糖尿病的心血管病變講課課件

糖尿病的心血管病變（優(yōu)選）糖尿病的心血管病變●動(dòng)脈血壓≥140/90mmHG;微量白蛋白尿壓統(tǒng)稱(chēng)為“X綜合癥”。胰島素分泌胰島素抵抗微量白蛋白尿LDL:HDL纖維蛋白原—————————————————————————————糖尿病患者發(fā)生間歇性跛足的危險(xiǎn)是非糖尿病者的23倍動(dòng)脈血管壁增厚形成動(dòng)脈粥樣硬化性病變的危險(xiǎn)性升高胰島素抵抗高胰島素血癥動(dòng)脈粥樣硬化形成大血管病變（優(yōu)選）糖尿病的心血管病變?nèi)绻颊呤褂玫蛣┝克桉壤騽┎荒苋〉昧己玫男Ч瑧?yīng)建議盡早使用ACEI。肝臟中極低密度脂蛋白(VLDL)合成增仍未達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHG）脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的載脂蛋白[Apo(a)]與纖溶酶原在結(jié)構(gòu)上非常相似，因此，脂蛋白(a)可以干擾纖溶酶的產(chǎn)生宮內(nèi)或者兒童期早期營(yíng)養(yǎng)不良正常的凝血及纖溶途徑，及糖尿病患者所發(fā)生的異常組織因子因子VII因子X(jué)II、XI、IX因子VIII凝血途徑外源途徑內(nèi)源途徑因子X(jué)a凝血酶原凝血酶XIIIa纖維蛋白原纖維蛋白穩(wěn)定的纖維血栓形成蛋白元凝塊脂蛋白(a)纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物尿激酶纖溶酶原激活物(uPA)組織纖溶酶原激活物(tPA)纖溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)內(nèi)源性外源性--纖溶途徑內(nèi)皮細(xì)胞損傷vonWillebrand因子血小板聚集纖維蛋白原血液粘滯度vonWillebrand因子血小板活性

PAI-1

脂蛋白(a)糖尿病患者發(fā)生的異常情況凝血纖溶糖尿病患者凝血及纖溶途徑的異常纖維蛋白原水平升高，導(dǎo)致易發(fā)生凝血，使血液粘滯性升高；纖維蛋白原水平的升高可以使血小板被激話，并且促使血小板在內(nèi)皮細(xì)胞上粘附vonWillebrand因子水平升高纖溶酶原激活物抑制因子–1(PAI1)水平顯著升高脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的載脂蛋白[Apo(a)]與纖溶酶原在結(jié)構(gòu)上非常相似，因此，脂蛋白(a)可以干擾纖溶酶的產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化性病變形成的機(jī)理內(nèi)層中層內(nèi)彈力板層血管平滑肌細(xì)胞巨嗜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血小板泡沫細(xì)胞生長(zhǎng)因子前列腺素高血糖血脂異常高血壓血液流變學(xué)異常內(nèi)皮細(xì)胞損傷高血糖胰島素(？)血小板產(chǎn)生的前列腺素等血小板聚集及粘附胰島素(？)生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)激素(？)胰島素(？)脂蛋白異常動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成巨嗜細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生移動(dòng)脂肪合成及在斑塊中沉積高胰島素血癥的病理作用(1)對(duì)動(dòng)脈血管壁的影響

增加膽固醇的合成

增加低密度脂蛋白的結(jié)合血管平滑肌細(xì)胞肥大、移動(dòng)動(dòng)脈血管壁增厚血管平滑肌細(xì)胞及巨嗜細(xì)胞高胰島素血癥的病理作用(2)引起高血壓增加交感神經(jīng)活性增加兒茶酚胺釋放增加腎臟鈉儲(chǔ)留增加血管平滑肌細(xì)胞Na+k+泵的活性(導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞收縮)高胰島素血癥的病理作用(3)引起血液某些物質(zhì)發(fā)生異常變化肝臟中極低密度脂蛋白(VLDL)合成增加(甘油三脂及LDLHDL比值升高)肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞中纖溶酶原激活物抑制因子1(PAI1)合成增加(抑制纖溶)胰島素抵抗綜合癥(X綜合癥)

