北京燕山華正塑料有限公司“3•4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

-1-北京燕山華正塑料有限公司“3·4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》和《北京市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》規(guī)定，經(jīng)房山區(qū)人民房山公安分局、區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)人力資源社會(huì)保障局、房山消防支隊(duì)以及城關(guān)街道辦事處組成的“3〃4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。事故調(diào)查組委托三名專家組成專家組對(duì)事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定分析。北京市安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)該起事故的調(diào)查處理實(shí)施了掛牌督辦。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，依據(jù)專析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位問(wèn)題提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)-2-一、基本情況(一)事故涉及單位情況1.北京燕山華正塑料有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91110304767529751C，類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，內(nèi)。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)塑料填充母粒；銷售：化工產(chǎn)品，建筑材料、五金交電、化妝品、日用品。2.北京天岳偉業(yè)科技有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911101116876253130，類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控化工原料(不含化學(xué)危險(xiǎn)品)、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、苗木、花卉、兒童玩具(仿真槍械除外)；租賃汽車；勞務(wù)派遣；種植苗木、花卉；家居裝飾；租賃機(jī)械設(shè)備。(二)租賃情況與北京燕山華正塑料有限公司就構(gòu)件廠院落南部地塊簽訂一份租期為15年的租賃協(xié)議。協(xié)議中雙方約定了安全責(zé)任。山華正塑料有限公司租用后改造成冷庫(kù)、粉碎機(jī)房及粉房。(三)生產(chǎn)工藝流程-3-北京燕山華正塑料有限公司所生產(chǎn)產(chǎn)品為色塑料填充母粒，聚乙烯蠟粉為塑料填充母粒的添加劑，聚乙烯蠟粉是由聚乙烯蠟粉碎而成，粉碎方式為低溫粉碎。首先將聚乙烯蠟放至零下三十葉片轉(zhuǎn)動(dòng)將蠟粉通過(guò)輸料管吹至沉降室經(jīng)自然沉降后獲得蠟粉。(四)爆燃發(fā)生前現(xiàn)場(chǎng)情況為35平方米，分為里外兩間，外間內(nèi)臵冷庫(kù)，冷庫(kù)內(nèi)存儲(chǔ)的是原料聚乙烯蠟(呈8mm直徑大小的圓片狀)，數(shù)量約1.5噸；冷庫(kù)門(mén)前為通向里間的走廊，里間布臵了粉碎機(jī)及粉房，粉房為沉降室結(jié)構(gòu)，四周密閉，北側(cè)有窗(推拉式鋁合金窗)，南側(cè)有門(mén)(外開(kāi)式鋁合金門(mén))，此門(mén)平時(shí)常閉，粉房粉塵堆積過(guò)高時(shí)需打開(kāi)此門(mén)對(duì)堆料進(jìn)行平整或?qū)a(chǎn)品裝袋。-4-(五)爆燃事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)情況窗戶連邊框徹底摧毀，北墻和擊波和火焰還造成外間冷庫(kù)頂部和建筑物屋頂之間出現(xiàn)過(guò)火痕跡。(六)死(傷)者基本情況1.死者：尤亮，男，60歲，北京市房山區(qū)周口店地區(qū)車廠燕山華正塑料有限公司粉碎機(jī)操作工。經(jīng)法醫(yī)鑒定，尤亮因埋壓造成窒息死亡。2.傷者：許玉柱，男，53歲，北京市房山區(qū)石樓鎮(zhèn)支樓村(一)事故經(jīng)過(guò)限公司經(jīng)理朱秀文碎作業(yè)，其中尤亮負(fù)責(zé)操作粉碎機(jī)、許玉柱負(fù)責(zé)將冷庫(kù)內(nèi)的聚乙烯蠟搬運(yùn)至粉碎機(jī)旁。文要求繼續(xù)作業(yè)。11時(shí)許，許玉柱正從外間冷庫(kù)經(jīng)走廊向粉碎運(yùn)原料，走至操作間門(mén)口時(shí)，突然發(fā)生爆燃。爆燃產(chǎn)亮被塌落的頂板埋壓在粉碎機(jī)旁。-5-(二)事故救援處置情況安分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、房山消防支隊(duì)及城關(guān)街道等部門(mén)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處臵。仍有一名被困人員被埋壓，立即成立兩個(gè)搜救組，一組利用雷達(dá)生命探測(cè)儀試圖對(duì)被埋壓人員進(jìn)行精確定位，一組運(yùn)用破拆工具清理地面掉落的水泥板，最后確定了被困人員的具體位臵，但被用大型機(jī)械施救，救援人員運(yùn)用繩索在保證被困人員不被二次傷員被救出，經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，被困人員已無(wú)生命體征。(一)直接原因1.初始爆炸點(diǎn)的確認(rèn)利用沉降室收集成品的粉房?jī)?nèi)。事故現(xiàn)場(chǎng)清理完坍塌的垃圾后，可以清楚地發(fā)現(xiàn)粉房所處區(qū)域內(nèi)依然堆積大量粉碎好的成品聚塵，如下圖所示。粉房的南墻、西墻已不復(fù)存在，屋頂全部坍塌，北墻和東墻的鉸接處出現(xiàn)明顯的因爆炸導(dǎo)致的裂隙。