頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的診治課件

概述頸動脈海綿竇瘺（carotidcavernousfistula)，簡稱CCF，是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈瘺口海綿竇

海綿竇的解剖位于蝶鞍兩旁的靜脈腔隙人體內(nèi)唯一的一處動脈位于靜脈中的結(jié)構(gòu)垂體蝶竇頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)三叉神經(jīng)外展神經(jīng)海綿竇海綿竇段的解剖頸內(nèi)動脈海綿竇段分支：很多，主要有腦膜垂體干動脈（1）海綿竇下動脈（2）垂體包膜動脈（3）

海綿竇的靜脈引流海綿竇與周圍許多靜脈相連在前方通過眼上靜脈、眼下靜脈與面靜脈相連。若發(fā)生CCF時，會出現(xiàn)眼靜脈壓力增高，導(dǎo)致突眼下通過海綿竇的主要神經(jīng)有動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)

外展神經(jīng)三叉神經(jīng)眼支

海綿竇的解剖以上神經(jīng)受壓時，臨床會出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀分類(一）按病因分類創(chuàng)傷性：約占80%

自發(fā)性：不足20%，如動脈瘤破裂、動

脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期

間自發(fā)性CCF

分類（二）根據(jù)腦血管造影所見分型

A型：頸內(nèi)動脈與海綿竇直接相通

B型：頸內(nèi)動脈通過它的腦膜支與海綿竇相交通

C型：頸外動脈的腦膜支與海綿竇相交通

D型：頸內(nèi)、外動脈都通過各自的腦膜支與海綿竇相

交通臨床表現(xiàn)主要與海綿竇內(nèi)壓力高，靜脈回流障礙有關(guān)顱內(nèi)雜音搏動性突眼眼瞼充血與水腫、球結(jié)膜外翻眼球運動障礙視力障礙頭痛鼻出血及顱內(nèi)出血

一、顱內(nèi)雜音

病人自己聽到的連續(xù)性雜音，猶如機器轟鳴，隨心臟的收縮而增強，日夜攪擾，難以安寧，壓迫患側(cè)頸總動脈可減輕或消失

太痛苦了！

（1）搏動性突眼：患者眼球向前突出，并與脈搏相一致的眼球搏動

（2）球結(jié)膜充血水腫、外翻：海綿竇內(nèi)靜脈壓力高導(dǎo)致，引起眼閉合困難

二、眼征

（3）眼球運動障礙

擴張的海綿竇影響第III、IV、第V的第

一支、VI對顱神經(jīng)出現(xiàn)眼球運動的不全麻痹，

伴復(fù)視，角膜和面部感覺障礙

（4）視力障礙

眼靜脈回流受阻致視乳頭水腫，視神經(jīng)、

視網(wǎng)膜缺血，視神經(jīng)萎縮，引起視力減退5、確認(rèn)球囊位于海綿竇內(nèi)，用等滲碘水造影劑緩緩充滿球腦過度灌注：病人表現(xiàn)為劇烈的頭痛，經(jīng)用脫水藥后3～5天癥狀緩解頸動脈海綿竇瘺（carotidcavernousfistula)，簡稱CCF，是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)（二）根據(jù)腦血管造影所見分型自發(fā)性：不足20%，如動脈瘤破裂、動瘺口閉塞后，球結(jié)膜充血、水腫將會緩解,可在2周內(nèi)恢復(fù)正常假性動脈瘤：CCF治療后定期造影復(fù)查是有必要的并用患側(cè)食指觸摸患側(cè)顳淺動脈，當(dāng)患者顳淺動脈搏動消失且顱內(nèi)血管雜音明顯減弱或消失，說明壓迫點正確一般壓迫持續(xù)20-30分鐘，每日4-5次，若患者不能耐受，可以從5分鐘開始壓迫，逐漸增加壓迫時間，不超過30分鐘，持續(xù)2-3周穿刺部位血腫：局部壓迫力量不夠或體內(nèi)肝素未完全代謝垂體包膜動脈（3）試驗的目的：為了保證患側(cè)頸動脈阻斷后不發(fā)生腦缺血，手術(shù)前需要進行頸總動脈壓迫訓(xùn)練，即為了促進患側(cè)頸動脈對于結(jié)扎術(shù)的耐受性,一旦在手術(shù)中阻斷患側(cè)入顱的血供仍可通過健側(cè)血供代償，保證患側(cè)大腦生理功能所必需的最低血供量，以防止偏癱等后遺癥。對球結(jié)膜感染的患者，眼內(nèi)分泌物多，先用生理鹽水清洗干凈，再滴藥A型：頸內(nèi)動脈與海綿竇直接相通腦組織已適應(yīng)術(shù)前的低血流量狀態(tài)，術(shù)后血液恢復(fù)正常途徑進入腦內(nèi)，此時由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良可引起腦過度灌注，導(dǎo)致腦水腫和出血。位于蝶鞍兩旁的靜脈腔隙四、鼻出血和顱內(nèi)出血觀察末梢循環(huán)是否良好，雙下肢皮膚溫度及顏色是否一致，有無疼痛及感覺障礙由于開顱手術(shù)的繁瑣和導(dǎo)致并發(fā)癥后給病人帶來的痛苦，以及難以達(dá)到理想的治療效果或解剖治愈，所以有條件的醫(yī)院目前采用比較普遍的是血管內(nèi)治療四、鼻出血和顱內(nèi)出血眼靜脈回流受阻致視乳頭水腫，視神經(jīng)、早期癥狀，多局限于眼眶，局部腦膜血管擴張引起，三叉神經(jīng)眼支受累亦可引起

