超早期腦梗死的溶栓治療

主要內容腦血管病及治療概況超早期腦梗死的溶栓治療腦梗死靜脈溶栓治療的簡單流程當前第1頁\共有29頁\編于星期六\11點中國腦血管病的現(xiàn)狀死亡率占死亡總數(shù)腦血管病137.7/10萬22.3%心臟病106.6/10萬17.3%當前第2頁\共有29頁\編于星期六\11點中國腦血管疾病的流行病學發(fā)病率115-313/10萬，每12秒1例新發(fā)死亡率58-281/10萬，每21秒1例死亡每年新發(fā)病人數(shù)150萬，患病人數(shù)600-800萬致殘率75%年復發(fā)率7%當前第3頁\共有29頁\編于星期六\11點中國腦血管疾病的流行病學發(fā)病率、死亡率地區(qū)差異：北方高于南方性別差異：男性高于女性隨年齡增加而上升出血性和缺血性中風(根據(jù)影像結果統(tǒng)計)1988：出血性/缺血性約30%:70%1999：出血性/缺血性約17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升當前第4頁\共有29頁\編于星期六\11點急性腦梗死有效的治療方法卒中單元(strokeunit)的組織化治療超早期（4.5小時)內組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）溶栓治療早期抗血小板治療抗凝治療WilliamsM,etal.Managementofacuteischemicstroke:currentstatusofpharmacologicalandmechanicalendovascularmethods.NeurolRes.2009;31(8):807-15.當前第5頁\共有29頁\編于星期六\11點主要內容腦血管病及治療概況超早期腦梗死的溶栓治療腦梗死靜脈溶栓治療的簡單流程當前第6頁\共有29頁\編于星期六\11點超早期腦梗死的溶栓治療1.靜脈溶栓：尿激酶（100-150IU）纖溶酶原激活物(t-PA)（0.6mg/kg、0.9mg/kg)2.動脈溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注藥溶栓）2.動、靜脈聯(lián)合溶栓3.藥物聯(lián)合超聲溶栓4.機械取栓每一種方法都是在爭議中發(fā)展當前第7頁\共有29頁\編于星期六\11點主要內容腦血管病及治療概況超早期腦梗死的溶栓治療腦梗死靜脈溶栓治療的簡單流程當前第8頁\共有29頁\編于星期六\11點腦卒中是急癥，時間就是大腦入院時間：腦卒中癥狀出現(xiàn)后城市病人60分鐘內、農村病人180分鐘內

診斷時間：入院后1小時內當前第9頁\共有29頁\編于星期六\11點綠色通道－減少患者院內耽擱科學的流程是節(jié)省時間的保證腦卒中是急癥，時間就是大腦當前第10頁\共有29頁\編于星期六\11點急診醫(yī)生職責最快速度判斷腦卒中-院前NIHSS:①是否失語或語言不清，②是否有中樞性面癱，③輕癱試驗確定是否肢體偏癱或單癱確定起病時間體檢（OCSP分型、TOAST分型、生命體征）開驗單（血常規(guī)＋血型、凝血四項、生化11項、TCD、CT）當前第11頁\共有29頁\編于星期六\11點急診醫(yī)生職責電話通知溶栓小組抽血、建立靜脈通道，一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）再次電話通知溶栓小組當前第12頁\共有29頁\編于星期六\11點早期CT征象HMCAS（大腦中動脈高密度征）Dotsign（頸內動脈逗點征）豆狀核模糊征島帶征皮髓交界模糊征早期淡低密度區(qū) 占位效應：外側裂池變窄；腦溝變淺消失；腦室變形；中線移位當前第13頁\共有29頁\編于星期六\11點3小時CT48小時CT早期CT征象當前第14頁\共有29頁\編于星期六\11點3小時CT3天CT當前第15頁\共有29頁\編于星期六\11點MCA主干血栓信號當前第16頁\共有29頁\編于星期六\11點三、TCD檢查和監(jiān)測當前第17頁\共有29頁\編于星期六\11點適應癥發(fā)病3h，部分病例可放寬4.5h?肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者當前第18頁\共有29頁\編于星期六\11點絕對禁忌癥活動性內出血出血性素質及出血性疾病腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤凝血功能異常血液系統(tǒng)惡性腫瘤當前第19頁\共有29頁\編于星期六\11點

相對禁忌癥（一）年齡大于75歲近3個月卒中病史或嚴重頭部創(chuàng)傷近3個月胃腸或泌尿生殖系出血近3個月細菌性心內膜炎、心包炎過去3個月內曾經外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術（鎖骨下或頸靜脈）血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎當前第20頁\共有29頁\編于星期六\11點相對禁忌癥（二）敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網膜炎及嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤正在應用抗凝劑，INR>1.7未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板<100,000/cmm當前第21頁\共有29頁\編于星期六\11點警告？發(fā)病時間不明—PCT(灌注CT),多序列MRI有助判斷是否該溶。癥狀輕微或用藥前癥狀已迅速改善可以不溶栓。NIHSS>25頭顱CT低密度影超過1/3MCA供血區(qū)不溶栓。當前第22頁\共有29頁\編于星期六\11點rt-PA（3小時內）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：10％劑量在1－2分鐘內立即iv.其余90％在60分鐘iv.drip完畢4.5小時？

當前第23頁\共有29頁\編于星期六\11點UK（3小時內）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內滴完溶栓用藥當前第24頁\共有29頁\編于星期六\11點VitalSignsMonitoringEvery15minutesfor2hoursafterstartingtheinfusion,then（溶栓后2小時內，15分鐘/次監(jiān)測生命征，然后）Every30minutesfor6hours,then接著的6小時內改成30分鐘Every60minutesuntil24hoursafterstartingtreatment最后每小時一次，持續(xù)監(jiān)測到24小時

病人的監(jiān)護當前第25頁\共有29頁\編于星期六\11點溶栓后注意事項用藥后24小時復查頭顱CT確定無腦出血后可予抗血小板劑或抗凝藥24小時內避免插胃管24小時內絕對臥床用藥30分鐘內盡量避免插尿管及時控制血壓在180/105mmHg以下纖維蛋白原<0.7g/L，補充血漿發(fā)現(xiàn)出血及時處理-6氨基己酸有效當前第26頁\共有29頁\編于星期六\11點溶栓后觀察項目生命體征NIHSS出血征象凝血功能監(jiān)測90d預后：NIHSSBImRS復發(fā)當前第27頁\共有29頁\編于星期六\11點并發(fā)癥顱內出血（腦實質血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏

當前第28頁\共有29頁\編于星期六\11點Perfus