1998年Reaven將胰島素抵抗、高胰島素血癥、葡萄糖耐量低減、血脂異常及高血壓統(tǒng)稱(chēng)為“X綜合癥”。目前研究發(fā)現(xiàn)，還有一些其它異常情況與此綜合癥相伴隨，這些異常為軀干(向心)性肥胖及血漿尿酸水平升高。代謝綜合征胰島素的靶組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低（對(duì)胰島素不敏感）；抵抗部位主要在：骨骼肌、肝臟、脂肪組織；與遺傳有關(guān)，但是多種后天因素可以使之加重。代謝綜合征的描述（WHO——1999）在糖耐量異常（IGT）或糖尿病患者中，常常存在一個(gè)以上的心血管病危險(xiǎn)因素。1998年：REAVEN首次描述，命名為SYNDROMX。在最初描述中未包括肥胖。臨床流行病學(xué)證據(jù)：代謝綜合征存在于多種種族人群。名稱(chēng)的演變：胰島素抵抗綜合征、代謝綜合征，胰島素抵抗可能是這些所有這些因素的共同病因。這意味著：對(duì)具有代謝綜合征特征的高血糖病人的治療，不僅僅是控制血糖，而是包括對(duì)所有心血管疾病危險(xiǎn)因素的處理。代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征)主要特征高胰島素血癥IGT或2型糖尿病高血壓高TG血癥低HDL-C血癥主要特征的擴(kuò)展肥胖（內(nèi)臟型肥胖）小而密的LDL↑餐后高脂血癥內(nèi)皮功能紊亂纖溶系統(tǒng)異常（PAI-1↑）多囊卵巢綜合征代謝綜合征的判斷（WHO—１９９９）同時(shí)伴有以下胰島素抵抗特點(diǎn)２項(xiàng)或２項(xiàng)以上時(shí)，可以判別為代謝綜合征?！馡GT,或２型糖尿??；●胰島素抵抗（鉗夾試驗(yàn)）；●動(dòng)脈血壓≥140/90mmHG;●血漿ＴＧ升高≥1.7mmol/L,和／或HDL－C降低(0.9mmol/L男），（1.0mmol/L女）；●中心性肥胖；●微蛋白尿；其它：高尿酸血癥、凝血－抗凝機(jī)制異常。胰島素抵抗綜合癥(圖)X綜合癥纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)高血壓甘油三酯中央性(中心性)高密度脂蛋白膽固醇肥胖葡萄糖耐量低減細(xì)胞功能異常2型糖尿病胰島素抵抗高胰島素血癥動(dòng)脈粥樣硬化形成大血管病變糖尿病心血管病變的

流行病學(xué)特點(diǎn)vonWillebrand因子壓統(tǒng)稱(chēng)為“X綜合癥”。血小板產(chǎn)生的前列腺素等——————————————————————高血壓甘油三酯脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的載脂蛋白[Apo(a)]與纖溶酶原在結(jié)構(gòu)上非常相似，因此，脂蛋白(a)可以干擾纖溶酶的產(chǎn)生引起糖尿病心血管并發(fā)癥的

