顱腦損傷的康復

內(nèi)容提要

概述1康復評定2康復治療3并發(fā)癥的康復41當前第1頁\共有94頁\編于星期五\13點一、概述（一）定義致傷外力頭部頭皮顱骨腦膜腦組織腦血管機械性改變暫時性或永久性神經(jīng)功能障礙作用于導致引起2當前第2頁\共有94頁\編于星期五\13點在我國，年發(fā)病率為55.4/10萬人口在美國，年發(fā)病率為100/10萬人口男女比例約為2:1，青年多見，老年患者死亡率高（二）流行病學3當前第3頁\共有94頁\編于星期五\13點（三）病理生理撞擊線粒體變化ATP酶消失血腦屏障通透性變化灰質和表面出血軸突腫脹、撕裂毛細血管和小血管出血腦水腫顱內(nèi)壓升高腦疝①②微觀宏觀4當前第4頁\共有94頁\編于星期五\13點（四）分類分類按損傷方式按損傷形態(tài)按損傷機制按損傷性質按損傷程度間接損傷直接損傷開放性閉合性原發(fā)性繼發(fā)性腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫原發(fā)性腦干損傷彌漫性軸索損傷輕度中度重度特重度5當前第5頁\共有94頁\編于星期五\13點（五）特點臨床表現(xiàn)功能障礙表現(xiàn)意識障礙腦疝神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征眼部征象生命體征變化頭痛、嘔吐認知功能障礙高熱日常生活活動能力障礙心理及行為功能障礙言語功能障礙運動功能障礙并發(fā)癥繼發(fā)性癲癇低顱壓綜合征…持續(xù)性植物狀態(tài)消化道出血6當前第6頁\共有94頁\編于星期五\13點CT檢查：最常用和首選的檢查方法。MRI檢查。（六）輔助檢查7當前第7頁\共有94頁\編于星期五\13點密切觀察生命體征及病情變化情況及時對癥處理。早期康復介入，以提高療效、降低致殘率、預防并發(fā)癥。一般處理手術治療對癥治療康復治療降顱內(nèi)壓治療高壓氧治療（七）治療1.治療原則2.治療方法8當前第8頁\共有94頁\編于星期五\13點二、康復評定1.損傷嚴重程度評定2.認知功能障礙評定3.言語功能障礙評定4.運動功能障礙評定5.行為障礙評定6.情緒障礙評定7.前庭功能障礙評定8.ADL能力評定9.電生理評定10.顱腦損傷結局評定9當前第9頁\共有94頁\編于星期五\13點（一）損傷嚴重程度評定1.格拉斯哥昏迷量表（GCS）目前國際上普遍采用的評定顱腦損傷患者意識障礙程度的量表?？偡譃?5分，評分越低，昏迷時間越長，傷后遺忘時間越長，遠期的預后越差。臨床上根據(jù)GCS計分和昏迷時間長短將腦外傷的嚴重程度分為輕、中、重和特重四型。10當前第10頁\共有94頁\編于星期五\13點（一）損傷嚴重程度評定2.蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GOAT）是評定傷后遺忘（PTA）的客觀可靠的方法。滿分100分；75~100分為正常；66~74分為邊緣；＜66分為異常。一般認為≥75分才可認為是脫離了PTA。11當前第11頁\共有94頁\編于星期五\13點（二）認知功能障礙評定RanchoLosAmigos認知功能分級神經(jīng)行為認知狀態(tài)測試洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套測驗記憶能力評估解決問題能力評估感知功能評定12當前第12頁\共有94頁\編于星期五\13點1.RanchoLosAmigos認知功能分級反應顱腦損傷患者恢復過程中的認知與行為變化。不能表明患者特定的認知障礙。常常作為制訂治療計劃的依據(jù)。包括從無反應到有目的反應共8個等級。13當前第13頁\共有94頁\編于星期五\13點2.神經(jīng)行為認知狀態(tài)測試（NCSE）能比較敏感地反映患者認知障礙的內(nèi)容及認知障礙的程度，操作比較方便。作初步的篩選和評估，具有良好的效度和信度。是一個全面性的標準認知評估量表。14當前第14頁\共有94頁\編于星期五\13點2.神經(jīng)行為認知狀態(tài)測試（NCSE）評測內(nèi)容及方法評估認知功能的3個一般因素評估5個主要的認知功能區(qū)域意識水平注意力定向能力語言能力記憶力結構能力計算能力推理能力定向能力語言能力15當前第15頁\共有94頁\編于星期五\13點特點判斷是否存在認知障礙明確認知功能受損的區(qū)域以及尚存的功能16當前第16頁\共有94頁\編于星期五\13點3.洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套測驗（LOTCA）是目前認知評估領域應用較為廣泛的方法之一。包括4個方面20項對定向力、知覺、視運動組織和思維運作檢查。其優(yōu)點是項目簡化、全面、易操作。該方法能與治療密切結合。17當前第17頁\共有94頁\編于星期五\13點4.記憶能力評估目的是在醫(yī)院的室內(nèi)環(huán)境下評定日常生活的記憶功能。適用于成年人，年齡在16~69歲。經(jīng)過測試后的記憶功能水平可分為正常、輕度障礙、中度障礙及嚴重障礙：22 ~24分為正常，17~21分為輕度障礙，10~16分為中度障礙，0~9分為重度障礙。（1）Rivermead行為記憶能力測驗（RBMT）18當前第18頁\共有94頁\編于星期五\13點是常用的成套記憶力評定表，也是神經(jīng)心理測驗之一。共有10項分測驗，分別測量長時記憶、短時記憶和瞬時記憶。特點：對各個方面的記憶功能都予以評定，其結果有助于鑒別器質性和功能性的記憶障礙。（2）韋氏記憶量表（WMS）19當前第19頁\共有94頁\編于星期五\13點5.解決問題能力評估1執(zhí)行功能障礙的行為評估（BADS）2認知能力面試3Raven的演變圖形（RPM）20當前第20頁\共有94頁\編于星期五\13點6.感知功能評定感知功能評定知覺功能評定感覺功能評定觸覺痛覺聽覺視覺失認癥失用癥

