鎮(zhèn)靜催眠藥和抗驚厥藥演示文稿

鎮(zhèn)靜催眠藥和抗驚厥藥演示文稿1當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)2優(yōu)選鎮(zhèn)靜催眠藥和抗驚厥藥當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物第11章至第17章當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）藥理學(xué)特點(diǎn)作用于CNS的藥物：中樞興奮藥和中樞抑制藥。中樞興奮的表現(xiàn)：由弱至強(qiáng)為欣快、失眠、不安、幻覺、妄想、躁狂、驚厥等。中樞抑制的表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜、抑郁、睡眠、昏迷等。中樞藥物的作用方式：影響遞質(zhì)的合成、貯存、釋放和滅活，激動或阻斷受體。故藥物作用的機(jī)制主要是對遞質(zhì)和受體的影響。目前使用的CNS藥物，產(chǎn)生的效應(yīng)，在治療疾病的同時，也影響CNS的功能（即治療作用和不良反應(yīng)并存）。甚至產(chǎn)生依賴性而成為嚴(yán)重的社會問題。CNS藥物須慎重使用。當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)第11章鎮(zhèn)靜催眠藥和

抗驚厥藥當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)第1節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜藥：緩和激動，消除躁動，恢復(fù)安靜情緒催眠藥：引起近似生理性睡眠的藥物

小劑量——鎮(zhèn)靜作用大劑量——催眠效果

統(tǒng)稱為鎮(zhèn)靜催眠藥當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)睡眠的時相非快動眼睡眠NREMS快動眼睡眠REMS4期1期2期3期入睡潛伏期當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)睡眠：1/3，是機(jī)體復(fù)原、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，是健康所不可缺少的部分。WHO，27%的人睡眠有問題：入睡困難（>1h）易驚醒、早醒（<5h）缺乏睡眠滿足感當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)神經(jīng)癥病因（尚無定論）精神應(yīng)激因素素質(zhì)因素遺傳因素（遺傳易感性）可能發(fā)病機(jī)制神經(jīng)遞質(zhì)的異常：NE、5-HT釋放增多；GABA功能不足當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)治療心理治療運(yùn)動、飲食等非藥物治療藥物治療：控制癥狀，鎮(zhèn)靜催眠藥當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)一、苯二氮卓類：地西泮、氟西泮、氯硝西泮、三唑侖二、巴比妥類：苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥、硫噴妥鈉三、其他類：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、

H1受體阻斷藥（苯海拉明，異丙嗪）長期使用可產(chǎn)生依賴性，突然停藥可產(chǎn)生戒斷綜合征——按精神藥品管理常用鎮(zhèn)靜催眠藥當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)一、苯二氮類（BDZs）1，4-苯并二氮艸艸卓卓R1R2R3R4R5R’2CCCNN當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)長效類：地西泮(diazepam，安定)

氟西泮(flurazepam，氟安定)中效類：氯氮卓（利眠寧）艾司唑侖（estazolam）短效類：三唑侖(triazolam)

奧沙西泮(oxazepam)分類當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)地西泮（diazepam，安定）當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)【體內(nèi)過程】吸收：p.o吸收快而完全，i.v作用快而短暫分布：血漿蛋白結(jié)合率較高，脂溶性高代謝：主要在肝臟代謝，多數(shù)藥物的代謝產(chǎn)物仍有生物活性－－去甲基安定和去甲羥安定排泄：與葡萄糖醛酸結(jié)合滅活，經(jīng)腎臟排出經(jīng)膽汁排泄－－肝腸循環(huán)從母乳排出－－哺乳期婦女禁用當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)1.抗焦慮作用：作用強(qiáng)大，低于鎮(zhèn)靜劑量即可顯著改善緊張、憂慮、激動和失眠等癥狀。

選擇性作用于調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)的邊緣系統(tǒng)。

——治療焦慮癥的首選藥【藥理作用與臨床應(yīng)用】當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)焦慮：生理反應(yīng)過度焦慮：精神集中困難，易怒、失眠、胃腸道紊亂、肌肉緊張、心悸、逼迫感、恐慌等。焦慮癥是無明顯原因的恐懼、緊張發(fā)作，并伴有植物神經(jīng)功能障礙和運(yùn)動性緊張。在臨床上可分為急性焦慮發(fā)作和廣泛性焦慮癥兩種類型。當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)病例