三、頭痛不多見，常由CCF合并假性動脈瘤破裂引起。鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能四、鼻出血和顱內(nèi)出血CCF的診斷臨床表現(xiàn)及典型的眼征顱腦外傷史CT及CTA磁共振血管造影（MRA）經(jīng)顱多普勒超聲檢查腦血管造影：是診斷CCF的金標(biāo)準(zhǔn)，造影可見

海綿竇提前顯影，眼上靜脈，巖

上靜脈等也提前顯影并擴張增粗CCF的DSA影像（箭頭為瘺口處）鑒別診斷（1）海綿竇段動脈瘤：可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音，

但無搏動，也沒有眼結(jié)膜充血、水腫（2）眶內(nèi)動靜脈畸形：可有與CCF完全相似的癥狀，

最難鑒別，DSA檢查鑒別（3）海綿竇血栓性靜脈炎：可引起眼結(jié)膜充血、水

腫，突眼，但無搏動，更無雜音（4）先天性眶板缺失：有搏動性突眼，但多無雜音治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自愈機會不多，僅有5%～10%，偶爾可通過壓迫患側(cè)頸動脈試驗（mata‘stest），減少瘺口血流促其愈合而獲成功，絕大多數(shù)都須采用手術(shù)治療

治療目的

閉塞瘺口保護視力消除雜音使眼球回縮防止腦缺血或出血治療方法保守治療—約5%的患者通過Mata’s實驗可以自愈。外科手術(shù)--海綿竇區(qū)基本上被認(rèn)為是外科手術(shù)禁區(qū)。介入治療。頸內(nèi)動脈閉塞試驗（Mata’s實驗）具體方法：患者平臥，以自己健側(cè)拇指觸及患側(cè)頸部動脈搏動并用力按壓，壓迫力度以不影響患者正常呼吸，同時不出現(xiàn)頭暈，眼黑和半身無力等腦供血不足的臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)；并用患側(cè)食指觸摸患側(cè)顳淺動脈，當(dāng)患者顳淺動脈搏動消失且顱內(nèi)血管雜音明顯減弱或消失，說明壓迫點正確一般壓迫持續(xù)20-30分鐘，每日4-5次，若患者不能耐受，可以從5分鐘開始壓迫，逐漸增加壓迫時間，不超過30分鐘，持續(xù)2-3周試驗的目的：為了保證患側(cè)頸動脈阻斷后不發(fā)生腦缺血，手術(shù)前需要進行頸總動脈壓迫訓(xùn)練，即為了促進患側(cè)頸動脈對于結(jié)扎術(shù)的耐受性,一旦在手術(shù)中阻斷患側(cè)入顱的血供仍可通過健側(cè)血供代償，保證患側(cè)大腦生理功能所必需的最低血供量，以防止偏癱等后遺癥。