21當前第21頁\共有94頁\編于星期五\13點（三）言語功能障礙評定顱腦損傷患者言語障礙的特點是：言語錯亂、構音障礙、失語。構音障礙的評定失語的評定北京醫(yī)科大學漢語失語癥成套測驗中國康復研究中心版的失語癥檢查法Enderby構音障礙評定22當前第22頁\共有94頁\編于星期五\13點系統(tǒng)主界面病歷管理評定管理23當前第23頁\共有94頁\編于星期五\13點“自發(fā)言語信息量檢查”雙屏界面治療師工作屏評定展示屏同步顯示全程評定中治療師工作屏和評定屏分開且同步工作，互不干擾，清晰明了。24當前第24頁\共有94頁\編于星期五\13點“單詞聽理解檢查”雙屏界面治療師工作屏評定展示屏同步顯示25當前第25頁\共有94頁\編于星期五\13點再現(xiàn)以往評定的所有數(shù)據(jù)可查看以往評定的各項數(shù)據(jù)，包括患者的各項語音反饋、書寫圖畫等每個評定當時的具體內(nèi)容。查看以往評定畫面26當前第26頁\共有94頁\編于星期五\13點數(shù)據(jù)分析可進行多種分析27當前第27頁\共有94頁\編于星期五\13點AQ、CQ計算AQ計算CQ計算28當前第28頁\共有94頁\編于星期五\13點29當前第29頁\共有94頁\編于星期五\13點30當前第30頁\共有94頁\編于星期五\13點31當前第31頁\共有94頁\編于星期五\13點（四）運動功能障礙的評定1Brunnstrom等級評定法2Fugl-Meyer評定法3Rivermead運動指數(shù)評定32當前第32頁\共有94頁\編于星期五\13點1.Brunnstrom等級評定法

分級階段Ⅰ弛緩狀態(tài)階段Ⅱ出現(xiàn)肌張力階段Ⅲ進入肌痙攣階段Ⅳ、Ⅴ

分離運動階段Ⅵ協(xié)調運動大致正常特點是內(nèi)容精簡，省時，易重復，而且容易被患者接受。缺點：敏感度較差，常出現(xiàn)患者的功能恢復雖有進步，而功能級別卻無變化的現(xiàn)象。33當前第33頁\共有94頁\編于星期五\13點2.Fugl-Meyer評定法是目前公認的、使用最為廣泛的評價方法。包括：運動、平衡、感覺、關節(jié)活動度及疼痛的評定。優(yōu)點：內(nèi)容詳細，并進行了量化，提高了評價信度和敏感度，有利于學術交流和科研。該積分與姿勢、步態(tài)、ADL有明顯的相關性。缺點：較費時，需要患者積極配合和集中注意力，運動能力的評價只注重肢體而忽略了軀干運動。34當前第34頁\共有94頁\編于星期五\13點3.Rivermead運動指數(shù)評定

