神經(jīng)癥與心理治療概論課件

神經(jīng)癥與心理治療概論文檔許又新在《神經(jīng)癥》中定義神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到或體驗到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。無視陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的解釋和保證DSMIV廢除了神經(jīng)癥的分類，取而代之的是焦慮障礙、軀體形式障礙、分離障礙；文化程度低，經(jīng)濟情況差，家庭氣氛不和睦者患病率高。SSRIs類藥物（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭）伴瀕死感或失控感等痛苦體驗對內(nèi)在刺激的恐懼癥疾病恐懼癥2、以驚恐發(fā)作為主要臨床相，癥狀特點符合下述三項CCMD3仍將神經(jīng)癥作為一個疾病單元，保留了神經(jīng)癥的分類，但把癔癥剔除文化程度低，經(jīng)濟情況差，家庭氣氛不和睦者患病率高。癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)；2、以恐懼癥狀為主要臨床相，符合以下各點必須要控制的手足無措恐懼的程度與實際危險不相稱發(fā)病常與心理社會因素有關(guān)；必須明確神經(jīng)癥≠神經(jīng)病神經(jīng)癥≠精神病分別代表精神障礙的兩大類別神經(jīng)癥是“輕型精神障礙”精神病是“重型精神障礙”共同特征發(fā)病常與心理社會因素有關(guān)；患者常具某些個性特征；癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)；社會功能相對完好；自知力充分；神經(jīng)癥的特點（許又新）意識的心理沖突；精神痛苦；持久性；妨礙著病人的心理功能或社會功能；沒有任何器質(zhì)性病變做基礎(chǔ)；流行病學(xué)

1982年調(diào)查中國2.22％。無論城鄉(xiāng)，女性高于男性。初發(fā)年齡以2029歲為最高；患病率以4044歲為最高。文化程度低，經(jīng)濟情況差，家庭氣氛不和睦者患病率高。國外5％(WHO）據(jù)調(diào)查1997年上海神經(jīng)癥時點患病率為28.72‰；2005年深圳達13.3%；心理咨詢門診神經(jīng)癥占來訪者的59.2%；概念的演變Cullen(17101790)首先提出神經(jīng)癥這個概念（neuroses）指查不出神經(jīng)系統(tǒng)病變的腦部疾病Pinel(17451826)道德神經(jīng)癥Charcot(18251893)癔病S.Freud,1895焦慮神經(jīng)癥/精神神經(jīng)癥神經(jīng)癥范疇發(fā)展歷史神經(jīng)癥作為一個獨立的疾病單元，其范疇也在不斷變化DSMIV廢除了神經(jīng)癥的分類，取而代之的是焦慮障礙、軀體形式障礙、分離障礙；ICD10將神經(jīng)癥性與應(yīng)激相關(guān)障礙和軀體形式障礙歸為一大類CCMD3仍將神經(jīng)癥作為一個疾病單元，保留了神經(jīng)癥的分類，但把癔癥剔除2001年CCMD3的分類神經(jīng)癥恐怖癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱其它或混合神經(jīng)癥癔癥1992年的ICD10分類—F4神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙恐怖性焦慮障礙其他焦慮障礙—驚恐障礙，廣泛性焦慮障礙強迫性障礙嚴重應(yīng)激反應(yīng)、適應(yīng)障礙分離轉(zhuǎn)換性障礙軀體形式障礙其它神經(jīng)癥性障礙（包括神經(jīng)衰弱、人格解體）