林某，女，30歲，已婚，婚后多年不孕。因陰道出現(xiàn)不明原因流血，聽同事說有癌癥的可能，感到緊張、心慌、氣促。經(jīng)處理后出血停止，仍擔(dān)心有不治之癥，又怕不能生育會被丈夫拋棄，漸漸開始出現(xiàn)失眠、煩躁、易激怒，且癥狀不斷加重，坐臥不安、呼吸急促、胸悶、心悸、手腳麻木。3個月后，開始自覺會發(fā)瘋、變傻，有瀕死感，持續(xù)半小時至小時不等，間歇期擔(dān)心再發(fā)。又過了2個月，發(fā)作開始沒有間歇期，終日處于惶恐不安之中，想自殺，但同時又怕死。生活難以自理。當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)2.鎮(zhèn)靜催眠作用鎮(zhèn)靜作用快，可產(chǎn)生暫時記憶缺失：

——麻醉前用藥；心臟電復(fù)律、內(nèi)窺鏡檢查催眠作用：對REMS抑制作用不明顯（?。?，類似生理性睡眠縮短睡眠誘導(dǎo)時間，延長睡眠持續(xù)時間（主要延長NREMS第2期）。提高覺醒閾，減少夜間覺醒次數(shù)。明顯縮短第4期，減少夜驚、夜游癥

——治療各類失眠首選

當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)3.抗驚厥、抗癲癇

抗驚厥：輔助治療破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱驚厥和藥物中毒性驚厥——安定、三唑侖尤為明顯抗癲癇：不能減少原發(fā)病灶的異常放電，但限制該放電向周圍的擴(kuò)散——安定靜脈注射是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選方法當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)4.中樞性肌肉松弛

中樞肌松作用外周肌松作用部位中樞外周受體GABA超分子復(fù)合物N2作用抑制脊髓多突觸反射、抑制中間神經(jīng)元的傳遞抑制神經(jīng)肌肉接頭作用強(qiáng)度弱強(qiáng)臨床應(yīng)用肌痙攣，腰肌勞損外科手術(shù)當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)安定（地西泮）安定類藥抗焦慮，鎮(zhèn)靜催眠兼肌松。抗驚抗癲顯良效，取代巴比較安全。當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)【作用機(jī)制】作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性與苯二氮卓類受體（BZ受體）結(jié)合并激動之。BZ受體在腦內(nèi)的分布：

與GABAA亞型受體基本一致大腦皮層>邊緣系統(tǒng)、中腦>腦干、脊髓促進(jìn)GABA與GABAA受體結(jié)合，從而增強(qiáng)中樞GABA的抑制性作用（Clˉ通道開放頻率增加）當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)GABAA受體在細(xì)胞膜上的模式圖GABABZClCl當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)【不良反應(yīng)】毒性低，安全范圍大1.CNS反應(yīng)小劑量連續(xù)應(yīng)用：頭昏、嗜睡、乏力等（后遺效應(yīng)）大劑量：共濟(jì)失調(diào)，駕駛員等慎用當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)2.呼吸及循環(huán)抑制

iv過快、用藥過量易發(fā)生。急性中毒：昏迷及呼吸、循環(huán)衰竭。特異拮抗藥：氟馬西尼0.3mg，iv。氟馬西尼(安易醒)：選擇性、中樞性苯二氮卓拮抗藥。急性中毒：i.v.0.3mg,如60s內(nèi)未蘇醒，可重復(fù)注射，直至總量達(dá)2mg。協(xié)同毒性：飲酒、合用中樞抑制藥（嗎啡、抗驚厥藥）當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)3.耐受性和依賴性

長期服用產(chǎn)生突然停藥可出現(xiàn)反跳、戒斷癥狀連續(xù)用藥不超過4周，逐漸停藥4.其他：致畸5.禁忌癥：禁止飲酒、喝咖啡、飲茶；妊娠期、產(chǎn)前和哺乳期婦女禁用乙醇顯著增強(qiáng)毒性及加速耐受性和依賴性的產(chǎn)生當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)課堂討論患兒，男，3歲，咳嗽3天伴發(fā)熱39.8℃入院，半小時前突發(fā)抽搐，神志不清，遂來醫(yī)院就診。請問：1.該如何處理？2.立即靜脈注射安定10mg后，抽搐停止，但患兒出現(xiàn)呼吸減慢，脈搏細(xì)速，為什么？如何處理？當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)二、巴比妥類當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)【作用機(jī)制】與苯二氮卓類藥物不同，巴比妥類主要延長Cl-通道的開放時間（而不是增加Cl-通道開放的頻率）。減弱谷氨酸引起的除極。當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)呈明顯的劑量依賴關(guān)系小劑量