是比較新型的評價方法?？刹捎脤嶋H操作來評估，也可通過詢問獲得評價結果。優(yōu)點：省時，全部評價只需幾分鐘，可作為一種快速評價運動障礙的量化方法對運動功能的評價內(nèi)容從易到難，很容易判斷患者的運動障礙處于何種狀態(tài)，對運動功能的評價也較全面。缺點：敏感度及對手功能評價不及簡化Fugl-Meyer評定法。35當前第35頁\共有94頁\編于星期五\13點（五）行為障礙的評定損傷部位特點發(fā)作性失控顳葉內(nèi)部突發(fā)無誘因、無預謀、無計劃的發(fā)作直接作用于最靠近的人或物額葉攻擊行為額葉對細小的誘因或挫折發(fā)生過度的反應其行為直接針對誘因負性行為障礙額葉和腦干精神運動遲滯、感情淡漠、失去主動性36當前第36頁\共有94頁\編于星期五\13點（六）情緒障礙評定

抑郁漢密爾頓抑郁量表（HAMD）抑郁自評量表（SDS）焦慮漢密爾頓焦慮量表（HAMA）焦慮自評量表（SAS）焦慮焦慮自評量表（SAS）37當前第37頁\共有94頁\編于星期五\13點（七）前庭功能障礙評定表現(xiàn)：眩暈、平衡能力下降、復視、惡心，或有頭痛、易怒，對聲音、光過度敏感，注意力下降等表現(xiàn)。評定方法：眼顫電圖（ENG）。38當前第38頁\共有94頁\編于星期五\13點（八）日常生活活動能力的評定最常用Barthel指數(shù)和功能獨立性評定（FIM）內(nèi)容包括進食、上廁所、床椅轉移、行走以及上下樓梯等10項內(nèi)容。簡單實用，重復性好。缺點：缺乏認知方面的內(nèi)容；對功能變化評價不靈敏。1.Barthel指數(shù)39當前第39頁\共有94頁\編于星期五\13點內(nèi)容包括自理活動、括約肌控制、轉移、行走、交流及認知等6個方面。評定軀體、言語、認知及社會功能。更客觀、全面、精確、敏感。使用者需接受培訓及授權。2.功能獨立性評定40當前第40頁\共有94頁\編于星期五\13點（九）電生理評定電生理研究已成為顱腦損傷研究的重要領域體感誘發(fā)電位（SEP）事件相關電位（ERP）41當前第41頁\共有94頁\編于星期五\13點（十）顱腦損傷結局的評定格拉斯哥結局量表（GOS）分為5級：Ⅰ死亡Ⅱ持續(xù)性植物狀態(tài)Ⅲ嚴重殘疾Ⅳ中度殘疾Ⅴ恢復良好42當前第42頁\共有94頁\編于星期五\13點三、康復治療促進功能恢復預防各種并發(fā)癥改善日常生活活動能力盡快的重返社會及工作崗位早期介入全面康復循序漸進因人而異持之以恒主要目的：康復治療原則：43當前第43頁\共有94頁\編于星期五\13點文體治療師（RT）康復醫(yī)師患者康復護士康復工程物理治療師（PT）作業(yè)治療師（OT）言語矯治師（ST）心理治療師社會工作者（SW）假肢與矯形器師（PO）采用多專業(yè)聯(lián)合工作的形式