若出現(xiàn)以下情況時，說明患者不耐受或壓迫點不正確，應(yīng)立即停止壓迫

患者出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)的肢體麻木

患者出現(xiàn)心率加快，血壓升高，說明壓迫了頸叢

患者出現(xiàn)暈厥、血壓下降，面色蒼白，說明壓迫

頸動脈竇

患者出現(xiàn)語言或運動功能障礙，表明每次壓迫時間過長，血流形成盲端或由于自身高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成上靜脈等也提前顯影并擴張增粗如出現(xiàn)表情淡漠、言語遲鈍、半側(cè)肢體活動受限應(yīng)考慮血管損傷或球囊過早脫離，可能導(dǎo)致了顱內(nèi)血管的栓塞鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、言語、肢體活動等的變化。（2）眶內(nèi)動靜脈畸形：可有與CCF完全相似的癥狀，海綿竇與周圍許多靜脈相連頸動脈海綿竇瘺（carotidcavernousfistula)，簡稱CCF，是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)D型：頸內(nèi)、外動脈都通過各自的腦膜支與海綿竇相D型：頸內(nèi)、外動脈都通過各自的腦膜支與海綿竇相若發(fā)生CCF時，會出現(xiàn)眼靜脈壓力增高，導(dǎo)致突眼（1）海綿竇段動脈瘤：可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音，（二）根據(jù)腦血管造影所見分型對球結(jié)膜感染的患者，眼內(nèi)分泌物多，先用生理鹽水清洗干凈，再滴藥觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、言語、肢體活動等的變化。主要與海綿竇內(nèi)壓力高，靜脈回流障礙有關(guān)自發(fā)性：不足20%，如動脈瘤破裂、動防止腦缺血或出血（3）海綿竇血栓性靜脈炎：可引起眼結(jié)膜充血、水四、鼻出血和顱內(nèi)出血鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能由于開顱手術(shù)的繁瑣和導(dǎo)致并發(fā)癥后給病人帶來的痛苦，以及難以達(dá)到理想的治療效果或解剖治愈，所以有條件的醫(yī)院目前采用比較普遍的是血管內(nèi)治療介入治療方法球囊栓塞；支架植入；彈簧圈栓塞；頸內(nèi)動脈封堵術(shù)。球囊封堵示意圖可脫性球囊栓塞術(shù)1、股動脈逆行插管2、X線透視下將8F的導(dǎo)引導(dǎo)管插入患側(cè)頸內(nèi)動脈3、選擇合適的球囊導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插至瘺口部位4、注射造影劑使球囊呈半充盈狀態(tài)，以便血流將球囊沖出

瘺口。5、確認(rèn)球囊位于海綿竇內(nèi)，用等滲碘水造影劑緩緩充滿球

囊至雜音消失、海綿竇不復(fù)顯影而頸內(nèi)動脈血流保持通

暢6、解脫球囊7、術(shù)畢，退出導(dǎo)管，穿刺處壓迫10～20min以防局部血腫形

成球囊填塞CCF瘺口（圖中箭頭所指之處）CCF治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像比較治療并發(fā)癥穿刺部位血腫：局部壓迫力量不夠或體內(nèi)肝素未完全代謝假性動脈瘤：CCF治療后定期造影復(fù)查是有必要的球囊早脫致腦梗死腦過度灌注：病人表現(xiàn)為劇烈的頭痛，經(jīng)用脫水藥后3～5天癥狀緩解腦過度灌注腦組織已適應(yīng)術(shù)前的低血流量狀態(tài)，術(shù)后血液恢復(fù)正常途徑進入腦內(nèi)，此時由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良可引起腦過度灌注，導(dǎo)致腦水腫和出血。預(yù)防措施：術(shù)前控制好血壓，做好患側(cè)頸動脈壓迫耐受試驗，以估計一旦球囊閉塞頸內(nèi)動脈患者是否能夠耐受，并能有效防止腦過度灌注。

術(shù)后注意事項術(shù)后患肢制動8-12h，15-30min巡視一次，觀察穿刺部位有無滲血，觸摸足背動脈搏動是否存在，有無減弱或消失。觀察末梢循環(huán)是否良好，雙下肢皮膚溫度及顏色是否一致，有無疼痛及感覺障礙術(shù)后3日盡量臥床，防止球囊移位，瘺再通

觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、言語、肢體活動等的變化。如出現(xiàn)表情淡漠、言語遲鈍、半側(cè)肢體活動受限應(yīng)考慮血管損傷或球囊過早脫離，可能導(dǎo)致了顱內(nèi)血管的栓塞