神經(jīng)癥的病因?qū)W人格因素心理防御機制心理沖突神經(jīng)生理生化生活事件神經(jīng)癥遺傳因素發(fā)病機制的理論和假說生物學(xué)理論精神分析學(xué)說弗洛伊德的潛意識、本我、自我、超我行為主義理論巴甫洛夫的條件反射理論，斯金納的操作性條件反射班杜拉的社會學(xué)習(xí)理論認知學(xué)派人本主義理論馬斯洛的需要層次學(xué)說，羅杰斯的咨客中心治療生物學(xué)理論—神經(jīng)生化DA、NE、5HT系統(tǒng)AnxietyLimbic癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)；1、符合神經(jīng)癥的共同特征；意識清楚（與癔癥及軀體疾病鑒別點）意識清楚（與癔癥及軀體疾病鑒別點）三環(huán)（阿米替林）、四環(huán)類藥物（馬普替林）2、以強迫癥狀為主要臨床相，表現(xiàn)至少下述癥狀之一1、符合神經(jīng)癥的共同特征2SSRIs類藥物百憂解、舍曲林、帕羅西汀、西肽普蘭（40~60mg/日）、氟伏沙明（150~300mg/日）發(fā)病常與心理社會因素有關(guān)；癲癇大發(fā)作與癔病性抽搐鑒別前者意識完全喪失、瞳孔多散大、對光反應(yīng)消失、三個階段、夜間、可受傷、大小便失禁腦電圖異常、無心因同時出現(xiàn)反強迫（主觀上加以意識的抵抗）4、1個月內(nèi)至少發(fā)作3次，或首次發(fā)作后繼發(fā)再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月分別代表精神障礙的兩大類別神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到或體驗到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。沒有任何器質(zhì)性病變做基礎(chǔ)；精神分析學(xué)派的理論以弗洛伊德（Freud）為代表的精神分析學(xué)派把神經(jīng)癥看成是一種防御機制，通過這種防御機制，使被壓抑在潛意識之中的本能欲望得到了滿足，從而使內(nèi)心沖突趨于緩和，從而避免了精神崩潰的嚴重后果。強調(diào)童年早期精神創(chuàng)傷使兒童的性心理發(fā)育受阻，一些神經(jīng)癥的癥狀是性心理固定在嬰兒期水平即口唇期、肛門期或自戀期的表現(xiàn)。心理病理機制自卑否認自我人性和自我價值、一種內(nèi)在的卑賤感源于壓抑與強求、且互為因果缺少主見過分注重他人評價崇拜權(quán)威喜歡看到他人的失敗爭強好勝、自大發(fā)展不平衡的跡象回避挑戰(zhàn)焦慮的惡性循環(huán)原因（刺激）

不安緊張預(yù)感不好結(jié)局焦慮：擔(dān)憂失控感瀕死感各種心理生理癥狀負性評價：不接受現(xiàn)實害怕癥狀注意力過度集中在焦慮的體驗和癥狀上1997年上海神經(jīng)癥時點患病率為28.焦慮癥對象不特定“自由浮動性焦慮”20分鐘后到急診室，發(fā)作已漸平息，僅見大汗淋漓，虛弱狀，心電圖檢查無異常。假性癡呆（Ganser綜合癥）近似回答、癔病性精神或軀體癥狀、幻覺、波動的意識障礙客觀表現(xiàn)即運動性不安和自主神經(jīng)紊亂。分別代表精神障礙的兩大類別（3）有反復(fù)或持續(xù)的回避行為此后多次在各大醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)心臟及其他器官病變。是不應(yīng)該的心慌失控感強迫性障礙