共同組成康復治療組的形式44當前第44頁\共有94頁\編于星期五\13點（一）急性期的康復治療

康復介入的時間：在患者生命體征平穩(wěn)后24~48小時之內(nèi)康復目標：維持生命體征平穩(wěn)；促進意識恢復；預防各種并發(fā)癥；改善呼吸、吞咽、進食等功能；保持四肢及肩胛骨的被動活動，預防關節(jié)僵硬及肌張力異常；通過訓練提高患者的運動控制能力等。45當前第45頁\共有94頁\編于星期五\13點（一）急性期的康復治療促醒治療感覺穴位聽覺視覺3.運動療法良肢位擺放（圖1-3）關節(jié)被動活動床上體位變換盡早活動2.高壓氧治療46當前第46頁\共有94頁\編于星期五\13點健側臥位47當前第47頁\共有94頁\編于星期五\13點患側臥位48當前第48頁\共有94頁\編于星期五\13點仰臥位49當前第49頁\共有94頁\編于星期五\13點顱腦損傷的高壓氧治療概念：高壓氧治療（hyperbaricoxygentherapy）是一種通過將人體置于高壓氧艙內(nèi)，在高氣壓狀態(tài)下吸氧以達到治療疾病為目的一種物理醫(yī)學治療方法。高壓氧對改善預后、降低死亡率有積極意義。50當前第50頁\共有94頁\編于星期五\13點顱腦損傷的高壓氧治療作用機制：提高血氧分壓，增加血氧含量，增加血氧彌散距離；促進側支循環(huán)的建立；增加血腦屏障的通透性、提高腦脊液的氧分壓。51當前第51頁\共有94頁\編于星期五\13點顱腦損傷的高壓氧治療方法：

艙內(nèi)一般為2～3個大氣壓壓力，面罩間歇吸氧，即呼吸純氧20min，換吸空氣10min，反復4次，吸氧時間總共80min，1次/d，10次為1個療程。52當前第52頁\共有94頁\編于星期五\13點（一）急性期的康復治療4.排痰訓練5.物理治療6.中醫(yī)康復療法針灸、推拿治療53當前第53頁\共有94頁\編于星期五\13點（二）恢復期的康復治療

恢復期時間一般為傷后2年內(nèi)。發(fā)病后6個月內(nèi)是康復治療和功能恢復的最佳時期?；謴推诳祻湍繕耍鹤畲蟪潭然謴瓦\動功能、知覺功能、認知功能、言語交流功能；學會應對殘疾；盡可能在工作、個人生活等方面達到自理。54當前第54頁\共有94頁\編于星期五\13點（二）恢復期的康復治療運動療法坐起訓練（圖9）坐位訓練（圖10）

站起訓練（圖11）站位訓練（圖12）

步行訓練

翻身訓練（圖4、5）床上運動（圖6-8）55當前第55頁\共有94頁\編于星期五\13點床上運動（圖6-8）56當前第56頁\共有94頁\編于星期五\13點坐起訓練（圖9）57當前第57頁\共有94頁\編于星期五\13點坐位訓練（圖10）58當前第58頁\共有94頁\編于星期五\13點站起訓練（圖11）59當前第59頁\共有94頁\編于星期五\13點站位訓練（圖12）60當前第60頁\共有94頁\編于星期五\13點步行訓練

61當前第61頁\共有94頁\編于星期五\13點（二）恢復期的康復治療2.認知功能訓練知覺障礙訓練注意力的訓練記憶力的訓練思維及解決問題能力的訓練計算機輔助訓練失用癥失認癥以技術為基礎的訓練信息處理訓練常用的記憶策略輔助記憶法記憶訓練課數(shù)字作業(yè)指出報紙中的消息問題狀況的處理分類從一般到特殊的推理62當前第62頁\共有94頁\編于星期五\13點計算機輔助認知訓練63當前第63頁\共有94頁\編于星期五\13點系統(tǒng)功能1.支持單、雙屏雙模式同步呈現(xiàn)

雙屏保證了主試者和被試者雙方操作的獨立性，極大地增強了評定的客觀性。64當前第64頁\共有94頁\編于星期五\13點系統(tǒng)功能

2.多語音平臺、多媒體支持

內(nèi)置多語音平臺，支持全程語音，可捕獲屏幕、播放動態(tài)影像。全程記錄被試者的多種反饋。錄制播放被試語音捕捉被試圖片排列、圖像選擇、書寫播放動態(tài)影像錄制播放主試語音65當前第65頁\共有94頁\編于星期五\13點系統(tǒng)功能3.反饋方式豐富多項選一同步互動：被試者的選擇，同步在控制屏上呈現(xiàn)。主試在控制屏的選擇，也可同步到展示屏。66當前第66頁\共有94頁\編于星期五\13點