危險(xiǎn)因素纖溶系統(tǒng)異常（PAI-1↑）高胰島素血癥的病理作用(1)vonWillebrand因子水平升高名稱(chēng)的演變：胰島素抵抗綜合征、代謝綜合征，胰島素抵抗可能是這些所有這些因素的共同病因。形成動(dòng)脈粥樣硬化性病變的危險(xiǎn)性升高在最初描述中未包括肥胖。脂蛋白(a)纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物胰島素原及胰島素原樣分子與心血管病變研究表明2型糖尿病患者的高胰島素血癥有可能是“高胰島素原血癥”而“低胰島素血癥”。雖然胰島素原樣分子降低血糖的作用較弱，但是，它可以有前面所提到的胰島素其它生物作用，即對(duì)動(dòng)脈血管壁產(chǎn)生影響、引起高血壓促進(jìn)VDL、PAI1合成等。胰島素原樣分子水平與心血管病變危險(xiǎn)之間，存在著顯著的相關(guān)關(guān)系。糖尿病患者中，由高胰島素血癥所引起的心血管病變，在很大程度上是由高胰島素原血癥所導(dǎo)致的。節(jié)省基因表型假說(shuō)宮內(nèi)或者兒童期早期營(yíng)養(yǎng)不良遺傳因素+-

胰島素分泌

胰島素抵抗

微量白蛋白尿

LDL:HDL纖維蛋白原膽固醇

甘油三酯PAI-1形成動(dòng)脈粥樣硬化性病變的危險(xiǎn)性升高細(xì)胞質(zhì)量及血管供應(yīng)中央(中心)性肥胖骨骼肌血管供應(yīng)減少腎臟質(zhì)量或者血管供應(yīng)肝臟內(nèi)代謝異常高血壓葡萄糖耐量異常2型糖尿病血脂異常出現(xiàn)凝血傾向引起糖尿病心血管并發(fā)癥的

危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓血脂異常微量白蛋白尿壓統(tǒng)稱(chēng)為“X綜合癥”。—————————————————————————————血小板產(chǎn)生的前列腺素等●IGT,或２型糖尿??；時(shí)間／實(shí)踐限制缺乏疾病知識(shí)組織學(xué)改變?yōu)樾募∥⒀塥M窄以及間質(zhì)纖維化。1998年Reaven將胰島素抵抗、高胰島素有一些其它異常情況與此綜合癥相伴隨，●動(dòng)脈血壓≥140/90mmHG;東方人比西方人腦血管病更突出130/80mmHG糖尿病患者發(fā)生間歇性跛足的危險(xiǎn)是非糖尿病者的23倍微量白蛋白尿與心血管病變的相關(guān)關(guān)系高血壓內(nèi)皮細(xì)胞損傷血脂異常葡萄糖耐量異常微量白蛋白尿Lp(a)PAI-1形成動(dòng)脈粥樣硬化性病變的危險(xiǎn)性升高遺傳因素Na+/H+泵活性(高血壓)血管基底膜更新異常胰島素抵抗脂肪代謝異常環(huán)境因素宮內(nèi)或者兒童期早期營(yíng)養(yǎng)不良肥胖易感因素糖尿病心血管病變的

流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高24倍腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病患者發(fā)生間歇性跛足的危險(xiǎn)是非糖尿病者的23倍心力衰竭糖尿病患者心力衰竭的治療與非糖尿病者一致，主要是使用利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療。糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高。血管平滑肌細(xì)胞及巨嗜細(xì)胞DM腦血管病的流行病學(xué)時(shí)間／實(shí)踐限制缺乏疾病知識(shí)肝臟中極低密度脂蛋白(VLDL)合成增—————————————————————————————●動(dòng)脈血壓≥140/90mmHG;降壓達(dá)標(biāo)治療的建議措施高血壓甘油三酯—————————————————————————————脂蛋白(a)水平升高，因脂蛋白(a)的載脂蛋白[Apo(a)]與纖溶酶原在結(jié)構(gòu)上非常相似，因此，脂蛋白(a)可以干擾纖溶酶的產(chǎn)生糖尿病心血管并發(fā)癥的

臨床表現(xiàn)(1)糖尿病心肌病變糖尿病可以影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變，表現(xiàn)為心力衰竭，或者無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常。組織學(xué)改變?yōu)樾募∥⒀塥M窄以及間質(zhì)纖維化。在細(xì)胞水平表現(xiàn)為鈣離子通道及脂肪酸代謝異常，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的肥大以及心肌纖維化。糖尿病心血管并發(fā)癥的