鎮(zhèn)靜

使過度興奮恢復(fù)至正常中劑量

催眠

誘導(dǎo)、加深、延長睡眠較大劑量

抗驚厥抗癲癇解除骨骼肌強(qiáng)烈抽搐大劑量

麻醉

意識、感覺消失【藥理作用及臨床應(yīng)用】中毒劑量

昏迷、呼吸抑制和死亡當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)（1）鎮(zhèn)靜、催眠：縮短睡眠誘導(dǎo)時間，提高覺醒閾，減少夜間覺醒次數(shù)，延長睡眠持續(xù)時間明顯縮短REMS，久用停藥REMS反跳性延長，導(dǎo)致多夢，易產(chǎn)生依賴性有后遺效應(yīng)（“宿醉”現(xiàn)象）大劑量明顯抑制呼吸中樞（劑量依賴性）

——已被苯二氮卓類取代當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)（2）抗驚厥、抗癲癇

苯巴比妥鈉（3）靜脈麻醉及麻醉前給藥硫噴妥鈉當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)【不良反應(yīng)】1.后遺作用：用藥次晨可出現(xiàn)頭昏、困倦、精神不振、定向障礙等“宿醉”現(xiàn)象。2.呼吸抑制：中等劑量抑制呼吸中樞大劑量可致呼吸衰竭。駕駛員和從事高空作業(yè)人員禁用。當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)3.急性中毒大劑量（5-10倍催眠量）或iv過量、過速表現(xiàn)：深昏迷、各種反射消失、呼吸顯著抑制、血壓下降，甚至休克。呼吸衰竭是急性中毒的直接死因。當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)急性中毒解救清除毒物：（1）洗胃：生理鹽水

或0.01％～0.02％高錳酸鉀溶液（2）導(dǎo)瀉：10～15g硫酸鈉（3）堿化血液及尿液：碳酸氫鈉或乳酸鈉（4）加速排液：靜脈輸液、利尿藥（5）血液透析當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)維持呼吸與循環(huán)功能：保持呼吸道通暢，吸氧，必要時行人工呼吸，甚至氣管切開中樞興奮藥：尼可剎米等當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)4.耐受性、依賴性耐受性：肝藥酶誘導(dǎo)作用→自身降解↑；神經(jīng)組織對藥物適應(yīng)依賴性：長期服用引起，突然停藥REMS↑→反跳性夢魘↑→被迫連續(xù)用藥→依賴性。一旦停藥→煩躁、失眠、焦慮、驚厥5.變態(tài)反應(yīng)：偶見粒細(xì)胞減少、剝脫性皮炎當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)某患者，女，30y，已婚，以“停經(jīng)40天”就診診斷：孕5+W用藥史：長期服用某口服避孕藥避孕近一月余服用魯米那（苯巴比妥)提問：患者長期應(yīng)用該口服避孕藥避孕，具有良好的避孕效果，如今為什么會懷孕？課堂討論當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)苯二氮卓類與巴比妥類的比較苯二氮卓類巴比妥類對

CNS作用的選擇性高低特異性受體

BZ受體無對Cl-通道增加開放頻率增加開放時間對REMS影響小大引起麻醉作用不能能肝藥酶誘導(dǎo)作用弱強(qiáng)依賴性弱強(qiáng)抑制呼吸、循環(huán)輕重中毒時搶救措施氟馬西尼堿化血液、尿液治療指數(shù)大小當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)經(jīng)典藥物：水合氯醛新型藥物：唑吡坦佐匹克隆（高效、低毒、成癮性小。僅用于鎮(zhèn)靜催眠，無抗驚厥抗癲癇作用）褪黑素三、其他類當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)水合氯醛（chloralhydrate）1.口服易吸收，起效快（15min），對胃有刺激性，須稀釋后（10%）口服，或采取直腸給藥2.治療失眠時不縮短REMS，無明顯后遺效應(yīng)。臨床用于頑固性失眠或?qū)ζ渌幬餆o效的失眠。3.較大劑量有抗驚厥作用：小兒高熱驚厥（10％水合氯醛灌腸）當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期四\13點(diǎn)4.

缺點(diǎn)是：安全范圍小。大劑量可引起昏迷、產(chǎn)