（ObsessiveCompulsiveDisordersOCD）恐怖的惡性循環(huán)原因（刺激）緊張害怕臉紅恐怖：口吃言不達意手足無措心慌太不好了負性評價：真丟面子太影響生活了不消除癥狀我就完了害怕癥狀“我千萬別緊張！”注意力過分集中于對癥狀的體驗及腦中癥狀的興奮灶上強迫的惡性循環(huán)原因（刺激）強迫癥狀是不應(yīng)該的不好的負性評價：糟糕的痛苦的必須要控制的害怕癥狀注意力過分集中在癥狀的興奮灶上植物神經(jīng)癥狀口干、心慌、憋氣、腹?jié)q腹瀉、惡心、尿頻、陽痿、性感缺乏、月經(jīng)不調(diào)、出汗、面紅、暈厥植物神經(jīng)癥狀口干、心慌、憋氣、腹?jié)q腹瀉、惡心、尿頻、陽痿、性感缺乏、月經(jīng)不調(diào)、出汗、面紅、暈厥NaSSAs（米氮平）DSMIV廢除了神經(jīng)癥的分類，取而代之的是焦慮障礙、軀體形式障礙、分離障礙；強迫癥自我懷疑焦慮癥是一種以焦慮為主要特征的神經(jīng)癥。1、符合神經(jīng)癥的共同特征腹痛、嘔吐、背痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛NaSSAs（米氮平）2、以驚恐發(fā)作為主要臨床相，癥狀特點符合下述三項意識清楚（與癔癥及軀體疾病鑒別點）5、排除心血管疾病、低血糖、內(nèi)分泌疾病、藥物戒斷反應(yīng)等恐怖癥（Phobia）病例1某男，40歲，因怕貓而來診。記憶中幼年時經(jīng)過墳地，被竄出的一只貓驚嚇，此后怕貓，嚴重到不能聽人提到“貓”這個字，明知過分而不能自制。為此數(shù)度遷居，以避開與養(yǎng)貓者鄰居，由三居室遷至一居室，又遇養(yǎng)貓人，無奈而來診。概述定義對某種特定的情境或物體（存在于個體之外）發(fā)生強烈的恐懼，并主動采取回避的方式來解除這種焦慮不安。基本特征恐懼有明確的指向（與焦慮鑒別點）恐懼的程度與實際危險不相稱發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀明知恐懼過分或不必要而不能自制回避行為及由此造成的社會功能損害臨床表現(xiàn)及分型單純恐怖高空、蛇、雷、幽閉、空曠廣場恐怖恐懼不能很快離開或無人救援，主要發(fā)生在離開家且人群擁擠的地方，如公共汽車站、地鐵、超級市場、電影院社交恐怖恐懼指向人際交往，怕人注意，擔(dān)心出丑。主要發(fā)生在社交場合，講話、對視、書寫、進餐等對內(nèi)在刺激的恐懼癥疾病恐懼癥診斷標(biāo)準1、符合神經(jīng)癥的共同特征；2、以恐懼癥狀為主要臨床相，符合以下各點（1）對某些客體或處境有強烈的恐懼，恐懼的程度與實際危險不符（2）發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀（3）有反復(fù)或持續(xù)的回避行為（4）知道恐懼過分或不必要但無法控制3、對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出的癥狀

鑒別診斷常人常見的恐懼焦慮（癥狀的嚴重性、有無回避行為）

焦慮癥對象不特定“自由浮動性焦慮”

強迫癥自我懷疑疑病癥

治療抗抑郁藥物SSRIs類藥物（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭）SSNIs（萬拉法新）NaSSAs（米氮平）三環(huán)（阿米替林）、四環(huán)類藥物（馬普替林）抗焦慮藥物?受體阻滯劑；阿普唑侖、氯硝安定；丁羅環(huán)酮、坦度羅酮等行為療法系統(tǒng)脫敏、暴露沖擊