栓塞后腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良,易引起顱內(nèi)過度灌注,導(dǎo)致腦組織水腫和出血。患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼脹、嘔吐、肢體功能障礙等癥狀，可給予20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注，并采用控制性低血壓治療(血壓降至基礎(chǔ)血壓的2／3)進高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的食物,以增強機體抵抗力，促進康復(fù)

球結(jié)膜充血水腫可引起眼結(jié)膜糜爛，指導(dǎo)患者白天用氯霉素眼藥水滴眼，6次/d，夜間用紅霉素眼膏涂眼并蓋以濕鹽水沙布，眼瞼閉合不全者可用眼罩保護，球結(jié)膜外翻者用凡士林紗條覆蓋角膜，防止角膜炎或角膜潰瘍

眼部護理眼部護理對球結(jié)膜感染的患者，眼內(nèi)分泌物多，先用生理鹽水清洗干凈，再滴藥做好健康宣教，告訴患者不能用手揉眼避免水及污物進入眼內(nèi)瘺口閉塞后，球結(jié)膜充血、水腫將會緩解,可在2周內(nèi)恢復(fù)正常謝謝指導(dǎo)?。?！分類（二）根據(jù)腦血管造影所見分型

A型：頸內(nèi)動脈與海綿竇直接相通

B型：頸內(nèi)動脈通過它的腦膜支與海綿竇相交通

C型：頸外動脈的腦膜支與海綿竇相交通

D型：頸內(nèi)、外動脈都通過各自的腦膜支與海綿竇相

交通（4）先天性眶板缺失：有搏動性突眼，但多無雜音四、鼻出血和顱內(nèi)出血3、選擇合適的球囊導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插至瘺口部位頸內(nèi)動脈閉塞試驗（Mata’s實驗）具體方法：患者平臥，以自己健側(cè)拇指觸及患側(cè)頸部動脈搏動并用力按壓，壓迫力度以不影響患者正常呼吸，同時不出現(xiàn)頭暈，眼黑和半身無力等腦供血不足的臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)；鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能間自發(fā)性CCFA型：頸內(nèi)動脈與海綿竇直接相通并用患側(cè)食指觸摸患側(cè)顳淺動脈，當(dāng)患者顳淺動脈搏動消失且顱內(nèi)血管雜音明顯減弱或消失，說明壓迫點正確一般壓迫持續(xù)20-30分鐘，每日4-5次，若患者不能耐受，可以從5分鐘開始壓迫，逐漸增加壓迫時間，不超過30分鐘，持續(xù)2-3周（1）海綿竇段動脈瘤：可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音，并用患側(cè)食指觸摸患側(cè)顳淺動脈，當(dāng)患者顳淺動脈搏動消失且顱內(nèi)血管雜音明顯減弱或消失，說明壓迫點正確一般壓迫持續(xù)20-30分鐘，每日4-5次，若患者不能耐受，可以從5分鐘開始壓迫，逐漸增加壓迫時間，不超過30分鐘，持續(xù)2-3周腦過度灌注：病人表現(xiàn)為劇烈的頭痛，經(jīng)用脫水藥后3～5天癥狀緩解（1）海綿竇段動脈瘤：可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音，但無搏動，也沒有眼結(jié)膜充血、水腫頸動脈海綿竇瘺（carotidcavernousfistula)，簡稱CCF，是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)C型：頸外動脈的腦膜支與海綿竇相交通對球結(jié)膜感染的患者，眼內(nèi)分泌物多，先用生理鹽水清洗干凈，再滴藥（4）先天性眶板缺失：有搏動性突眼，但多無雜音在前方通過眼上靜脈、眼下靜脈與面靜脈相連。腦組織已適應(yīng)術(shù)前的低血流量狀態(tài)，術(shù)后血液恢復(fù)正常途徑進入腦內(nèi)，此時由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良可引起腦過度灌注，導(dǎo)致腦水腫和出血。自發(fā)性：不足20%，如動脈瘤破裂、動