-6-除粉房外，其他位臵不存在發(fā)生初始粉塵爆炸的條件。末壞最嚴(yán)重的粉房區(qū)域2.點(diǎn)燃源的確認(rèn)容易受熱融化并氣化產(chǎn)生可燃蒸氣(聚乙烯蠟在高溫條件下發(fā)生裂解，產(chǎn)生聚乙烯蠟可燃蒸氣)。粉碎機(jī)葉輪無(wú)明顯變形故障，粉碎機(jī)表面無(wú)明顯剮除金屬異物進(jìn)入粉碎機(jī)摩擦撞擊形成點(diǎn)燃源的可碎機(jī)外殼和葉輪，發(fā)現(xiàn)粉碎機(jī)底部排料口上覆蓋摩擦的物料升溫到一定程度發(fā)生悶燃，同時(shí)引燃粉碎機(jī)腔體內(nèi)聚集的少量可燃蒸氣，燃燒產(chǎn)物(火焰或火星)通過(guò)排料管進(jìn)入粉-7-房，引爆了粉房?jī)?nèi)達(dá)到爆炸濃度的的粉塵云。的物塊3.可燃蒸氣參與燃燒的可能性分析聚乙烯蠟的熔點(diǎn)和閃點(diǎn)均比較低。粉碎機(jī)葉片不斷摩擦難以的聚乙烯蠟粉末，很容易將溫度升至閃點(diǎn)以上，此時(shí)由內(nèi)部空間極為有限，聚乙烯蠟融化、氣化所釋放的可燃蒸氣容易達(dá)到爆炸下限濃度。粉碎機(jī)入料口管道內(nèi)壁上留下的過(guò)火痕跡也進(jìn)一步表明，粉碎機(jī)內(nèi)部應(yīng)該發(fā)生過(guò)可燃?xì)怏w的著火。內(nèi)壁留下的過(guò)火痕跡根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問(wèn)相關(guān)人員、相關(guān)書(shū)證，專家組確認(rèn)事故直接原因?yàn)椋浩瑺畹木垡蚁┫炘诟咚傩D(zhuǎn)的粉碎機(jī)葉片作用下被-8-粉碎，同時(shí)被正壓氣流沿著粉碎機(jī)底部的送粉管吹送至粉房?jī)?nèi)，密閉，粉塵在該房間內(nèi)形成了高濃度的粉塵云環(huán)境；事故粉碎機(jī)內(nèi)部篩網(wǎng)嚴(yán)重堵塞，導(dǎo)致下料不暢，物料在粉碎擦、受熱融化并氣化產(chǎn)生可燃蒸氣，被擠壓、摩擦的物料升溫到一定程度發(fā)生悶燃，引燃了粉碎機(jī)內(nèi)部的可燃蒸氣，火焰(或火星)經(jīng)由送粉管傳播至粉房?jī)?nèi)引燃粉塵云，進(jìn)而發(fā)生粉塵爆炸。(二)間接原因1.北京燕山華正塑料有限公司采用沉降室收塵的生產(chǎn)工藝違反了《粉塵爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所用除塵系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)室為主的重力沉降除塵方式)。2.北京燕山華正塑料有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未對(duì)；未向工人明確告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。(三)事故性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任分析及處理建議(一)建議追究刑事責(zé)任的人員北京燕山華正塑料有限公司主要負(fù)責(zé)人劉燕艷未切實(shí)履行-9-位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。北京燕山華正塑料有限公司經(jīng)理朱秀文作為本單位生產(chǎn)、安員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排查安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。建議公安機(jī)關(guān)對(duì)北京燕山華正塑料有限公司主要負(fù)責(zé)人劉燕艷、經(jīng)理朱秀文立案?jìng)刹?，追究其刑事?zé)任。(二)建議給予行政處罰的單位范，未健全安工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施,安全培訓(xùn)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。其行為違反了《中華人《粉塵爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所用除塵系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)范》AQ4273-2016第4.1.d條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予該單位罰款叁拾肆萬(wàn)元人民幣的行政處罰。(三)建議追究其他責(zé)任建議區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委對(duì)負(fù)有屬地責(zé)任的田各莊村調(diào)查問(wèn)責(zé)。未對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，二是主要負(fù)責(zé)人未履行安全管理職-10-嚴(yán)格落實(shí)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)政策措，全面提高生產(chǎn)過(guò)程的安全管理水平，切實(shí)加強(qiáng)本企業(yè)安全管(一)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任北京燕山華正塑料有限公司要健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度，加強(qiáng)格規(guī)范企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，落實(shí)安全管理責(zé)任。要加強(qiáng)技術(shù)管理、安全管理，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程的指導(dǎo)、管理，督促所屬人排查治理工作，杜絕違章作業(yè)的現(xiàn)象發(fā)生，消除事故隱患。(二)加強(qiáng)涉爆粉塵企業(yè)安全生產(chǎn)過(guò)程管理全區(qū)涉爆粉塵企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制