焦慮癥（Anxiety）

病例2某男，34歲，部門經(jīng)理，因反復(fù)發(fā)作性出現(xiàn)胸悶、心悸、大汗、瀕死感而來急診。病程半年，第一次發(fā)作于與同事唱卡拉OK時，表現(xiàn)突感胸部憋悶，馬上就要死去的恐懼，大口喘息，抓住同事叫救命。20分鐘后到急診室，發(fā)作已漸平息，僅見大汗淋漓，虛弱狀，心電圖檢查無異常。此后多次在各大醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)心臟及其他器官病變。先后又有數(shù)次發(fā)作，每次均無特殊事件影響，也無法預(yù)測什么情況下發(fā)作，致使惴惴不安，整日擔(dān)心再發(fā)。精神疾病其它神經(jīng)癥，抑郁癥，精神分裂癥手足無措我就完了（1）對某些客體或處境有強烈的恐懼，恐懼的程度與實際危險不符意識清楚（與癔癥及軀體疾病鑒別點）癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)；20分鐘后到急診室，發(fā)作已漸平息，僅見大汗淋漓，虛弱狀，心電圖檢查無異常。緊張2001年CCMD3的分類1、符合神經(jīng)癥的共同特征2、以強迫癥狀為主要臨床相，表現(xiàn)至少下述癥狀之一1992年的ICD10分類—F4概述焦慮癥是一種以焦慮為主要特征的神經(jīng)癥。焦慮有主觀和客觀兩方面。主觀表現(xiàn)即焦慮情緒；客觀表現(xiàn)即運動性不安和自主神經(jīng)紊亂?；咎卣鹘箲]無明確的指向（與恐懼鑒別點）伴精神運動性不安或伴植物神經(jīng)癥狀臨床表現(xiàn)與分型廣泛性焦慮（GAD)心理癥狀漂浮焦慮、預(yù)期的擔(dān)心植物神經(jīng)癥狀口干、心慌、憋氣、腹?jié)q腹瀉、惡心、尿頻、陽痿、性感缺乏、月經(jīng)不調(diào)、出汗、面紅、暈厥精神運動癥狀肌肉緊張、震顫、坐立不安驚恐發(fā)作（急性焦慮發(fā)作）三組癥狀的極端表現(xiàn)突發(fā)性、不可預(yù)測性、短暫性、強烈性伴瀕死感或失控感等痛苦體驗意識清楚（與癔癥及軀體疾病鑒別點）預(yù)期焦慮和回避行為診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準（病程標(biāo)準）廣泛性焦慮至少6個月驚恐發(fā)作的病程標(biāo)準比較特殊——一個月內(nèi)發(fā)作至少三次或典型發(fā)作一次后繼發(fā)害怕再次發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。鑒別診斷軀體疾病冠心病、甲亢、嗜鉻細胞瘤、自發(fā)性低血糖等精神疾病其它神經(jīng)癥，抑郁癥，精神分裂癥診斷標(biāo)準驚恐發(fā)作1、符合神經(jīng)癥的共同特征2、以驚恐發(fā)作為主要臨床相，癥狀特點符合下述三項（1）無明顯原因突然發(fā)生的強烈恐懼，伴瀕死感或失控感等痛苦體驗（2）發(fā)作時有嚴重的自主神經(jīng)癥狀（3）發(fā)作不可預(yù)測，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶3、每次發(fā)作短暫，發(fā)作時明顯影響正?；顒?、1個月內(nèi)至少發(fā)作3次，或首次發(fā)作后繼發(fā)再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月5、排除心血管疾病、低血糖、內(nèi)分泌疾病、藥物戒斷反應(yīng)等診斷標(biāo)準廣泛性焦慮1、符合神經(jīng)癥的共同特征2、以持續(xù)的廣泛的焦慮為主要臨床相。表現(xiàn)符合下述2項（1）經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象或無固定內(nèi)容的恐懼，或提心吊膽，或精神緊張（2）伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安（3）至少6個月（4）排除甲亢、冠心病、高血壓；排除鎮(zhèn)靜催眠藥或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)治療抗抑郁藥物SSRIs類藥物、三環(huán)、四環(huán)類藥物抗焦慮藥物阿普唑侖、氯硝安定；丁羅環(huán)酮、坦度羅酮等低劑量抗精神病藥非經(jīng)典抗精神病藥心理治療強迫性障礙

（ObsessiveCompulsiveDisordersOCD）病例3某女，18歲，高二學(xué)生，一年來因同桌同學(xué)患肝炎休學(xué)開始怕臟，總擔(dān)心手上沾了肝炎病毒。因怕臟、控制不住反復(fù)洗手、洗嘴半年，加重不能上學(xué)1個月來診。概述定義控制不住地出現(xiàn)某種觀念、沖動或動作，明知道沒有必要但控制不了，為此深感痛苦基本特征觀念或沖動源于自我（與強制思維鑒別點），但又有被強迫感同時出現(xiàn)反強迫（主觀上加以意識的抵抗）存在自知力臨床表現(xiàn)強迫觀念強迫懷疑強迫回憶強迫性窮思竭慮強迫性對立思維強迫意向及動作