一、顱內(nèi)雜音

病人自己聽到的連續(xù)性雜音，猶如機器轟鳴，隨心臟的收縮而增強，日夜攪擾，難以安寧，壓迫患側(cè)頸總動脈可減輕或消失

太痛苦了！早期癥狀，多局限于眼眶，局部腦膜血管擴張引起，三叉神經(jīng)眼支受累亦可引起

三、頭痛不多見，常由CCF合并假性動脈瘤破裂引起。鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能四、鼻出血和顱內(nèi)出血球囊封堵示意圖（4）先天性眶板缺失：有搏動性突眼，但多無雜音術(shù)后3日盡量臥床，防止球囊移位，瘺再通早期癥狀，多局限于眼眶，局部腦膜血管擴張引起，三叉神經(jīng)眼支受累亦可引起假性動脈瘤：CCF治療后定期造影復(fù)查是有必要的鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能（1）海綿竇段動脈瘤：可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音，穿刺部位血腫：局部壓迫力量不夠或體內(nèi)肝素未完全代謝自發(fā)性：不足20%，如動脈瘤破裂、動外科手術(shù)--海綿竇區(qū)基本上被認(rèn)為是外科手術(shù)禁區(qū)。腦組織已適應(yīng)術(shù)前的低血流量狀態(tài)，術(shù)后血液恢復(fù)正常途徑進入腦內(nèi)，此時由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良可引起腦過度灌注，導(dǎo)致腦水腫和出血。頸內(nèi)動脈閉塞試驗（Mata’s實驗）具體方法：患者平臥，以自己健側(cè)拇指觸及患側(cè)頸部動脈搏動并用力按壓，壓迫力度以不影響患者正常呼吸，同時不出現(xiàn)頭暈，眼黑和半身無力等腦供血不足的臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)；（4）先天性眶板缺失：有搏動性突眼，但多無雜音患者出現(xiàn)心率加快，血壓升高，說明壓迫了頸叢腦組織已適應(yīng)術(shù)前的低血流量狀態(tài)，術(shù)后血液恢復(fù)正常途徑進入腦內(nèi)，此時由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良可引起腦過度灌注，導(dǎo)致腦水腫和出血。但無搏動，也沒有眼結(jié)膜充血、水腫鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能早期癥狀，多局限于眼眶，局部腦膜血管擴張引起，三叉神經(jīng)眼支受累亦可引起一支、VI對顱神經(jīng)出現(xiàn)眼球運動的不全麻痹，海綿竇下動脈（2）觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、言語、肢體活動等的變化。眼靜脈回流受阻致視乳頭水腫，視神經(jīng)、瘺口閉塞后，球結(jié)膜充血、水腫將會緩解,可在2周內(nèi)恢復(fù)正常眼靜脈回流受阻致視乳頭水腫，視神經(jīng)、主要與海綿竇內(nèi)壓力高，靜脈回流障礙有關(guān)（1）搏動性突眼：患者眼球向前突出，并與脈搏相一致的眼球搏動伴復(fù)視，角膜和面部感覺障礙但無搏動，也沒有眼結(jié)膜充血、水腫位于蝶鞍兩旁的靜脈腔隙如出現(xiàn)表情淡漠、言語遲鈍、半側(cè)肢體活動受限應(yīng)考慮血管損傷或球囊過早脫離，可能導(dǎo)致了顱內(nèi)血管的栓塞B型：頸內(nèi)動脈通過它的腦膜支與海綿竇相交通穿刺部位血腫：局部壓迫力量不夠或體內(nèi)肝素未完全代謝自發(fā)性：不足20%，如動脈瘤破裂、動不多見，常由CCF合并假性動脈瘤破裂引起。B型：頸內(nèi)動脈通過它的腦膜支與海綿竇相交通鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能A型：頸內(nèi)動脈與海綿竇直接相通（4）視力障礙脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期視網(wǎng)膜缺血，視神經(jīng)萎縮，引起視力減退患者出現(xiàn)暈厥、血壓下降，面色蒼白，說明壓迫不多見，常由CCF合并假性動脈瘤破裂引起。鼻出血常較兇猛，有引起失血性休克可能早期癥狀，多局限于眼眶，局部腦膜血管擴張引起，三叉神經(jīng)眼支受累亦可引起CCF的DSA影像（箭頭為瘺口處）A型：頸內(nèi)動脈與海綿竇直接相通（1）搏動性突眼：患者眼球向前突出，并與脈搏相一致的眼球搏動3、選擇合適的球囊導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插至瘺口部位間自發(fā)性CCF擴張的海綿竇影響第III、IV、第V的第瘺口閉塞后，球結(jié)膜充血、水腫將會緩解,可在2周內(nèi)恢復(fù)正常頸動脈海綿竇瘺（carotidcavernousfistula)，簡稱CCF，是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)消除雜音腦血管造影：是診斷CCF的金標(biāo)準(zhǔn)，造影可見（二）根據(jù)腦血管造影所見分型術(shù)后