系統(tǒng)功能

3.反饋方式豐富支持多項選擇同步互動67當前第67頁\共有94頁\編于星期五\13點系統(tǒng)功能3.反饋方式豐富支持繪畫書寫68當前第68頁\共有94頁\編于星期五\13點系統(tǒng)功能3.反饋方式豐富支持圖像選擇被試者在可直接在圖像上進行選擇69當前第69頁\共有94頁\編于星期五\13點系統(tǒng)功能3.反饋方式豐富支持圖像排列被試者可進行圖片排序70當前第70頁\共有94頁\編于星期五\13點系統(tǒng)功能更多功能……監(jiān)視窗口量表介紹評定要求記分標準分步提示得分情況當前第71頁\共有94頁\編于星期五\13點認知康復虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)在虛擬街道中進行地點定向能力的訓練72當前第72頁\共有94頁\編于星期五\13點（二）恢復期的康復治療3.作業(yè)治療治療性作業(yè)訓練日常生活活動訓練體操棒訓練滾筒運動操球訓練板釘訓練輪椅訓練床與輪椅間的轉移洗漱、修飾進食更衣如廁入浴

73當前第73頁\共有94頁\編于星期五\13點治療性作業(yè)訓練74當前第74頁\共有94頁\編于星期五\13點（二）恢復期的康復治療4.言語治療5.吞咽障礙訓練6.康復工程75當前第75頁\共有94頁\編于星期五\13點上肢矯形器76當前第76頁\共有94頁\編于星期五\13點上肢輔助器77當前第77頁\共有94頁\編于星期五\13點下肢矯形器78當前第78頁\共有94頁\編于星期五\13點下肢輔助器79當前第79頁\共有94頁\編于星期五\13點（二）恢復期的康復治療7.物理療法溫熱療法功能性電刺激冷療超聲波治療低頻脈沖電療法高頻電療光療磁療8.中醫(yī)康復療法針灸治療中藥治療80當前第80頁\共有94頁\編于星期五\13點（三）后遺癥期的康復治療后遺癥期康復目標：進一步改善和提高患者的運動、言語、認知功能，學會使用新的方法來代償不能恢復的功能；增強患者在各種環(huán)境中的獨立和適應能力，爭取最大限度的生活自理，回歸社會。內(nèi)容：康復宣教維持和強化康復訓練功能代償強化職業(yè)訓練心理療法81當前第81頁\共有94頁\編于星期五\13點四、顱腦損傷并發(fā)癥的康復（一）繼發(fā)性癲癇（二）精神障礙（三）中樞性高熱任何并發(fā)癥的發(fā)生都會影響康復效果，延緩康復進程，甚至危及患者的生命。82當前第82頁\共有94頁\編于星期五\13點（一）繼發(fā)性癲癇1.臨床表現(xiàn)大發(fā)作小發(fā)作精神運動性發(fā)作局限性發(fā)作83當前第83頁\共有94頁\編于星期五\13點（一）繼發(fā)性癲癇2.發(fā)病機制血循環(huán)改變神經(jīng)細胞

化學改變電生理改變癲癇放電瘢痕膠質增生機械性影響腦實質血腦屏障神經(jīng)元膠質破壞軸突側支抑制系統(tǒng)生化改變癲癇

84當前第84頁\共有94頁\編于星期五\13點（1）顱腦損傷發(fā)生后，應及早進行處理。（2）顱腦損傷手術治療過程中，盡量避免手術瘢痕形成，避免腦水腫形成。（3）出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇后，選用適當?shù)目拱d癇藥物。（4）繼發(fā)性癲癇的患者應該做好生活中的預防工作，避免癲癇發(fā)作的誘因。3.康復預防85當前第85頁\共有94頁\編于星期五\13點（1）物理治療(直流電療法、離子導入法)（2）心理治療：改善患者的抑郁、焦慮等心理障礙。（3）生物反饋療法：腦電生物反饋治療。（4）行為治療（5）針灸治療：以豁痰開竅、熄風止癇為治療（6）中藥治療：根據(jù)癲癇的標本虛實辯證施治。（7）手術治療：保守治療無效或控制不佳考慮手術。4.康復治療86當前第86頁\共有94頁\編于星期五\13點常見兩類患者一種以持續(xù)性心理功能缺損為主另一種以情緒障礙與無力狀態(tài)