--強迫意向

--強迫檢查強迫洗滌強迫計數(shù)強迫性儀式動作診斷標(biāo)準

1、符合神經(jīng)癥的共同特征

2、以強迫癥狀為主要臨床相，表現(xiàn)至少下述癥狀之一強迫觀念、強迫情緒、強迫意向、強迫動作

(3)患者清楚強迫癥狀起源于自己內(nèi)心；認為沒有意義，試圖抵抗，但沒有效果。鑒別診斷焦慮癥、恐怖癥抑郁癥精神分裂癥器質(zhì)性癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)；恐怖癥（Phobia）癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)；2、以驚恐發(fā)作為主要臨床相，癥狀特點符合下述三項3、每次發(fā)作短暫，發(fā)作時明顯影響正?；顒樱?）無明顯原因突然發(fā)生的強烈恐懼，伴瀕死感或失控感等痛苦體驗癔癥由精神因素，如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示，作用于易病個體引起的精神障礙。假性癡呆（Ganser綜合癥）近似回答、癔病性精神或軀體癥狀、幻覺、波動的意識障礙妨礙著病人的心理功能或社會功能；2、以恐懼癥狀為主要臨床相，符合以下各點NaSSAs（米氮平）（1）經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象或無固定內(nèi)容的恐懼，或提心吊膽，或精神緊張治療1氯丙咪嗪75mg~300mg/日2SSRIs類藥物百憂解、舍曲林、帕羅西汀、西肽普蘭（40~60mg/日）、氟伏沙明（150~300mg/日）3三環(huán)與四環(huán)類抗抑郁藥物多慮平、阿米替林、丙咪嗪、馬普替林4非經(jīng)典抗精神病藥利培酮、喹硫平、奧氮平，氯氮平心理治療強迫性障礙

（ObsessiveCompulsiveDisordersOCD）沒有任何器質(zhì)性病變做基礎(chǔ)；Pinel(17451826)道德神經(jīng)癥三環(huán)（阿米替林）、四環(huán)類藥物（馬普替林）癔病

（Hysteria）DSMIV廢除了神經(jīng)癥的分類，取而代之的是焦慮障礙、軀體形式障礙、分離障礙；1、符合神經(jīng)癥的共同特征（1）無明顯原因突然發(fā)生的強烈恐懼，伴瀕死感或失控感等痛苦體驗CCMD3仍將神經(jīng)癥作為一個疾病單元，保留了神經(jīng)癥的分類，但把癔癥剔除無視陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的解釋和保證回避行為及由此造成的社會功能損害4、1個月內(nèi)至少發(fā)作3次，或首次發(fā)作后繼發(fā)再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月森田治療森田療法的基本治療原則就是“順其自然”。即接受和服從事物運行的客觀法則，它能最終打破神經(jīng)質(zhì)病人的精神交互作用。絕對臥床期四天到一星期。禁止病人做任何的事情，病人會有無聊的感覺，總想做點什么。輕微工作期三天到一周。此間除可輕微勞動外仍然不能做其他事情，但開始讓病人寫日記。普通工作期三天到一周。病人可開始讀書，讓他努力去工作，以體驗全心投入工作以及完成工作后的喜悅。生活訓(xùn)練期一到兩周。為出院準備期，病人可進入一些復(fù)雜的實際生活。癔病

（Hysteria）概述癔癥由精神因素，如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示，作用于易病個體引起的精神障礙。主要表現(xiàn)為分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀分離指對過去經(jīng)歷與當(dāng)今環(huán)境和自我身份的認知完全或部分不相符合轉(zhuǎn)換精神刺激引起的情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦出現(xiàn)軀體癥狀，情緒反應(yīng)消失，這時的軀體癥狀叫“轉(zhuǎn)換癥狀”臨床表現(xiàn)1分離性障礙意識障礙、情感爆發(fā)、遺忘、神游癥假性癡呆（Ganser綜合癥）近似回答、癔