老年(高齡)房顫患者的抗凝治療策略-課件

老年(高齡)房顫患者的

抗凝治療策略1PPT課件目錄老年人房顫的特點老年房顫的抗栓治療老年房顫特殊患者的處理2PPT課件房顫是老年人最常見的心律失常之一歐美65歲及以上人群患病率為7.2%，其中80歲及以上5.0-15.0%1中國80歲及以上人群患病率為7.5%，估計全國患者約800萬2老年房顫的流行病學(xué)總計189萬患者，其中房顫患者N=17,974患病率(%)024681012<5555–5960–6465–6970–7475–7980–84≥85女性年齡(歲)11.19.110.37.27.35.05.03.43.01.71.71.00.90.40.20.1男性HobbsF,etal.TheSAFEstudy.HealthTechnologyAssessment,2005,9:1-74.周自強,胡大一.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究.中華內(nèi)科雜志,2004,43:491-494.126789101112345Goetal.JAMA2001;285:2370-53PPT課件老年男性患者的患病率增加

ATRIA和Rotterdam研究41.Goetal,2001;2.Heeringaetal,2006.患病率%ATRIA研究1年齡(歲)患病率%Rotterdam研究2年齡(歲)55–5965–6960–6470–7475–7980–8485<5555–5965–6960–6470–7475–7980–84854PPT課件老年人房顫的臨床特點老年人房顫可造成患者不適及血流動力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時可使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心衰加重。腦栓塞是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件，也是房顫致死及致殘的主要原因。老年人房顫并發(fā)腦卒中的30天病死率達(dá)24%。且存活者多遺留身體殘疾。5PPT課件Wolfetal.Atrialfibrillationasanindependentriskfactorforstroke:theFraminghamStudy.Stroke1991;22:983–988.房顫是卒中強烈的獨立危險因素風(fēng)險比3.42.44.34.8P＜0.001

AF：房顫；CHD：冠心??；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血壓卒中發(fā)生率（%）CHDCHFAFHBP6PPT課件老年人房顫并發(fā)腦卒中的的30天病死率達(dá)24%，且幸存者多遺留身體殘疾150-59歲房顫患者腦卒中的年發(fā)生率為1.5%，而80-89歲的老年患者則高達(dá)23.5%

2我國對平均年齡70歲的房顫患者調(diào)查結(jié)果顯示：住院房顫患者中腦卒中患病率24.8%，80歲及以上達(dá)32.9%

3卒中是老年房顫最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是房顫致死及致殘的主要原因HylekE,etal.NEJM2003;349:1019-1026.WolfP,etal.Stroke,1991,22:983-988.胡大一,等.中華內(nèi)科雜志，2003，42:157-161.7PPT課件目錄老年人房顫的特點老年房顫的抗栓治療老年房顫特殊患者的處理8PPT課件老年人房顫繼發(fā)腦卒中的危險分層危險因素分值充血性心力衰竭1高血壓1年齡≥75歲1糖尿病1卒中或TIA史2總分6危險因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓史2血管性疾病1年齡65-741性別(女性)1總分9CHADS2

評分CHA2DS2-VASc評分(2010年ESC更新)9PPT課件CHA2DS2VASc評分較CHADS2評分

主要有以下幾個特點：評分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡>75歲和血栓病史作為主要危險因素，計為2分。針對年齡區(qū)別對待：年齡65-74歲計1分，75歲以上計2分。CHA2DS2VASc評分?jǐn)U大了需要抗凝治療的適用人群結(jié)合老年人出血風(fēng)險高，入選抗凝治療的患者應(yīng)嚴(yán)格，且CHADS２具有簡單易行、操作性強的優(yōu)點。建議推薦在老年房顫患者中應(yīng)用CHADS２評分方法。10PPT課件危險因素分值充血性心力衰竭1高血壓1年齡≥751糖尿病1卒中或TIA史2總分6CHADS2評分和卒中風(fēng)險GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.CHADS2