臨床表現(xiàn)(2)糖尿病大血管病變糖尿病患者心血管病變的臨床表現(xiàn)與非糖尿病者一致，心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者中更為常見(jiàn)。糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高。下肢動(dòng)脈病變可以使患者出現(xiàn)典型的間歇性跛行的癥狀。糖尿病大血管病變的治療心肌梗塞糖尿病患者心肌梗塞的治療方法與非糖尿病者一致。通過(guò)胰島素治療，將糖尿病患者血糖控制在710mmol/L，可以顯著降低患者心梗后的死亡率。心力衰竭糖尿病患者心力衰竭的治療與非糖尿病者一致，主要是使用利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療。如果患者使用低劑量髓袢利尿劑不能取得良好的效果，應(yīng)建議盡早使用ACEI。引起血液某些物質(zhì)發(fā)生異常變化因子X(jué)II、XI、IX腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因高血壓甘油三酯如果患者使用低劑量髓袢利尿劑不能取得良好的效果，應(yīng)建議盡早使用ACEI。9mmol/L男），（1.如果患者使用低劑量髓袢利尿劑不能取得良好的效果，應(yīng)建議盡早使用ACEI。因子X(jué)II、XI、IX增加交感神經(jīng)活性壓統(tǒng)稱(chēng)為“X綜合癥”。加用長(zhǎng)效CCB（中等劑量）針對(duì)發(fā)病機(jī)理的可能使用藥物糖尿病與腦血管病變DM腦血管病的流行病學(xué)東方人比西方人腦血管病更突出發(fā)生率在女性更明顯↑缺血性中風(fēng)危險(xiǎn)性↑3.8倍DM腦血管病的臨床特征缺血性病變﹥﹥出血性無(wú)癥狀腦梗塞突出易發(fā)生再發(fā)腦梗塞與大腦功能障礙關(guān)系糖尿病血管病變的防治特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)代謝狀態(tài)的全面控制、達(dá)標(biāo)生活方式的干預(yù)●飲食●運(yùn)動(dòng)●體重BMI﹤25●戒煙ACEI/噻嗪類(lèi)利尿劑宮內(nèi)或者兒童期早期營(yíng)養(yǎng)不良?jí)航y(tǒng)稱(chēng)為“X綜合癥”?！鞍?a)纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物脂蛋白(a)胰島素原及胰島素原樣分子與心血管病變糖尿病患者發(fā)生間歇性跛足的危險(xiǎn)是非糖尿病者的23倍糖尿病患者發(fā)生間歇性跛足的危險(xiǎn)是非糖尿病者的23倍宮內(nèi)或者兒童期早期營(yíng)養(yǎng)不良AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61蛋白元凝塊針對(duì)發(fā)病機(jī)理的可能使用藥物抗凝劑抗氧化劑醛糖還原酶抑制劑AGEs阻滯劑特異性PKC抑制劑血小板產(chǎn)生的前列腺素等小劑量β－blocker或α／βblocker高胰島素血癥的病理作用(2)血小板活性最新推薦的血壓控制目標(biāo)：7mmol/L,和／或HDL－C降低(0.細(xì)胞功能異常脂蛋白(a)纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物微量白蛋白尿與心血管病變的相關(guān)關(guān)系如果患者使用低劑量髓袢利尿劑不能取得良好的效果，應(yīng)建議盡早使用ACEI。脂蛋白(a)巨嗜細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生移動(dòng)高血壓的控制高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGrope）

最新推薦的血壓控制目標(biāo)：130/80mmHGAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61影響血壓控制的主要障礙——————————————————————來(lái)自醫(yī)生來(lái)自病人——————————————————————態(tài)度（對(duì)血壓的重視程度