病人及時統(tǒng)一管理，實(shí)行DOIS切斷傳播途徑：1.開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，涂陽肺結(jié)核進(jìn)行呼吸道隔離，每天紫外線消毒2.不隨地吐痰，痰應(yīng)吐入袋蓋容器中，消毒液浸泡后棄去或吐入紙巾焚燒3.餐具消毒，保持公共衛(wèi)生4衣物，書籍可曝曬消毒保護(hù)易感人群：1接種卡介苗2化學(xué)藥物預(yù)防第二十五頁，共二十八頁。編輯ppt疾病知識指導(dǎo)：囑病人合理安排休息，恢復(fù)期逐漸增加活動，以提高機(jī)體抵抗力又避免勞累；保證營養(yǎng)，戒煙酒；避免情緒激動和呼吸道感染(gǎnrǎn)。指導(dǎo)病人及家屬開窗通風(fēng)，按要求消毒衣物等。與涂陽接觸的要預(yù)防用藥用藥指導(dǎo)和病情監(jiān)測：向病人強(qiáng)調(diào)堅持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性。保證DOTS的順利完成。督促病人定期檢查肝腎功能，胸片，指導(dǎo)病人觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)及時就診，定期隨訪。第二十六頁，共二十八頁。