1年卒中風(fēng)險613.7%512.3%410.9%38.6%24.5%12.2%00.8%11PPT課件老年房顫抗栓出血風(fēng)險評估HAS-BLED出血風(fēng)險評分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2積分≥3分為高?；颊咦罡咧?分評分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險患者，評分≥3分時提示患者出血風(fēng)險增高。不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證

當(dāng)評分增高時，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險的評估，制定適應(yīng)的抗凝措施。華法林的初始劑量應(yīng)更低，并加強監(jiān)測積極改善可糾正的危險因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物1。1.ESCGUIDELINES.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.12PPT課件LeifFriberg,etal.Circulation.2012;125:2298-2307.瑞典房顫隊列研究：幾乎所有房顫患者，不服用抗凝藥物出現(xiàn)的缺血性卒中風(fēng)險遠(yuǎn)高于服用抗凝藥物的出血風(fēng)險

該研究為瑞典住院患者的注冊研究，共納入182678例房顫患者圖為根據(jù)CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分計算的卒中和出血風(fēng)險不同組合下口服抗凝藥患者的生存率房顫患者應(yīng)用華法林的凈臨床獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益顱內(nèi)出血風(fēng)險CHA2DS2-VASC0-2分CHA2DS2-VASC≥3分HAS-BLED0-2分

HAS-BLED≥3分

栓塞性卒中13PPT課件華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同

---華法林優(yōu)于抗血小板治療N=11,748卒中相對危險下降37%在進(jìn)行薈萃分析的11項試驗中，有8項與阿司匹林進(jìn)行對比，3項與其他抗血小板治療進(jìn)行對比1.Hartetal.AnnInternMed2007;146;857-867.AFASAKI,1989(2);1990(3)AFASAKⅡ,1998(14)ChineseATAFS,2006(30)EAFT,1993(8)阿司匹林試驗(n=8)*ACTIVEW,2006(28)全部抗血小板試驗

[N=11]研究，年（參考文獻(xiàn)）相對危險降低(95%CI)劑量調(diào)整的華法林對比抗血小板藥物SPAFⅡ,1994(10)年齡≤75歲年齡>75歲NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%0–50%–100%抗血小板藥物更優(yōu)華法林更優(yōu)14PPT課件BAFTA研究973例≥75歲老年房顫病人（平均年齡81.5歲）。隨機分為華法林組（INR2-3），阿司匹林組（75mg/天）。平均隨訪2.7年。主要終點：致死性或致殘性中風(fēng)（缺血性或出血性），顱內(nèi)出血或臨床顯著的動脈栓塞。15PPT課件

主要終點事件：

華法林組年發(fā)生率為1.8%，阿司匹林組為3.8%，華法林組相對風(fēng)險為0.48。華法林組顱內(nèi)出血年風(fēng)險為1.4%，阿司匹林組為1.6%。

BAFTA研究表明老年房顫（≥75歲）應(yīng)使用華法林預(yù)防血栓栓塞16PPT課件華法林的凈效益有缺血性中風(fēng)史和年齡≥85歲房顫病人華法林抗凝治療凈效益最多Adjustednetclinicalbenefitwasgreatestforpatientswithahistoryofischemicstroke(2.48%peryear)andforthose85yearsorolder(2.34%peryear).Thenetclinicalbenefitofwarfarinanticoagulationinatrialfibrillation.AnnInternMed.2009;151:297–30517PPT課件BAFTA研究重要啟示年齡不應(yīng)該是房顫抗凝治療的禁忌癥高齡病人更應(yīng)該使用抗凝藥物，而不是阿司匹林18PPT課件老年患者抗栓治療方法危險分層CHADS2推薦治療高?！?分口服華法林中危1分口服華法林或阿司匹林100mg/d（HAS-BLED評分≥3分，75mg/d）低危0分阿司匹林100mg/d（HAS-BLED評分≥3分，75mg/d）或不用藥推薦INR控制目標(biāo)：年齡<75歲，2.0-3.0，年齡≥75歲，1.6-2.519PPT課件存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林存在臨床使用局限性需要劑量調(diào)整和監(jiān)測INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關(guān)于出血和卒中風(fēng)險的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.0－3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療范圍1.FusterV,etal.Circulation2006;114:e257-e354.2.OdenA,etal.ThrombRes2006;117:493-499.20PPT課件

GuoYTet,al.ClinicalInterventionsinAging2010:5157–162高齡AF患者華法林應(yīng)用率很低老年房顫的抗栓治療方案21PPT課件新型抗凝藥給房顫抗凝治療帶來新的希望ESCGUIDELINES.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.房顫瓣膜性房顫＜65歲的單一房顫患者(包括女性)評估患者卒中風(fēng)險(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝藥物治療01≥2評估出血風(fēng)險(HAS-BLED得分)考慮患者的選擇偏好無需抗凝治療NOACVKA是否（非瓣膜性房顫）是否實線為優(yōu)先推薦虛線為備選推薦療效不劣于甚至優(yōu)于華法林出血發(fā)生率不多于華法林且顯著降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率使用更加方便注：達(dá)比加群和利伐沙班用于房顫卒中預(yù)防的適應(yīng)癥已在歐美國家獲得批準(zhǔn)和上市，阿哌沙班還在審批之中。新型抗凝藥的優(yōu)勢2012ESC房顫指南對抗凝治療的推薦

22PPT課件對新型口服抗凝藥物的期許特點華法林新型藥物起效慢快速劑量需調(diào)整固定食物影響存在不存在藥物相互作用許多很少監(jiān)測需要不需要半衰期長短解毒劑需要不需要23PPT課件新型口服抗凝藥物：單靶點

（IIaorXa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）口服IIa因子抑制劑達(dá)比加群（Dabigatran）24PPT課件新型口服抗凝藥研究名稱直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班依度沙班

ROCKET-AF4ARISTOTLE5

ENGAGEAFTIMI486

1.Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.Pateletal,2010;

5.Lopezetal,20106.NCT00781391新型口服抗凝藥在房顫卒中預(yù)防中的應(yīng)用RELY、ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成25PPT課件ROCKETAF老年亞組分析：利伐沙班VS.華法林對卒中及全身性栓塞的意向性治療分析年齡≥75華法林利伐沙班年齡＜75隨機隨訪天數(shù)2.85%/年2.10%/年2.00%/年2.29%/年隨機隨訪天數(shù)HR:0.80(0.63-1.02)HR:0.95(0.76-1.19)P=0.3131卒中或全身性栓塞(%)卒中或全身性栓塞(%)26PPT課件目錄老年人房顫的特點老年房顫的抗栓治療老年房顫特殊患者的處理27PPT課件1.房顫合并冠心病患者的抗栓治療單用阿司匹林腦卒中低中危風(fēng)險（CHADS2評分＜2分）或不宜用華法林，可單用阿司匹林100mg/d出血高危者（HAS-BLED評分≥3分）推薦劑量阿司匹林75mg/d單用華法林老年穩(wěn)定性冠心病伴房顫患者聯(lián)合用藥ACS患者無論是否有PCI治療，都應(yīng)短期應(yīng)用（1-3個月）應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療并密切觀察出血情況，病情穩(wěn)定后可單用華法林應(yīng)用三聯(lián)藥物期間：目標(biāo)INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保護(hù)劑（質(zhì)子泵抑制劑，H2受體拮抗劑或其他抗酸藥），出血高危者（HAS-BLED評分≥3分）可用75mg/d，若INR＞2.0，盡量不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑28PPT課件術(shù)前措施：應(yīng)用華法林的腦卒中高?；颊呖刹煌Ｓ萌A法林（目標(biāo)INR2.0-3.0，年齡≥75歲1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；建議首選撓動脈路徑行PCI術(shù)后抗栓治療有華法林適應(yīng)證的房顫患者行支架治療后，應(yīng)短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）及華法林。對房顫出血高?；颊呓ㄗh盡量應(yīng)用金屬裸支架減少三聯(lián)抗栓治療的療程聯(lián)合抗栓治療過程中應(yīng)